4. Продолжительность занятия – 4 академических часа.

5. Задания студентам

Задание 1. Провести микрокурацию больного с механической желтухой доброкачественного или злокачественного происхождения. Установить характер желтухи, определить уровень препятствия желчеоттоку. Провести дифференциальную диагностику, сформулировать клинический диагноз.

Задание 2. Определить тактику лечения больного. Назначить комплекс консервативного лечения. Определить показания к оперативному лечению, выбрать оптимальные сроки вмешательства, выбрать вид операции. В случае необходимости многоэтапных операций, определить последовательность, характер декомпрессивных вмешательств.

Задание 3. Определить направление лечения в послеоперационном периоде, профилактику осложнений.

6. Методические указания к проведению

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ  РАБОТЫ  НА  ЗАНЯТИИ

Механическая (обтурационная) желтуха является основным клиническим признаком различного вида патологических процессов, приводящих к нарушению оттока желчи в желчных протоках. Механическая желтуха наиболее часто бывает вызвана холедохолитиазом, рубцовым сужением Большого дуоденального соска, опухолями желчевыводящих протоков и головки поджелудочной железы.

Жалобы больного на острые интенсивные боли, предшествовавшие появлению желтухи, позволяют отдифференцировать желчнокаменную болезнь от опухолевого процесса. При котором болевой синдром не столь выражен. Большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет анамнез.

Интенсивность желтушного окрашивания кожи, его оттенок, позволяют различать желтухи по происхождению.

Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, выявление патогномоничных симптомов) необходимо для постановки диагноза.

Оттенок желтухи, пальпация и перкуссия печени, выявление симптома Курвуазье, пальпаторное определение опухолей в верхнем этаже брюшной полости позволяют клинически определить опухолевый характер желтухи.

Необходимо уметь интерпретировать данные лабораторных исследований. При желчнокаменной болезни осложненной желтухой, как правило присутствует воспалительный синдром, при опухолевой желтухе возможна анемия. Преимущественное повышение билирубина за счет прямой фракции свидетельствует о механическом характере желтухи. Значение имеет исследование холестатических ферментов (ГГТП, ЛДГ, ЛАП, 1ЦФ), аминотрансфераз.

Важно уметь пользоваться данными специальных методов исследования и составлять рациональную диагностическую программу рентгенологических, инструментальных и эндоскопических методов исследования.

При определении тактики лечения больных с синдромом механической желтухи необходимо помнить, что желчная гипертензия любого происхождения требует декомпрессивного вмешательства в ближайшие сроки. Важно определить способ декомпрессии, объем и характер вмешательства.

7. Вопросы тестового контроля

1. Ширина холедоха в норме равна: а) до 0,5 см; б) 0,6 - 1,0 см; в) 1,1 - 1,5см; г) 1,6 - 2,0 см; д) свыше 2,0см.

2. Перемежающуюся желтуху можно объяснить: а) вклиненным камнем терминального отдела холедоха; б) опухолью холедоха; в) камнем пузырного протока; г) вентильным камнем холедоха: д) множественными камнями  желчного пузыря.

3. Для клиники гнойного холангита характерно: а) высокая температура; б) боли в правом подреберье; в) желтуха; г) опоясывающие боли д) неустойчивый стул.

4. Причиной желтухи могут быть: а) рак печени; б) рак поджелудочной железы; в) холедохолитиаз; г) рак желудка без метастазов; д) рак толстой кишки без метастазов.

5. При стенозе БДС оптимальный способ завершения операции: а) наружное дренирование желчного пузыря; б) глухой шов холедоха; в) внутреннее дренирование холедоха; г) дренаж Спасокукоцкого; д) дренаж Пиковского.

6. В диагностике холедохолитиаза наиболее информативны: а) инфузионная холецисто-холангиография; б) ультразвуковое исследование; в) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; г) радиоизотопное сканирование печени; д) лапароскопия.

7. Показанием к холедохотомии являются: а) дискинезия желчевыводящих путей; б) перфорация желчного пузыря; в) гнойный холангит; г) холедохолитиаз; д) механическая желтуха.

8. Холемические кровотечения вызваны: а) разрывом сосуда; б) аррозией сосуда; в) пролежнем сосуда желчным камнем; г) нарушениями свертывающей системы крови; д) прогрессирующей интоксикацией.

9. Для механической желтухи характерно: а) повышение коньюгировапной (прямой) фракции билирубина в крови; б) резкое повышение трансаминаз в крови;в) отсутствие стеркобилина в кале; г) повышение неконъюгированной (непрямой) фракции билирубина в крови; д) повышение общего белка крови.

10.Синдром Миризи это: а) перфорация желчного пузыря; б) холецистохоледохеальная фистула; в) холецистодуоденальная фистула; г) врожденное отсутствие желчного пузыря; д) дополнительные желчные протоки.

11.Печеночная недостаточность проявляется: а) гипоальбуминемией; б) гиперальбуминемией; в) гипобилирубинемией; г) гипер-билирубинемией; д) гипергликемией.

12.Нормальные показатели общего билирубина крови: а) 0,10-0,68 мкмоль/л; б) 8,55-20,52 мкмоль/л; в) 2,55-8,33 мкмоль/л г) 3,64-6,76 мкмоль/л.