6.3. Затримка темпів психомоторного розвитку, розумова відсталість. Генетичні хвороби з ураженням ендокринної системи (ендокринопатії).

Затримка темпів психомоторного розвитку та розумова відсталість спостерігаються при багатьох спадкових захворюваннях.

Навчальна мета Загальна

- вивчити особливості клініки хвороб, які супроводжуються затримкою темнів психомоторного розвитку.

Студент повинен уміти:

- зібрати у дітей із затримкою психомоторного розвитку генеалогічний анамнез та проаналізувати його;

- провести диференціальну діагностику синдромів, які супроводжуються затримкою психомоторного розвитку та близьких за клінікою;

- призначити обстеження хворому з підозрою на спадкову патологію ендокринної системи.

Студент повинен оволодіти практичними навичками:

- уміти аналізувати зібраний анамнез та робити попередній висновок;

- трактувати результати лабораторного та інструментального обстеження хворого з патологією ендокринної системи;

- надати невідкладну допомогу хворому.

ПИТАННЯ ДЛЯ КОНТРОЛЮ

1. При яких трисоміях спостерігається затримка темпів психомоторного розвитку (ПМР)?

2. Які основні прояви синдрому Вольфа-Хіршхорна, крім затримки розвитку?

3. Для яких моногенних захворювань характерна затримка темпів ПМР?

4. Які прояви спадкових захворювань гіпофіза ви знаєте?

5. Які прояви спадково обумовлених захворювань щитоподібної залози?

6. Яка патологія спадкового ураження паращитоподібних залоз найбільш часто зустрічається?

Затримка темпів психомоторного розвитку різного ступеня спостерігається при хромосомних захворюваннях.

Для хвороби Дауна характерна затримка розумового розвитку різного ступеня, яка може досягати ступеня імбецильності. Реакція хворих на навколишнє середовище низька.

При трисомії 13 (синдром Патау) діти завжди мають виражену затримку психічного розвитку аж до ступеня ідіотії.

Особливістю трисомії 8 є те, що захворювання частіше спостерігається у хлопчиків (у 2,5 раза), діти народжуються недоношеними. Окрім стигм дисембріогенезу, у дітей спостерігаються вроджені вади опорно-рухливого апарату (аномалії суглобів, хребта, ребер), сечо- статевої системи та аномалії ануса. З віком у дітей наростає розумова відсталість, гідроцефалія.

Для дітей із трисомією 22 характерна мікроцефалія, наявність розщілини піднебіння, низько розташовані вушні раковини, гіпотонія м’язів, косоокість, гіпоплазія 1-го пальця, аномалії серця, нирок, статевих органів. Діти зазвичай глибокі олігофрени.

Основним при синдромі Вольфа-Хіршхорна є груба затримка психомоторного та фізичного розвитку, диспластичний синдром з мікроцефалією, асиметрією черепа, гіпертелоризмом, дзьобоподібним носом. Цитогенетично підтверджується –4р^-. У періоді новонародженості у дітей спостерігаються судоми, пригнічення безумовних рефлексів, затримка фізичного та психомоторного розвитку. Характерними також є асиметрія черепа, мікроцефалія та гіпертелоризм. Часто наявні вади розвитку нервової та скелетної систем, шлунково-кишкового тракту.

Для синдрому Клайнфельтера (47, ХХY, ХХY/ХY, ХХY/ХХ) характерно, що у хлопчиків відмічається лише незначне відставання у психічному розвитку.

Розумова відсталість спостерігається і при багатьох моногенних захворюваннях. Серед них численну групу складають дефекти обміну (ензимопатії чи ферментопатії), яких відомо більше сотні, а для більше, ніж 40 із них розроблені методи медикаментозної та дієтотерапії. Успадковуються ензимопатії частіше аутосомно- рецесивно чи Х- зчеплено рецесивно. Частота патології від 1:1000 до 1:1000000.

Основним в патогенезі цих захворювань, як уже відмічалося, є відсутність чи зниження активності того чи іншого ферменту, що блокує нормальний перебіг біохімічного процесу в організмі. При цьому, крім інтелекту, уражаються інші органи та системи.

При фенілкетонурії (ФКУ, фенілпіровиноградній олігофренії, хворобі Феллінга) в результаті дефіциту фенілаланінгідроксилази фенілаланін не перетворюється в тирозин, і його концентрація в крові підвищується (інколи в 35-40 разів). У результаті у дітей, при відсутності дієтотерапії, розвивається розумова відсталість (глибока в 65%, помірна в 32%, легка в 3%). Клінічні прояви частіше з’являються у віці 2-3 місяці. У дітей розвивається вторинна мікроцефалія. Крім розумової відсталості, відмічається відсутність мови та її розуміння, часто епілептиформні судоми. Призначення дієтотерапії в 90% випадків дозволяє попередити розвиток розумової відсталості.

