Стеноз привратника

Под стенозом привратника следует понимать патологическое изменение в пилорическом отделе желудка, которое вызывает сужение его просвета и нарушает нормальное опорожнение же­лудка от его содержимого.

Рубцовый стеноз (пилоростеноз).

Наибольшее клиническое значение имеет рубцовый стеноз привратника или сужение на­чальной части двенадцатиперстной кишки, при котором наруша­ется эвакуация содержимого из желудка. Стойкое сужение при­вратника развивается обычно после многолетней язвенной болезни. В течении язвенного стеноза различают три стадии: компенсированную (или относительную), субкомпенсированную и декомпенсированную.

В компенсированной стадии пилоростеноз не проявляется сколько-нибудь выраженными клиническими признаками. Общее состояние таких больных обычно страдает мало. Они отмечают чувство тяжести и полноты в подложечной области, преимущест­венно после обильного приема пищи. У некоторых больных бы­вают отрыжки кислым, а иногда и рвота. При исследовании же­лудочного содержимого обнаруживается гиперсекреция. В этой стадии диагностика пилоростеноза сложна. При рентгенологиче­ском исследовании желудок представляется гипертоничным, эва­куация контрастной массы протекает своевременно.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в же­лудке усиливается. Приступообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, становятся более резкими. Появля­ются неприятные отрыжки с запахом “тухлых яиц” вследствие длительной задержки пищи в желудке. Временами бывает обиль­ная рвота, приносящая облегчение, поэтому больные стараются вызвать ее сами. При объективном исследовании у большинства больных обнаруживается натощак “шум плеска” в желудке и ви­димая перистальтика. Для этой стадии характерны общая сла­бость, быстрая утомляемость, исхудание, пониженная усвояе­мость пищи, рвоты, нарушение водно-солевого обмена. Рентгено­логически отмечается выраженное замедление эвакуации контрастной массы, спустя 6—12 часов остатки ее еще находятся в желудке, однако через 24 часа их уже обычно не обнаружи­вается.

При декомпенсированном пилоростенозе гипертрофирован­ные мышцы желудка уже не в силах полностью опорожнить его, особенно при обильном приеме пищи. Она застаивается на более продолжительный срок и подвергается брожению. Желудок рас­тягивается, наступают явления так называемой гастроэктазии. Постепенно нарастают и клинические симптомы: чувство тяже­сти и полноты в подложечной области становится более продолжительным, а затем почти постоянным, падает аппетит, появляются отрыжки кислым, в некоторых случаях имеющие зловонный запах. Иногда развивается мучительная жажда в свя­зи с резко уменьшенным поступлением жидкости в кишечник. Лишь небольшое количество желудочного содержимого проходит в двенадцатиперстную кишку. Переполненный желудок начинает опорожняться путем рвот, при этом в рвотных массах со­держатся остатки пищи, съеденной накануне или за несколь­ко дней, а в далеко зашедших случаях — даже за неделю и дольше.

У одних больных в результате недостаточного поступления в кишечник пищевых масс и воды развиваются запоры, у других вследствие поступления из желудка в кишечник патологических продуктов брожения — поносы.

У больных нарушается водно-солевой обмен, снижается диу­рез, содержание хлоридов в крови и моче, приводящее к сгуще­нию крови, что не соответствует истинному состоянию алиментар-ного истощения, исхудания и анемизации. Нарушение почечного кровотока вызывает альбуминурию и азотемию. Наступают изме­нения нервно-мышечной возбудимости с симптомами акушерской руки, тризма и общих судорог (желудочная тетания).

При объективном обследовании отмечается похудание боль­ного, сухость кожи, она легко собирается в складки. Иногда че­рез брюшную стенку можно пропальпировать растянутый, опу­щенный желудок. Это состояние Боас описал как “напряжение желудка”. Можно отметить временами видимую глазом и ощу­щаемую приложенной рукой судорожную перистальтику же­лудка.

