Лекция 8. Психологические особенности лечебного процесса и медицинской среды

План:

8.1. Особенности контакта в системе «врач – пациент» в ле­чебных клиниках.

8.2. Особенности лечебной атмосферы в педиатрических клиниках.

8.3. Неизлечимые болезни.

8.4. Психологические эффекты лекарственной терапии.

8.1. Особенности контакта в системе «врач – пациент» в лечебных клиниках

Эффективность медицинской помощи во многом зависит от умения врача общаться с пациентом. Взаимоотношения медицинского работника и больного складываются индивидуально в зависимости от особенностей состояния и личности пациента, нозологической принадлежности, а также от индивидуально-психологических особенностей врача. На формирование взаимоотношений влияют половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус. Хороший контакт с врачом нужен любому больному для гарантии того, что вместе они успешно справятся с болезнью. Замечательно, когда взаимопонимание формируется свободно и естественно, когда стиль общения больного соответствует аналогичным характеристикам врача.

К сожалению, многие медицинские работники строят свои взаимоотношения с больными стихийно, опираясь, главным образом, на свои способности и наглядный пример коллег. Вследствие этого часто общение с больным полностью зависит от ситуации: при благоприятном расположении больного контакт получается, при нежелании пациента общаться контакт неэффективен. Отсутствие контакта или формальные отношения врача и пациента резко снижают информативность анамнеза, ухудшают результативность лечения. Предпосылками возникновения положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больными являются, несомненно, квалификация, опыт врача.

Можно выделить три основные модели ролевого поведения врача и пациента, т.е. их взаимоотношений: руководство, партнерство и контрактная модель.

Основной, базовой моделью отношений «врач – больной» в медицине остается авторитарная модель с жесткой ролевой структурой при ведущем значении врача. Врач доминирует в этих взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и тактику лечения. Все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностического процесса принимает он сам и берет на себя всю полноту ответственности, как юридическую, так и моральную, и психологическую.

В случае модели руководства больной остается подчиненным, сравнительно малоактивным, зависимым, пассивным объектом терапии. Сокращение психологической дистанции с пациентом при этом недопустимо: приятельские, дружеские и, тем более, любовные и сексуальные отношения между врачом и больным рассматриваются как нарушения профессиональной этики со стороны врача. Модель руководства – ведущая в клинике внутренних болезней, акушерстве и гинекологии, стоматологии, хирургии, травматологии и т. д.

Партнерская модель взаимоотношений «врач – больной» более демократична. Как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза она предполагает активное участие пациента в лечебном процессе. При этом предполагается определенная степень ответственности и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определении стратегии и тактики лечения. В рамках партнерской модели в основе взаимоотношений лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень психологической близости, чем при модели руководства. Однако и здесь личные отношения остаются нежелательными. Партнерская модель используется в медицине в ряде особых ситуаций: при решении вопроса об операции, в особенности при наличии вероятности летального исхода; в случае, когда в роли пациента оказывается врач либо лицо с высоким социальным статусом. Подобная модель взаимоотношений широко используется в психотерапии.

В условиях платной медицины сложилась контрактная (договорная) модель взаимоотношений «врач – больной». Она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоим его участникам. В рамках контрактной модели врач и пациент приступают к лечению на основе соглашения (контракта) относительно общего понимании болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза, стратегии лечения. Это соглашение может быть определено уже при первой встрече. Врач с учетом потребностей и возможностей больного, а также принимая во внимание задачи терапии, прогнозирует с определенной долей вероятности выраженность эмпатической коммуникации, определяет оптимальный уровень власти в отношении пациента, меру его ответственности за ход и результаты лечения. Юридическую ответственность за результаты лечения в любом случае несет врач, но психологическая ответственность в определенной степени лежит на больном. Оплачивая медицинские услуги, пациент получает право выбирать врача. Он полагает, что, заключая контракт, располагает гарантиями на квалифицированную помощь и ее доступность (установленное совместно расписание посещений), право на прерывание курса лечения и смену врача. Больной ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Врач же предъявляет к пациенту требования сотрудничества в процессе терапии, выполнения соответствующих врачебных рекомендаций и правил, в частности, требования следовать здоровому образу жизни.

Профессия медицинского работника связана с эмоциональными перегрузками, частыми стрессовыми ситуациями, дефицитом времени, необходимостью принимать решения при наличии ограниченного объема информации, с высокой частотой и интенсивностью межличностного взаимодействия. С психологической точки зрения болезнь может рассматриваться как ситуация неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. Такая ситуация является одной из наиболее трудных психологических ситуаций в жизни, частой эмоциональной реакцией на которую является страх. Это требует от врача постоянной психологической готовности, эмоциональной вовлеченности в проблемы окружающих, связанные с состоянием их здоровья. По роду профессиональной деятельности врачи сталкиваются со страданием, болью, умиранием, смертью. В подобных условиях специалисту медицинского учреждения эффективнее осуществлять разрешение проблемных и стрессовых ситуаций позволяют высокая эмоциональная устойчивость, стабильность, психологическая надежность, умение противостоять стрессу, информационным и эмоциональным перегрузкам. При очень высоком уровне эмпатии врачу часто свойственно болезненно развитое сопереживание, тонкое реагирование на настроение собеседника, наличие чувства вины из-за опасения причинить другим людям беспокойство, повышенная психологическая уязвимость и ранимость. Эти качества препятствуют выполнению профессионального ролевого поведения вследствие эмоциональных перегрузок, эмоционального и физического истощения при избыточном эмпатическом вовлечении в переживания больного. Необходимый для успешной профессиональной деятельности психологический климат в коллективе обеспечивает способность к сотрудничеству, к построению партнерских отношений.

С точки зрения больного наиболее значимыми в образе врача являются такие черты, как уверенность поведения и способность к эмпатии. Уверенный стиль поведения, демонстрируемый в самых неожиданных, безнадежных, шокирующих ситуациях, помогает сформировать у больного «терапевтическую иллюзию» абсолютной компетентности врача, в частности, определяющей способность контролировать текущие события с построением реалистичного прогноза, что способствует появлению веры и надежды на благополучный исход событий.

В целом, успешная врачебная деятельность определяется такими психологическими особенностями, как высокий уровень коммуникативной компетентности, реализуемой в отношении пациентов, их родственников, а также медицинского персонала.

Способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты между людьми обозначается термином «коммуникативная компетентность».

Коммуникативная компетентность – это система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективной коммуникации в определенном круге межличностного общения. Коммуникативная компетентность является значимой характеристикой врача, медицинской сестры, психолога.

Выделяют следующие типы общения:

1. «Контакт масок» – формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника, используются привычные маски (вежливости, участия и др.). В рамках лечебно-диагностического взаимодействия этот тип общения проявляется при проведении профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач не имеющим необходимых данных для проведения объективного всестороннего обследования.

2. Примитивное общение. Встречается при манипулятивном общении, когда целью обращения к врачу является получение каких-либо дивидендов.

3. Формально-ролевое общение – это общение, при котором регламентированными являются и средства общения, и содержание. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой.

4. Деловое общение – это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения.

5. Духовно-межличностное общение подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться значимой проблемой каждому из участников общения.

6. Манипулятивное общение, так же как и примитивное, направлено на получение выгоды от собеседника с использованием определенных приемов.