При гомоцистинурії зовнішній вигляд хворого нагадує синдром Марфана. Виділяють 4 форми хвороби, в залежності від дефіциту ферменту. Інтелект у хворих знижений від легкої до вираженої інтелектуальної недостатності (IQ 70-30). У крові підвищений рівень метіоніну та гомоцистину на тлі зниження вмісту цистину в крові, підвищення екскреції гомоцистину з сечею (гомоцистинурія). Крім ураження нервової системи, у дітей спостерігається активізація системи згортання крові, неврологічні порушення, деформації скелета, у частини дітей підвивих кришталика. Захворювання має прогресуючий характер.

Розумова відсталість спостерігається і при „хворобах накопичення”.

При хворобі Німана-Піка порушується обмін сфінгомієліна, в результаті чого продукти його неповного розпаду накопичуються в клітинах печінки, селезінки, головному мозку, лімфатичних вузлах та лімфоцитах. При ранньому початку захворювання характерні грубі порушення розумового та фізичного розвитку, прогресування неврологічних розладів (судоми, симптоми ураження мозочка), що призводить до загибелі дітей у віці 3-5 років.

Затримка психомоторного розвитку характерна і для істинної мікроцефалії та обтураційної гідроцефалії.

Кожний десятий випадок мікроцефалії відносять до „істинної” яка успадковується аутосомно- рецесивно. Для хворих характерні глибокі порушення психічного розвитку та часті судоми, рухові розлади. Відмічено, що дія рецесивного гену істинної мікроцефалії проявляється і в 10% гетерозиготних носіїв (зменшені розміри черепа та легкий інтелектуальний дефект).

Третина всіх випадків вродженої гідроцефалії складає спадкова обтураційна гідроцефалія. Успадкування частіше за Х- зчепленим рецесивним типом. Відсутність нормальних умов для відтоку ліквора приводить до прогресування гідроцефалії та розумової відсталості (без хірургічної корекції прогноз несприятливий).

Для синдрому ламкої Х- хромосоми (Мартина-Белл), який успадковується Х-зчеплено рецесивно, характерна різного ступеня розумова відсталість (від помірної до глибокої (IQ 70-35). Часто проявляється дитячим аутизмом. Характерний зовнішній вигляд хворих (доліхоцефальний череп, довге обличчя, великі настовбурчені вуха, товсті губи, масивне підборіддя, великі яєчка, збільшені китиці рук та стопи, інколи генікомастія та ожиріння). У хворих поспішна, нерозбірлива мова (клаттеринг-синдром).

Для нейрофіброматозу (хвороба Реклінгаузена) характерним є наявність множинних пухлин за ходом периферійних нервів, пухлин центральної нервової системи. Виділяють дві форми хвороби: класичну периферійну (нейрофіброматоз 1, ген якої локалізований на 17-й хромосомі) та центральну форму (нейрофіброматоз 2, ген якої знаходиться на 22-й хромосомі). Захворювання проявляється плямами, розмір та число яких зростає. Ураження нервової системи різноманітні. Спостерігається порушення інтелекту, пам’яті та інколи судоми. Ці порушення мають тенденцію наростати.

Для нейрофіброматозу 2-го типу характерні пухлини черепно- мозкових нервів та спинного мозку, для яких властиві неврологічні розлади та прогресуюче зниження інтелекту.

Крім розумової відсталості, для туберозного склерозу (хвороба Бурневілля-Прінгла) характерними є ангіофіброма обличчя та судоми. Частота патології серед новонароджених складає 1:10000. Механізм успадкування аутосомно - домінантний. Захворювання вперше появляється у віці 2-5 років судомами, прогресуючою гідроцефалією, в головному мозку виявляються кальцифікати. Розумова відсталість різного ступеня спостерігається у ¾ випадків. Перебіг захворювання прогресуючий, хворі гинуть у віці 20-25 років.

Розумова відсталість характерна і для деяких дизморфічних синдромів. Синдром Прадера-Віллі зустрічається серед новонароджених з частотою 1:10000. Крім розумової відсталості для захворювання є характерним м’язова гіпотонія, гіпогонадизм, ожиріння, зменшення розмірів кистей рук та стоп, ознаки дисморфогенезу.

Генетичні хвороби з ураженням ендокринної системи (ендокринопатії)

Причиною ендокринопатій є недостатній синтез того чи іншого гормону чи ферменту, що бере участь у синтезі гормону.

Розглянемо ендокринопатії, які найчастіше зустрічаються у практиці лікаря.

Спадкові захворювання гіпофіза.

Гіпофізарна карликовість. Захворювання обумовлене дефіцитом соматотропного гормону, який виділяється передньою часткою гіпофіза. Тип успадкування аутосомно - рецесивний. Залежно від функції гіпофіза виділяють 3 типи гіпофізарної карликовості. Потрібно пам’ятати, що дефіцит гормонів передньої частки гіпофіза може бути як при ураженні самого гіпофіза, так і при ураженні гіпоталамуса.

