Современные методы оценки тяжести эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде.

А.Л. Коротаев, ст.н.с. РГМУ

Н.Л. Калинин, доцент РМАПО

Необходимость рациональной тактики ведения хирургических больных в раннем послеоперационном периоде не вызывает сомнения. Наиболее существенными моментами при этом являются: профилактика инфекционно-воспалительных осложнений и предупреждение прогрессирования синдрома эндогенной интоксикации. Причем эти два процесса очень тесно взаимосвязаны: микробно-воспалительный процесс является наиболее существенным поставщиком эндо- и экзогенных токсинов, а прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации снижает собственные защитные резервы организма, нарушает метаболические процессы (белков в частности). В свою очередь, нарушенный синтез альбумина и перегрузка его молекулы токсическими продуктами, затрудняют доставку антибактериальных веществ в очаг воспаления (нарушение транспортной функции).

В развитии острого эндотоксикоза одновременно или последовательно могут участвовать несколько механизмов образования эндогенных токсических субстанций и накопления их во внутренней среде организма. Вопрос о том, что может являться такими токсическими субстанциями и обусловливать тяжесть состояния пациентов, сложен и противоречив, так как многие вещества в зависимости от их концентрации могут оказывать и благоприятное, и неблагоприятное функциональное воздействие, а большинство из них вообще не идентифицированы.

Тем не менее, многокомпонентность аутоагресии, лежащей в основе даже начальных стадий эндотоксикоза, возможность прямого и косвенного потенцирования патогенных реакций организма на агрессию делают невозможным прямой лабораторный мониторинг выраженности эндогенной интоксикации по алгоритму «фактор – выраженность аутоагрессии» или «фактор – стадия эндотоксикоза». Несмотря на это, поиски интегральных показателей, характеризующих аутоагрессию, не прекращаются.

Считается, что основным токсическим субстратом, ответственным за возникновение стадии аутоагрессии эндотоксикоза, могут стать продукты клеточной дезорганизации, неполного распада и неферментного превращения белков крови и тканей. Они представлены в основном среднемолекулярными пептидами (СМП) с молекулярной массой 500-5000 Да. Наиболее точно фракцию СМП можно выделить методами гель-хроматографии на носителях, методами жидкостной и газовой хроматографии, масс-спектрометрии или ультрафильтрации. Однако они требуют или дорогостоящего оборудования и расходных материалов, или трудоемки, в связи с чем не могут быть широко используемы. В настоящее время в клинической практике все большее применение находит экспресс-методы определения СМП (т. н. олигопептидов) либо молекул низкой и средней массы (МНСМ) по методике М.Я. Малаховой, или молекул средней массы (МСМ) по Н. И. Габриэлян.

Исследование среднемолекулярных показателей в различных вариантах исполнения, отражает, в основном, уровень токсемии, а не сам процесс ЭИ (хотя связь бесспорно есть). Тем не менее, развитие патологического процесса зависит не только от скорости образования и выхода в кровь эндотоксинов, но и от их элиминации, осуществляемой транспортными белками плазмы (в основном – альбумином). На наш взгляд,

Патогенез эндогенной интоксикации связывают с образованием среднемолекулярных веществ пептидной природы при различных патологических состояниях, которые избыточно накапливаются в биологических средах организма, нарушают процессы метаболизма, участвуют в гемолизе, угнетают клеточное дыхание, иммунитет, окислительное фосфорилирование. Концентрация среднемолекулярных пептидов в крови повышается при усиленном протеолизе, блокаде путей элиминации, повышенном всасывании пептидов в кишечнике, при механическом, химическом и биологическом разрушении тканей. Наибольшая биологическая активность олигопептидов наблюдается у больных с так называемым хирургическим эндотоксикозом, при ишемии органов, ожогах и длительно незаживающих ранах, при раковых заболеваниях.

Эндотоксинами часто являются вещества, участвующие в метаболических процессах – продукты естественного обмена в высоких концентрациях, активированные ферменты, медиаторы воспаления среднемолекулярные пептиды, продукты перекисного окисления липидов, неоднородные по составу продукты распада тканей, агрессивные компоненты комплемента, бактериальные экзо- и эндотоксины.