Эмболии

Эмболия — внезапная закупорка материальным субстратом магистральной артерии, вызывающая острое нарушение кровооб­ращения в органе или области, васкуляризируемой этим сосудом. Причиной эмболий являются ревматизм, коронарокардиосклероз, склероз аорты или вышележащих отделов артерий с атерома­тозом.

Клиническая картина эмболии характеризуется внезапным началом, появлением резких мучительных болей в конечности, побледнением кожи и снижением температуры, исчезновением всех видов чувствительности, в некоторых случаях наличием па­резов и параличей терминальных суставов. Однако в каждом от­дельном случае одна группа симптомов превалирует над другой либо некоторые вовсе отсутствуют. Это различие симптоматики имеет место не только при поражении разных зон одной конечно­сти, но и при эмболии одного сосудистого бассейна. Ярким примером тому служит подвздошная зона, где отсутствие паре­зов, параличей терминальных суставов и резких трофических из­менений конечности указывает на сохранение проходимости бед­ренной артерии. При нисходящем тромбозе, спускающемся дистальнее, все эти признаки налицо, что играет важную роль при выборе оперативного вмешательства.

При описании различных зон поражения целесообразно объ­единить эмболии бедренной и подколенной артерий в одну груп­пу, так как клиническая картина этих заболеваний имеет ряд об­щих признаков. В то же время следует отметить, что все ишемические симптомы при локализации эмбола в подколенной артерии выражены значительно сильнее. При поражении бедренно-подколенной зоны, где отсутствует (пальпаторно) пульс на подколен­ной артерии, основным видом исследования при постановке то­пического диагноза является осциллография. При эмболии под­коленной артерии осциллограмма, записанная в средней трети бедра, имеет обычный вид или несколько увеличен ее осцилляторный индекс; при поражении бедренной артерии осциллограм­ма, записанная на том же уровне, имеет вид прямой линии. В сомнительных случаях при наличии спазма артерии и мерцатель­ной аритмии следует выполнить артериографию.

Топическая диагностика различных уровней поражения при эмболиях артерий верхних конечностей базируется на четком определении уровня пульсации (наличие, отсутствие, усиление); степень ишемии указывает на продолжительность распростране­ния восходящего или нисходящего тромбоза. Совокупность этих критериев играет важную роль для выбора оперативного досту­па, что приобретает особое значение при выполнении ретроград­ной эмболэктомии.

Особую трудность в распознавании и лечении приобретают эмболии с двойным и тройным блоком — многоэтажные. В таких случаях ишемия развивается значительно быстрее и глубже.

Клиническое течение эмболий, процессы поражения или спа­да ишемического синдрома могут варьировать и зависят от ряда причин. При изучении течения многоэтажных эмболий были за­мечены две фазы. Однофазность указывает на эмболический генез блоков и протекает в виде непрерывно прогрессирующего ишемического синдрома. При двухфазном течении наблюдается светлый промежуток, длящийся от нескольких часов до несколь­ких суток, когда частично или полностью купируются ишемические проявления. В таких случаях отмечается сочетанная форма поражения (эмболия сочетается с последующим тромбозом). К возникновению последней имеются все предпосылки: резкое замедление кровотока дистальнее первого блока, гиперкоагуляция в области с выраженной гипоксемией.

Для дифференциальной диагностики эмболий с псевдоэмбо­лиями вначале следует провести кратковременную антиспастиче­скую терапию, а в сомнительных случаях выполнить артерио­графию.

В целях дифференциации клинических проявлений эмболий выделены две степени ишемии:

1) умеренно выраженный ишемический синдром (стадия компенсации или субкомпенсации кро­вообращения), для него характерно онемение конечности и на­личие гипостезий;

2) тяжелый ишемический синдром (стадия декомпенсации), характерны онемение конечности, расстройство всех видов чувствительности, парез голеностопного и лучезапястного суставов, суставов стопы и кисти, наличие мышечных кон­трактур, которые особенно выражены в икроножной мышце, меньше в мышцах предплечья и в зоне возвышения большого пальца.

Активно-выжидательная тактика в лечении эмболий, при ко­торой следует учитывать общее состояние больных, степень ише­мии конечности и степень оперативного риска, во всех случаях в первые часы заболевания диктует необходимость проведения спазмолитической терапии. Последняя значительно улучшает об­щую гемодинамику, дает возможность критически оценить кол­латеральное кровообращение и истинную степень ишемии, является хорошей мерой борьбы с тромбозом и помогает в выборе метода лечения.

Противопоказанием к оперативному вмешательству служит высокая степень риска в совокупности с первой степенью ишемии, т. е. в тех случаях, когда больному не угрожает гангрена конечности.

Оперативное лечение (в 90—96 % случаев) показано:

1) при тяжелом ишемическом сидроме — угроза гангрены конечности:

2) при умеренно выраженной ишемии — развитие хронической артериальной недостаточности, еще более усугубляющей общее тяжелое состояние больных;

3) при тяжелом ишемическом син­дроме, граничащем с гангреной конечности,—эмболэктомия из любого сосудистого бассейна менее травматична, чем ампутация;

4) при гангрене терминальных отделов конечности — желание снизить уровень ампутации или даже ограничиться некрэктомией.

Оперативный доступ для обнажения сосудов в целях ретро­градного удаления эмбола в местах более поверхностного про­хождения магистральной артерии выбирается с минимальной травматичностью. При поражении подмышечной и плечевой артерий на уровне отхождения глубокой ее ветви эмболэктомия осуществляется через плечевую артерию, при поражении под­вздошной и бедренной артерий — через бедренную артерию и т. д.

Ретроградная, или идеальная, эмболэктомия с помощью ка­тетера Фогарти имеет следующие преимущества:

1) эмбол уда­ляется из более поверхностно расположенной артерии, при этом уменьшается травматичность операции и создаются наилучшие условия для наложения сосудистого шва;

2) разрез и последую­щая пластика артерии выполняются на участке, свободном от тромба, где нет явлений десквамации, т. е. уменьшается возмож­ность послеоперационных тромбозов. Это приобретает неоцени­мое значение при эмболиях с давностью свыше 12 ч, при которых в стенке артерии на участке локализации тромба уже имеются дегенеративные изменения. Следует стремиться проводить ретро­градные эмболэктомии по току крови.

Однако при эмболии бифуркации плечевой и подколенной артерий используются и другие методики: прямая эмболэктомия; прямая и ретроградная — с чрескожным низведением и удалени­ем тромба из лучевой артерии; прямая и ретроградная — с дистальным (через заднюю большеберцовую артерию) ретроград­ным удалением тромба против тока крови через отверстие под­коленной артерии, т. е. осуществляется принцип обязательного восстановления дистальной артериальной сети. Восстановление одной из ветвей плечевой и подколенной артерии (например, лучевой или задней большеберцовой) вполне обеспечивает нор­мальную жизнеспособность конечности,