Лікування при стійкій ремісії

• Аглютенова дієта довічно;

• Раз на квартал - 20-денні курси полівітамінними препаратами (ундевіт або квадевіт, або комплевіт та ін.);

• За показанням - поліферментні препарати (креон або панцитрат та їх аналоги).

Лікування 1-2 ступенів тяжкості (діарея з поліфекалією, зниження маси тіла, гіповітаміноз, ознаки дефіциту кальцію тощо):

• Аглютенова дієта постійно;

• Повноцінне ентеральне живлення;

• Анаболічні гормони (ретаболіл та ін. аналоги);

• Ферментні препарати (креон, панцитрат та іх аналоги);

• За наявності клінічних проявів гіповітамінозу парентеральне введення вітамінів В₁, В₆, нікотинової кислоти та ін.;

• Лікування бактерійної контамінації тонкої кишки і дисбактеріозу товстої кишки.

Терапія 3-го ступеня тяжкості (поєднання класичних симптомів та набряків) включає:

• Глюкокортикоїди (преднізолон та ін.)

• Парентеральне живлення;

• Корекцію порушень білкового, ліпідного і водно-електролітного обміну.

Тривалість стаціонарного лікування - 21 день (на період інтенсивної терапії), хворі повинні лікуватися переважно в амбулаторно - поліклінічних умовах.

Вимоги до результатів лікування.

Кінцева мета – повна ремісія, яка зазвичай наступає при адекватному лікуванні не пізніше 3-х міс. від початку терапії.

За відсутності позитивної відповіді на аглютенову дієту в перші три місяці необхідно:

• виключити з раціону молочні продукти;

• призначити всередину на 5 днів метронідазол (трихопол та ін. аналоги) - 1 г/добу.

Якщо були виключені всі інші причини слабкої відповіді на аглютенову дієту, необхідно додатково провести 7-денний курс лікування преднізолоном (20 мг/добу).

Хворі підлягають обов’язковому диспансерному спостереженню з щорічним оглядом і обстеженням. Повне відновлення стінки кишечника відбувається не раніше 2 -2,5 років.

Онкогенетичні синдроми (ОГС) - такі моногенні чи хромосомні хвороби, при яких пухлина розвивається в результаті двох послідовних мутацій - термінальної і соматичної. ОГС є генетично гетерогенною групою хвороб, при яких ризик розвитку пухлин у 100-1000 разів вищий, ніж у популяції. Вони трапляються у 7-10% хворих з пухлинним ураженням.

Існуюча класифікація раку, що ґрунтується на етіологічному принципі, поділяє рак на чотири групи:

1 - спадкові форми, викликані мутацією (зміною спадкового апарату);

2 - мультифакторіальні форми, в основі яких лежить взаємодія спадкової схильності і впливу навколишнього середовища;

3 - пухлини, що виникають внаслідок спонтанних мутацій у соматичних клітинах;

4 - пухлини, що виникають під впливом мутагенів і канцерогенів (фізичних, біологічних, хімічних).

Перший вказав на «змінену спадковість» при раку В.В.Вrос (1869), простеживши за родоводом своєї дружини, у якому 10 з 24 жінок померли від раку молочної залози. Минуло майже 70 років, поки дослідники повернулися до вивчення генетики раку. Але їх спіткала невдача: закономірності його успадковування не підпорядковувалися законам Менделя. Після чого утвердилася думка, що рак виникає внаслідок впливу факторів навколишнього середовища. Боротьба двох уявлень про етіологію раку - мутаційної і вірусної теорій виникнення злоякісних пухлин була драматичною. Накопичувалося дедалі більше відомостей про те, що існують сім’ї зі схильністю їх членів до розвитку раку. У таких сім’ях ризик захворіти на рак у десятки разів більший, ніж у популяції.