Диагноз декомпенсированного пилоростеноза устанавливают рентгенологическим исследованием. Вследствие потери тонуса мускулатуры желудка перистальтическая функция резко сни­жается и, наконец, теряется. Контрастная масса, проходя сквозь обильное желудочное содержимое, падает на дно, скапливается в нижней части желудка в виде широкой чаши или полулуния с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым видна так называемая интермедиарная зона — более или менее широ­кий серый слой жидкого содержимого желудка. При выраженном декомпенсированном пилоростенозе контрастную массу находят в желудке через 24 часа, а в некоторых случаях и через несколь­ко дней, неделю и даже через больший срок.

Нижний полюс желудка располагается низко, достигая ино­гда лобкового сочленения.

Пилоростенозы язвенного происхождения необходимо диф­ференцировать от пилоростенозов, обусловленных раковым пора­жением выходной части желудка, а также от спастических пило­ростенозов. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать всю клиническую картину в целом, обращая особое внимание на динамику развития заболевания, и применять перед рентгеноскопией дифференциально-диагностический прием, о ко­тором будет сказано ниже.

Лечение декомпенсированного и субкомпенсированного пи­лоростенозов оперативное — резекция желудка. Предоперацион­ная подготовка та же, что и у больных с каллезно-пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, с добавлением промывания желудка 2 раза в сутки (утром и вечером) кипяче­ной водой, подкисленной соляной кислотой. Ведение больных в послеоперационном периоде то же, что и при каллезно-пенетрирующих язвах.

Пилоростенозы раковой этиологии.

При данном заболевании явления кахексии и особенно анемии наступают быстрее и более резко выражены, чем при язвенных пилоростенозах. Нередко при пальпации удается прощупать бугристую опухоль. Большую по­мощь в такой этиологической диагностике может оказать рентге­нологическое исследование, при котором характерно отсутствие значительного расширения желудка, выраженной перистальтики, а также моторной и эвакуаторной недостаточности. При раковом стенозе привратника в желудочном содержимом значительно ча­ще отсутствует свободная соляная кислота, но имеется молочная.

В некоторых случаях поставить диагноз данного заболевания очень трудно, однако на практике это не имеет существенного значения, так как наличие органического пилоростеноза является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.

Пилороспазм. Сущность этого процесса обусловлена дли­тельным спазмом привратника. И. М. Флекель считает, что у по­давляющего большинства больных в основе длительного спасти­ческого пилоростеноза лежат такие анатомические изменения в пилородуоденальной области, как эрозии, трещины, инфильтра­ции слизистой. В исключительно редких случаях встречаются стойкие пилороспазмы рефлекторного характера.

Для отличия пилороспазма от пилоростеноза применяют дифференциально-диагностический прием- За 3—5 дней до рент­генологического исследования больному делают двустороннюю паранефральную блокаду 0,25 % раствором новокаина, подкожно 0,1 % атропин по 1 мл 2 раза в сутки, промывание желудка. При таком диагностическом приеме явления пилороспазма сни­маются.

ПРЕВРАЩЕНИЕ ЯЗВЫ В РАК

По данным большинства авторов, частота превращения язвы в рак составляет около 5—7—15 % всех язв. Наиболее часто зло­качественный характер приобретают многолетние каллезные язвы у лиц пожилого возраста. Развитие рака зависит и от лока­лизации хронической язвы. Для диагностики важно знать, что в рак переходят только язвы желудка, притом чаще антрально­го, пилорического, субкардиального отделов и малой кривизны. Определить переход язвы желудка в рак очень трудно. Даже во время операции хирург не всегда уверен, имеется ли у больного каллезная язва или рак. Нередко этот вопрос решается только после гистологического исследования резецированной части же­лудка.