Для першого типу характерний дефіцит тільки сосматотропного гормону при достатній кількості інших гормонів передньої частки гіпофіза. Це так званий сексуальний тип. Для другого типу характерним є надлишкове виділення соматотропного гормону, але внаслідок зміни молекули знижена його активність, Для третього типу характерним є зниження всіх гормонів передньої частки гіпофіза. Це так званий асексуальний тип або пангіпопітуїтаризм.

Для гіпофізарної карликовості характерним є збереження пропорцій тіла на відміну від кретинізму, де порушена пропорційність.

Акромегалія - захворювання, яке відрізняється посиленим ростом кінцівок в результаті надлишкового виділення соматотропного гормону. Спостерігаються як аутосомно – домінантний, так і аутосомно - рецесивний типи успадкування. Якщо захворювання починається в дитинстві, то розвивається гігантизм. Якщо захворювання розпочинається в ембріональному періоді, то розвивається синдром Марфана. При акромегалії відмічено збільшення дистальних відділів кінцівок, щелепи, носа, язика при нормальному тулубі. Захворювання може бути обумовленим гіперфункцією передньої частки гіпофіза, а може бути результатом надлишкового виділення рилізинг-факторів гіпоталамусома.

Нецукровий діабет - захворювання, яке має аутосомно- рецесивний чи зчеплений зі статтю тип успадкування. Характерними симптомами захворювання є поліурія та полідипсія. Глюкози в сечі нема. Рівень глюкози у крові – нормальний. Захворювання обумовлене недостатністю вазопресину, що виробляється гіпоталамусом та депонується в задній частці гіпофіза. Лікування – замісна терапія.

Спадково обумовлені захворювання щитоподібної залози.

Сімейний зоб виникає як результат порушення всмоктування йоду в шлунково-кишковому тракті, порушенні поглинання йоду щитоподібною залозою із крові, недостатнє окислення неорганічного йоду в моно- та дийодтирозин, появою аномальних йодопротеїнів. Тип успадкування – аутосомно- рецесивний. Нетоксичний зоб у жінок успадковується за домінантним типом. До нетоксичного зобу схильні особи із синдромом Клайнфельтера.

Ендемічний зоб та ендемічний кретинізм розвивається в місцях зі зниженим рівнем йоду в ґрунті, але підтверджено значення спадковості в розвитку цієї патології.

Тиреоїдит Хашімото – наявна генетична схильність до захворювання (у родичів підвищений рівень антитіл до тканини щитоподібної залози). Захворювання супроводжується зобом.

Первинна мікседема (первинний гіпотиреоїдизм) обумовлений недостатністю тиреоглобуліну через аутоімунне ураження щитоподібної залози, а також недостатнє виділення тиреотропного гормону гіпофізом. Мікседема може бути також результатом кінцевої стадії тиреоїдиту Хашімото. Тип успадкування – аутосомно - рецесивний.

Тиреотоксикоз (гіперфункція щитовидної залози без збільшення її маси). Частіше аутосомно - рецесивний тип успадкування. Основними симптомами є екзофтальм, тремор та тахікардія.

Ураження паращитоподібних залоз

Первинний гіперпаратиреоз – частіше обумовлений пухлиною залози, а також може бути проявом гіпокальціємії внаслідок ниркової недостатності. Тип успадкування – аутосомно- домінантний. Клінічно проявляється у вигляді декальцинації, спонтанних переломів кісток, болями в кістках. Наявні ознаки ураження нирок. Спостерігаються випадки безсимптомного перебігу, коли діагноз ґрунтується на основі високого вмісту кальцію в крові та сечі.

Гіпопаратиреодизм часто поєднується із відсутністю загрудинної залози (синдром Ді-Джорджі). Часто при гіпопаратиреодизмі вражаються і наднирники. Захворювання також може бути результатом спадкової схильності до утворення антитіл до паратгормону.

Спадково обумовлені захворювання наднирників.

Вроджений адрено - генітальний синдром клінічно проявляється несправжнім передчасним статевим дозріванням у хлопчиків, а у дівчаток несправжнім гермафродитизмом. Якщо при синдромі спостерігається підвищене виділення естрогенів, то наявна маскулінізація у дівчаток та фемінізація у хлопчиків. У залежності від біохімічного дефекту виділяють кілька варіантів синдрому.

Спадкові захворювання статевих залоз.

Синдром тестикулярної фемінізації – страждають чоловіки. Їх каріотип відповідає чоловічому, а фенотипово – це жінки. У них жіночі статеві органи, а тестикули у вигляді рудиментів, розташованих в статевих губах. Рівень андрогенів та естрогенів – нормальний. При введені статевих гормонів – спостерігається зменшення симптоматики захворювання.

Цукровий діабет – наявна спадкова схильність до захворювання. Діабет дитячого віку успадковується аутосомно- рецесивно, а діабет літніх людей – як прояв гена в гетерозиготному стані. Але висока частота захворювання свідчить на користь полігенного типу успадкування.