A.J. Knudson та L.С. Strong (1972), вдало обрали для вивчення етіології, патогенезу і генетики раку вдалу модель – дитячі ембріональні пухлини. Серед них найбільш показовою виявилася ретинобластома, яка є злоякісною пухлиною сітківки ока нейро - ектодермального походження. Трапляється переважно в дітей (у дорослих - лише у поодиноких випадках) з частотою 1 на 15000 - 20000. Успадковується за аутосомно - домінантним типом. У третині випадків ретинобластома є спадковою. Про спадкову форму можна говорити, якщо уражені обидва ока, а в сім'ї, крім одного пробанда, є ще й інші хворі. Підтвердженням спадкового характеру пухлини є її розвиток у період до одного року життя дитини. Виявлено, що у деяких дітей з ретинобластомою має місце втрата (делеція) довгого плеча 13-ї хромосоми (13ql4), близько до цього локусу розміщуються локуси, відповідальні за синтез естерази D і лактатдегідрогенази. Основними клінічними проявами ретинобластоми є світіння зіниць (біло-жовтий рефлекс з очного дна - «котяче око»), косоокість, в’яла реакція зіниці на світло, зниження зору аж до сліпоти. У третині випадків ураження двобічне, спочатку уражується одне око, а через кілька місяців (а іноді й років) - друге. Характерним для ретинобластоми є відкладення у ній кальцію. Нерідко кальцифікація спостерігається і за межами пухлини. Ускладненнями ретинобластоми є відшарування сітківки, вторинна глаукома, туберкульоз ока. Можливі метастази у багато інших органів. Однак у разі раннього виявлення пухлини можливе клінічне одужання.

Ретинобластома стала тією хворобою, глибоке вивчення якої дало змогу зробити основні відкриття з генетики спадкових форм раку. Так, у людини на прикладі ретинобластоми була виявлена генна конверсія - модифікація одного з двох алелей іншим, в результаті чого гетерозигота Аа не стає гомозиготою АА. Вінклер назвав це явище фізіологічною взаємодією алелей. При ретинобластомі простежений також ефект геномного імпринтингу, однобатьківської дисомії, за яких експресія генів залежить від їх належності в одних випадках батькові, в інших – матері.

Однією з проблем сучасної генетики є пояснення ознак і станів, що не успадковуються за менделівським типом. Перше пояснення було одержане завдяки поширенню знань про геномний імпринтинг. Цей феномен пояснив значні розходження, одержані під час спостереження за станами, генетична передача і експресія яких не узгоджуються з концепцією моногенного успадковування. Стосовно хромосом цей термін використаний для опису вибіркової елімінації хромосом батька. Пізніше термін ГІ використовувався для позначення різної експресії генетичного матеріалу як на хромосомному рівні, так і на рівні алельних генів, коли ця експресія залежала від того, хто був джерелом генетичного матеріалу - батько чи мати.

Для онкогенетичних синдромів характерне поєднання хромосомної нестабільності, імунної дефектності й високої схильності до розвитку раку.

На підставі вивчення онкогенетичних синдромів побудовано модель раку: у ДНК нормальних клітин є нуклеотидні послідовності, які кодують білки, що беруть участь у рості, розвитку і диференціації клітин. Якщо у ці ділянки ДНК вбудовується вірус, він трансформує зазначені нуклеотидні послідовності ДНК господаря і починає виробляти вірусспецифічні білки. Нормальний компонент клітини, який відає її розвитком - протоонкоген - перетворюється на онкоген. Копії вірусного онкогена, у свою чергу, вбудовуються у різні ділянки геному і викликають ракову трансформацію клітин. Нерідко в РНК - матриці онкогена чи його дезоксирибонуклеїновій копії - виникають точкові мутації. Вони також можуть спричинити синтез аномального білка і перетворення клітини на малігнізовану. Однак вказаного вірусного чи мутагенного впливу на геном людини недостатньо для початку розвитку злоякісної пухлини. Природа передбачила захист протоонкогена або блокаду онкогена у разі впливу негативних факторів навколишнього середовища. Ця блокада представлена особливими нуклеотидними послідовностями ДНК, які називаються антионкогенами, або нормогенами. Доти, поки геном стабільний і ніщо не порушує послідовності чергування нуклеотидів у ділянці нормогена, організм захищений від малігнізації.