Критерием оценки перехода язвы в рак должна быть сово­купность клинических данных о злокачественном новообразова­нии. Необходимо обратить внимание на изменение характера бо­лей, которые становятся постоянными и теряют типичные для язвы черты. Длительность заболевания и возраст больного, при­ближающийся к среднему и пожилому, нарушение (падение) аппетита, снижение кислотности желудка до состояния ахилий, быстро нарастающие явления длительной недостаточности же­лудка при локализации процесса в пилорическом отделе, наличие крови в желудочном содержимом и кале, гипохромная анемия, ускорение реакции оседания эритроцитов, нейтрофильнь1Й лейко­цитоз — симптомы, которые при учете всех клинический данных указывают на переход язвы в рак.

Рентгенологическое исследование желудка не всегда позво­ляет точно установить переход язвы в рак. При рентгенологическом исследовании определяются боль­шие размеры язвы и ее увеличение, несмотря на проведенное лечение, неровность контуров ниши, пальпирующийся и увеличи­вающийся плотный воспалительный вал вокруг ниши, потеря радиарной очерченности, ригидность стенки. При этоя важное значение имеет не глубина выхода язвы, а ее ширина, так как плоские и широкие ниши более подозрительны, чем глубокие и узкие.

При подозрении на переход язвы желудка в рак рекомен­дуют проводить микроскопию желудочного содержимого, где нередко обнаруживают раковые клетки, слущивающиеся с опухоли.

Установить диагноз превращения язвы в рак помогает фиброгастроскопия, во время которой можно взять участок опухоли для гистологического исследования.

Превращение язвы в рак требует, немедленного хирургиче­ского лечения. Оно заключается в широкой резекции желудка. При низком расположении язвы проводят субтотальную резекцию желудка, при высоком — экстирпацию желудка.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Предложены различные классификации клинических форм прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Г. М. Зорохович, И. С. Шварц, Мондор и др.). Наиболее приемлемой сле­дует считать классификацию В. В. Орнатского, который разли­чает перфорацию в свободную брюшную полость, атипичные и прикрытые перфорации.

В клиническом течении прободной язвы желудка и двена­дцатиперстной кишки в свободную брюшную полость И. И. Неймарк (1972) условно выделяет три периода — шока, мнимого благополучия, перитонита.

Ни при одном из всех острых заболеваний органов брюшной полости не бывает такой сильной, внезапно появляющейся боли, как при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль в животе нестерпимая, “кинжальная”, она вызывает тяже­лый абдоминальный шок. Лицо больного часто выражает испуг, покрыто холодным потом, отмечается бледность кожных покро­вов и видимых слизистых.

Положение больного всегда вынужденное, чаще всего с при­веденными бедрами к ладьевидно втянутому напряженному “доскообразному” животу.

Живот не участвует или мало участвует в акте дыхания. Тип дыхания становится грудным, поверхностным, учащенным. Вме­сте с болью появляется и раздражение брюшины. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положительный. Боль быстро рас­пространяется по всему животу, хотя многие больные указывают, что боль началась внезапно в верхнем отделе живота. Она мо­жет иррадиировать в ключицу, лопатку, надплечье (положитель­ный френикус-симптом). Однако френикус-симптом может быть положительным и при других острых заболеваниях органов брюшной полости (при остром холецистите, закрытых травмах селезенки, печени и др.), что необходимо учитывать при диффе­ренциальной диагностике прободной язвы желудка и двенадца­типерстной кишки. В некоторых случаях одновременно может наступить прободение двух язв, находящихся на передней и зад­ней стенках желудка (рис.23).

У подавляющего большинства больных отмечаются явления пневмоперитонеума, определяемые перкуторно (исчезновение пе­ченочной тупости — положительный симптом Спижарного) или рентгенологически. Однако отсутствие в брюшной полости сво­бодного газа еще не свидетельствует об отсутствии язвенной перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки. Притупление звука в отлогих местах живота отмечается при наличии в брюш­ной полости жидкости, излившейся из желудка или двенадцати­перстной кишки через перфоративное отверстие.

В периоде абдоминального шока, который длится 6—12 ча­сов (его длительность зависит от диаметра прободного отвер­стия, степени наполнения желудка в момент перфорации), пульс не учащен, иногда даже замедлен, температура тела не повы­шена.

