5. Исследование обезвреживающей функции печени:

Гиппуровая проба (проба Квика)

За 2 дня до пробы больной перестаёт принимать лекарства. Утром в день пробы съедает лёгкий завтрак (100 г хлеба с маслом и чай). Через 1 час после этого при опорожненном мочевом пузыре он принимает 3-4 г бензойнокислого натрия, растворённого в 50 мл воды (для взрослого).

Для детей до 20 кг – 2 г, от 20 до 40 кг – 2 г, свыше 40 кг – 4 г.

Стакан ополаскивают 100 мл воды, которые также дают выпить больному. 4 час подряд после нагрузки собирают всю мочу. Во время нагрузки больной не должен больше пить жидкости.

При нормальных условиях клетки печени обезвреживают введённую бензойную кислоту, соединяясь с глицином. Образовавшаяся гиппуровая кислота выводится с мочой (в норме выводится 65-85% принятого бензоата натрия).

При поражениях паренхимы печени выделение гиппуровой кислоты с мочой падает ниже 65%. При тяжёлых поражениях печени – до 30%. При застойных желтухах проба отрицательная. Положительная гиппуровая проба при этой форме желтухи – признак нарушения функции печёночной паренхимы.

Эта проба даёт точные результаты только при отсутствии заболевания почек и ЖКТ, т.к. при поражении паренхимы почек замедляется выведение гиппуровой кислоты с мочой, а при заболеваниях ЖКТ, если нарушено всасывание, результат пробы будет неточен.

В норме в суточном объёме мочи содержится 0,7 г гиппуровой кислоты (или 5 ммоль/сутки).

Ферментодиагностика

При патологии печени встречаются гипер- и гипоферментемия.

Гипоферментемия может наблюдаться при нарушении выхода в кровь секреторных ферментов. Иногда гипоферментемия связана с ингибированием или разрушением ферментов.

Гиперферментемия связана с повышением синтеза ферментов или с повышением проницаемости клеточных мембран. Активность ферментов при патологии выше в сыворотке крови и ниже в тканях. При выздоровлении – наоборот.

Выделят следующие группы ферментов.

1. Секреторные ферменты: синтезируются гепатоцитами и в физиологических условиях выделяются в кровь, выполняя в ней определённые функции. Например, церулоплазмин – медьсодержащий фермент - окисляет ионы Fe²⁺ в Fe³⁺, является оксидазой аскорбиновой кислоты, адреналина, диоксифенилаланина. ↑ при обострении хронических заболеваний печени, особенно при холестазе.

↓ при гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона-Коновалова).

Сывороточная холинэстераза расщепляет ацетилхолин на уксусную кислоту и холин. При заболеваниях паренхимы печени нарушается её синтез и активность в сыворотке уменьшается.

При остром гепатите, циррозе печени её активность ↓.

↑ её активность при нефрозах (гипер α₂-глобулинемия), при ожирении и экссудативной энтеропатии.

2. Индикаторные (клеточные) ферменты.

Они определяются в сыворотке крови в следовых количествах. Активность их резко возрастает при поражениях ткани печени: к ним относят следующие ферменты:

Глутаматдегидрогеназа в норме в сыворотке крови активность фермента практически отсутствует. При циррозах печени активность фермента зависит от степени вовлечения паренхиматозных клеток в патологический процесс (может быть в N, а может сильно ↑).

Наибольшая активность фермента наблюдается при постнекротическом и вторичном билиарном циррозах печени. В этих случаях активность энзима превышает норму в 20 раз. При механической желтухе в первые 2 недели желтушного периода резко ↑ концентрация этого фермента. ↑ активности глутаматДГ является ранним признаком алкогольного гепатита. При острых заболеваниях печени активность фермента ↑ незначительно. Наиболее низкая активность – при портальном циррозе печени.

АМИНОТРАНСФЕРАЗЫ

К ним относят АЛТ и АСТ

АЛТ в норме = 3-26 МЕ/л

АСТ в норме = 6-25 МЕ/л

АЛТ ↑ в 10-20 раз при остром вирусном гепатите, часто в преджелтушном периоде. АСТ также ↑ в несколько раз. Активность АЛТ нормализуется медленно ≈ через 7-8 недель. При рецидивах активность фермента АЛТ ↑. Значительно ↑ АСТ при циррозе, метастазах опухоли, когда усиливается процесс распада гепатоцитов.

ЛДГ

Изменение активности изофермента ЛДГ₅ (4М) связано с функциональным состоянием клеток печени. ↑ ЛДГ₅ при остром вирусном гепатите. Высокая активность ЛДГ₅ наблюдается в течение 2-х недель. ↑ ЛДГ₅ и при хронических заболеваниях печени в активную фазу.

Альдолаза - фермент “гликолиза”. Выделяют три изоформы:

1) альдолаза А – содержится в скелетных мышцах, миокарде, селезёнке.

2) альдолаза В – содержится в печени.

3) альдолаза С – в мозге.

Общее содержание альдолазы в сыворотке крови =1,0-7,5 ЕД/л.

В норме печёночный тип фермента не обнаруживается. Повышение его активности наблюдается при острых гепатитах. При хронических гепатитах и циррозах печени повышение активности этого фермента в плазме крови менее выражено.

γ-глутамилтранспептидаза (ГГТП).

Активность ГГТП наиболее высока в почках, поджелудочногй железе и печени. В крови ГГТП преимущественно печёночного происхождения, а в моче – почечного. В основном, изменение активности данного энзима отмечено при патологии печени. Болезни почек в меньшей степени влияют на активность фермента сыворотки крови. Активность ГГТП у здоровых людей в сыворотке крови = 23,9-67,3 МЕ/л.

Основное клиническое значение определения активности фермента – диагностика холестаза. При внепечёночном холестазе активность достигает 285-731 МЕ/л. В начальной бессимптомной стадии первичного билиарного цирроза отмечено десятикратное повышение активности фермента. При острых гепатитах цитолитической формы активность фермента увеличивается незначительно. Резко увеличивается активность фермента при алкогольном поражении печени (хроническая форма). Острая алкогольная интоксикация не изменяет активности фермента.

Активность данного фермента можно использовать как тест для разграничения острого алкогольного поражения печени и острого вирусного гепатита.

Острый вирусный гепатит = 94-132 МЕ/л, острый алкогольный гепатит = 303-353 МЕ/л, холестатическая форма острого гепатита = 590-920 МЕ/л.

Если повышенная активность фермента не индуцирована алкоголем, то следует предположить раннее проявление рака печени, т.к. опухолевые клетки в бессимптомной стадии могут индуцировать активность фермента (идёт увеличение цифр в 20-30 раз).

Наиболее высока эта активность при раковых метастазах в печень, протекающих с холестазом.

Рак печени без желтухи 273-369 МЕ/л, с желтухой 436-566 МЕ/л.

УНИВЕРСАЛЬНО-РАСПРОСТРАНЁННЫЕ ФЕРМЕНТЫ:

АСТ, АЛТ, фруктозо-1,6-дифосфатальдолаза.