Спостереження A. J. Knudson (1972) за сім’ями, які мають дітей з ретинобластомами, дали змогу висунути основну концепцію: рак – багатостадійний процес, для його розвитку потрібні кілька генетичних подій. Автор припустив, що для переходу нормальної клітини у малігнізовану необхідні дві мутації: перша – у статевих клітинах (гаметична) і друга – у соматичних клітинах (соматична). Разом з тим автор спостерігав і такі сім’ї, у яких батьки двох уражених ретинобластомою сибсів були здоровими. Це дало йому підставу вважати, що спадкові ембріональні пухлини маніфестують у ранньому віці, мають множинний характер ураження, виникають у результаті двох мутацій – гаметичної і соматичної. Це означає, що для розвитку пухлин у хворих, які народжуються з гаметичною мутацією, необхідна також соматична мутація під впливом мутагенних факторів навколишнього середовища. Перша, гаметична мутація, робить клітину чутливою і до вбудови в неї вірусу, і до впливу різних мутагенів, тоді як друга, соматична, мутація призводить до ракової трансформації.

Неоціненну роль у розумінні механізму і гаметичної, і соматичної мутацій відіграв розвиток цитогенетики, її перехід від класичного до молекулярно - цитогенетичного рівня, який стирає грані понять між хромосомними і моногенними хворобами. Саме при ембріональних пухлинах у дітей були виявлені хромосомні мікроаберації. Так, при ретинобластомі знайдена делеція довгого плеча хромосоми 13 (13ql4). Ця делеція, описана як одна з причин, що індукує розвиток ретинобластоми, призводить до повної втрати гена.

При спадковій ретинобластомі вона виявляється як у клітинах самої пухлини, так і у клітинах периферичної крові одного з батьків, при неспадковій, яка становить 60-70% усіх ретинобластом,- лише у клітинах пухлини хворої дитини. Важко переоцінити важливість цієї знахідки, оскільки вона вказала, де відбувається перша мутація. Дальший розвиток цих досліджень привів до виявлення при як спадкових, так і неспадкових формах ретинобластом втрати двох алелей одного гена. Але при спадкових формах захворювання один з алелей гена відсутній з моменту зачаття, що і є причиною схильності до розвитку раку. Дитина вже народжується з високим ризиком розвитку пухлини. Чи розвиватиметься в неї пухлина, чи ні, залежить від втрати другого алеля гена, локалізованого на ділянці хромосоми 13ql4. Втрата активності двох локусів призводить до порушення функції ділянок ДНК, які ми раніше називали антионкогенами, що запобігають перетворенню протоонкогена на онкоген.

У хворих з моногенною чи хромосомною детермінацією схильності до розвитку злоякісних пухлин виявлені фенотипічні зміни, які допомогли виділити понад 300 онкогенетичних синдромів. Знання клінічних проявів цих синдромів, розуміння механізму розвитку злоякісних пухлин дає змогу лікарю будь-якого фаху в разі виявлення онтогенетичного синдрому вже у ранньому дитячому віці намітити таку тактику ведення цього хворого, яка запобігала б розвитку пухлини.

До онкогенетичних синдромів відносять:

- хромосомні хвороби, у тому числі синдроми Шерешевського -Тернера і Клайнфельтера, хромосомні синдроми, пов’язані зі структурними (синдроми Беквіта - Відемана, Лангера - Гедеона) та мікроструктурними аномаліями, факоматози (гарматози) - туберозний склероз, нейрофіброматоз, синдроми Луї - Бар, Кліппеля - Треноне - Вебера, хвороби Штурге - Вебера, Рандю - Ослера і Гіппеля - Ліндау;

- спадкові захворювання шкіри (пігментна ксеродерма, епітеліома Брока, бульозний епідермоліз, природжений дискератоз);

- спадково зумовлені ураження шлунково-кишкового тракту (кератоз долонь і підошов та рак стравоходу; сімейний поліпоз кишечника; синдром Гарднера; синдром Тюрко; генералізований юнацький поліпоз; поліпоз товстої кишки з множинними пухлинами сальних залоз; фіброматоз ясен);

- спадкові ураження опорно-рухового апарату (множинна деформуюча суглобна хондродисплазія; хвороба Педжета; чарубізм - прогресуюче збільшення нижньої частини обличчя);

- спадкові захворювання ендокринної системи (дисгенезія гонад, тестикулярна фемінізація, множинний ендокринний аденоматоз);

- спадкові порушення обміну (тирозинемія; альбінізм; глікогеноз; фруктоземія; целіакія; синдром Жильбера).