В периоде мнимого благополучия, продолжающемся в сред­нем 8—12 часов, вследствие пареза нервных окончаний брюшины исчезают кардинальные симптомы перфорации, постепенна уменьшается боль, появляется вздутие живота со всеми призна­ками быстро прогрессирующего распространенного перитонита, учащается пульс, повышается температура. Об этом необходимо помнить, чтобы не впасть в заблуждение и не пропустить явле­ний прогрессирующего распространенного перитонита.

Если не принять соответствующих мер, то наступает третий период со всеми классическими симптомами перитонита.

При постановке диагноза прободной язвы желудка и двена­дцатиперстной кишки важное значение имеет язвенный анамнез, однако у некоторых больных он может отсутствовать и перфора­ция наступает в состоянии кажущегося полного здоровья (“не­мые” язвы).

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки необ­ходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холе­цистита, острого панкреатита, кишечной непроходимости и дру­гих заболеваний внебрюшинной локализации, симулирующих “острый живот” (плевропневмония, инфаркт миокарда, печеноч­ная и почечная колика и т. д.).

Сочетание прободения с кровотечением из язвы — крайне серьезное осложнение. Оно часто приводит к летальному исходу. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из этих осложнений чаще всего не определяется, так как у ослаблен­ного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Если же на фоне бурно выраженной клинической картины прободения возникает кровотечение, то оно также может быть просмотрено. Особенно трудна диагностика кровотечения при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке.

В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденаль-ного кровотечения в эпигастральнсй области появляется харак­терная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль, отмеча­ется напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообраз-ный живот”), отсутствует перистальтика, определяется болезнен­ность при пальпации живота. Эти симптомы не наблюдаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации. Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно, возникающие до кровотечения боли исчезают.

Диагноз сочетания перфорации с кровотечением из язвы уточняют при помощи фиброгастродуоденоскопии.

При одновременном сочетании прободения и кровотечения из язвы существует ряд симптомов, хотя и косвенных, которые при правильной оценке могут быть опорными во время диагно­стики.

Табл. 2. Симптомы -сочетания перфорации и кровотечения из язв (по И. И. Неймарку)

Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения	Симптомы перфорации язвы, когда в кли­нической картине преобладают признаки кро­вотечения
Наличие в анамнезе кровотечения из язвы Малый, слабый пульс Кровавая рвота Падение артериального давления Бледность кожи и слизистых Большее или меньшее количество крови в брюшной полости при опера­циях по поводу прободной язвы Ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутст­вии перитонеальных явлений	Боли в животе Прекращение рвоты (чаще всего с момента возникновения болей;

Диагностические ошибки могут быть допущены при так на­зываемой атипичной форме прободных гастродуоденальных язв — прикрытой перфорации.

Клиническая картина прикрытой прободной язвы в начале заболевания ничем не отличается от таковой при открытой пер­форации — внезапная острейшая боль в эпигастральной области, “доскообразность” передней брюшной стенки, наличие в анамне­зе язвенной болезни и т. д. Через 20—30 минут или несколько часов от начала приступа все острые симптомы угасают, пробод­ное отверстие начинает прикрываться и процесс ограничивается, общее состояние больного заметно улучшается. Из всех симпто­мов более стойко удерживается только ограниченное местное напряжение мышц передней брюшной стенки на небольшом участке, соответствующем расположению прободной язвы.

Таким образом, в течении прикрытой прободной язвы необ­ходимо различать период типичной клинической картины пробо­дения и период угасания симптомов, характеризующийся исчез­новением симптомов острого прободения язвы желудка или две­надцатиперстной кишки.

Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язв на передней стенке двенадцатиперстной кишки, затем — на передней стенке желудка.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки может прикрываться печенью, большим сальником (одним или совместно с печенью), тонкой кишкой, желчным пузырем.

Атипичная, или слабо выраженная, перфорация встречается редко. К ней относят прободные язвы, расположенные внебрюшинно — на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка пли на задней его стенке. При этом желу­дочное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или в сальниковую сумку, вследст­вие чего момент перфорации выражен не столь резко.

Больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при установлении диагноза необходимо срочно опери­ровать.

В настоящее время при прободной язве желудка и двенадца­типерстной кишки применяют две операции — резекцию желудка и ушивание прободного отверстия. В некоторых случаях прово­дят тотальную гастрэктомию.

Показания к резекции желудка:

1) сроки от перфорации к моменту поступления в стационар не должны превышать 6— 8 часов;

2) наличие до перфорации язвенного анамнеза;

3) удо­влетворительное общее состояние и отсутствие тяжелых сопут­ствующих заболевании;

4) возраст больного от 25 до 59 лет;

5) отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата п большого количества желудочно-дуоденального содержимого.

Противопоказания к резекции желудка:

1) явления далеко зашедшего распространенного перитонита вследствие позднего поступления;

2) преклонный возраст с сопутствующими явлени­ями сердечно-сосудистой недостаточности, пневмосклероза и эм­физемы легких.

Показания к ушивзнию язвы:

1. острая безанамнезная язва с мягкими краями и без воспалительного инфильтрата;

2) тяже­лое общее состояние вследствие распространенного острого пери­тонита;

3) юношеский возраст при перфорации простой язвы;

4) пожилой возраст, если нет других осложнении язвенной болез­ни (стеноз, кровотечение, опасность ракового превращения язвы).

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки проводят и в тех случаях, когда хирург не владеет мето­дикой резекции желудка и нет условий для ее проведения (опыт­ные ассистенты, запас крови и пр.).

Больным с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо проводить кратковременную интенсивную предоперационную подготовку, направленную на борьбу с шоком, интоксикацией. При этом следует восстанавливать кислотно-ще­лочное равновесие, водно-электролитный и белковый состав кро­ви, улучшать деятельность сердечно-сосудистой системы, для че­го необходимо переливание крови, кровезаменителей, растворов электролитов, полиглюкина, полиглюкин-новокаиновой смеси, введение сердечных средств.

Для обезболивания предпочитают эндотрахеальный наркоз. При ушивании прободной язвы можно применять и местное обез­боливание 0,25 % раствором новокаина по Вишневскому, а так­же местное обезболивание в сочетании с нейролептанальгезией.

После операций по поводу прободной язвы желудка и двена­дцатиперстной кишки необходимо активное ведение больных:

дыхательная и лечебная гимнастика, раннее вставание и раннее полноценное питание. Эти мероприятия тонизируют нервную систему, предупреждают развитие застойных явлении в легких, улучшают кровообращение, ускоряют процессы регенерации.

В целях профилактики поддиафрагмальных или подпеченочных абсцессов, если в брюшной полости скапливаются остатки гнойного экссудата, больной должен находиться в положении Фавлера—Федорова: головной конец кровати расположен выше ножного, с углом наклона около 15°.

В послеоперационном периоде следует проводить такие ле­чебные мероприятия, как антибактериальная дезинтоксихационная и противопаретическая терапия, а также коррекция нару­шенных обменных процессов и жизненно важных функций орга­низма.

Внутримышечно и в брюшную полость (через дренажные трубки) комбинированно вводят антибиотики (предварительно определяют чувствительность к ней микрофлоры), внутривенно капельно кровь, 5 % раствор глюкозы на изотоническом растворе поваренной соли, полиглюкин, полиглюкин-новокаиновую смесь в первые три-четыре дня (не менее 3—4 л в день).

Необходимы своевременная коррекция электролитного ба­ланса, периодическое внутривенное введение 10 % раствора хлорида натрия и хлорида кальция, компенсация белкового де­фицита введением ежедневно не менее 1 л белковых препаратов, включая кровь, введение кардиотропных и вазотонических пре­паратов (строфантин пли коргликон, эфедрин, мезатоп, норадреналин). Швы обычно снимают на 8—10-е сутки, у ослабленных боль­ных — на 10—12-е сутки.

Выписываются больные из стационара на 17—18-е сутки по­сле рентгенологического контроля.