III. Симптоматическая терапия.

Компонентами терапевтического комплекса являются антациды, вяжущие и обволакивающие, антихолинергические средства с преимущественным периферическим действием (предпочтение отдают препаратам белладонны и гастроцепину), блокаторы Н2- рецепторов гистамина, прокинетики и спазмолитики. Успешно применение сборов лекарственных трав, физиотерапевтические мероприятия.

1. Обвалакивающие и вяжущие, антациды назначают в межпищеварительный период курсом на 28–30 дней. Базисным препаратом в данной группе является вентер, обладающий противоязвенной активностью. Его не рекомендуют сочетать с антацидами. Хорошо себя зарекомендовали препараты маалокс, фосфалугель, магалфил. Все они обладают цитопротективным эффектом, адсорбируя составные кислотно-пептического фактора пепсин, желчные кислоты. Антациды способствуют повышению pH желудочного содержимого, стимулируют выработку простагландинов. Назначаются за 1,5–2 часа до еды и на ночь –– в межпищеварительный период.

2. Антисекреторные средства. К ним относятся антихолинергические препараты: блокаторы периферических М-холинорецепторов (атропина сульфат, платифиллин, бензогексоний, кватерон, пирилен, апрофен, апренал, метацин, про-бантин, спазмолитин, хлорозил и другие, утратившие свое назначение при хронических гастритах и применяемые как средства, влияющие на моторику желудка); селективные блокаторы М₁-холинорецепторов (пирензепин, гастроцепин и другие синонимы –– средства, подавляющие интрагастральный протеолиз, но не угнетающие процессы слизеобразования и поэтому обладающие цитопротективным эффектом, назначается по 25–50 мг внутрь утром за 30 минут до еды и на ночь 3–4 недели); блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин и другие). Препараты первых 3-х поколений заняли прочное место в терапии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Они блокируют действие гистамина, уменьшая выделение пепсина, угнетают базальную, стимулированную, ночную секрецию желудочного сока, подавляя выработку соляной кислоты, также оказывают влияние на моторику верхнего отдела пищеварительного тракта. Их назначают курсом лечения на 3–4 недели и более, с 2–3 кратным приемом в межпищеварительный период и через час после еды на ночь. Препараты показаны при высокой кислотной продукции в сочетании с эрозиями, осложненными повторными желудочными кровотечениями).

3. Прокинетики и спазмолитики. Для лечения нарушенной гастродуоденальной моторики и нивелирования гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов используют специфические блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов –– метоклопрамид (церукал, реглан, клометол и другие син.), мотилиум (домперидон), усиливающий тонус нижнего пищеводного сфинктера и селективный антагонист дофаминовых рецепторов –– сульпирид (догматил, эглонил), обладающий еще и цитопротективными свойствами. Спазмолитики применяются в основном в периоде обострения для купирования болевого синдрома. Также увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера препульсид, тримебутин, цизаприд.

4. Фитотерапия. При этой форме с успехом используют отвары трав ромашки, тысячелистника, зверобоя, валерианы, череды, подорожника, мяты.

Лечение хронического атрофического, аутоиммунного гастрита (со снижением секреторной функции).

Диета должна обеспечивать химическое и механическое щажение желудка (стол N 2 и 15). Она включает пищевые продукты, быстро покидающие желудок и мало его раздражающие. Это крупяные супы, молоко (если оно хорошо переносится больным), яйца всмятку, творог, вареное молотое мясо, нежирные сорта рыбы, пюре из овощей, черствый белый хлеб, чай, настой шиповника. По мере выздоровления диету расширяют, однако необходимо избегать потребления жирных супов, рассольника, окрошки, жареной свинины, жирной баранины, мяса гуся, жирных колбас, копченых мясных и рыбных изделий, маринадов, грибов, консервов, сдобных и свежеиспеченных изделий, алкогольных напитков, пива.

Рекомендуется заместительная терапия, средства, стимулирующие секреторную функцию желудка и препараты, влияющие на тканевой обмен, трофику и процессы регенерации слизистой оболочки желудка. При секреторной недостаточности нельзя назначать антихолинергические средства. При выраженном болевом синдроме оправдано назначение антагонистов дофаминовых рецепторов и спазмолитиков. Применяют также обволакивающие и вяжущие растительного происхождения, обладающие противовоспалительным эффектом –– препараты подорожника (настои листьев, плантаглюцид), ромашку, трилистник, тысячелистник, зверобой, корень валерианы, мяту. С противовоспалительной целью показано назначение сукральфата (вентер) по 1 гр 3 раза в сутки в межпищеварительный период, продолжительностью лечения 2–3 недели; возможна монотерапия этим препаратом. Необходимо назначение средств, усиливающих микроциркуляцию, синтез белка, репаративные процессы в организме, препаратов улучшающих пищеварение. Для повышения аппетита, усиления секреции желудочного сока назначают горечи, в том числе настои, отвары, настойки золототысячника, полыни горькой и др.

Назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, никотинамид.

1. Заместительная терапия включает в себя назначение натурального желудочного сока (только не в период обострения и без наличия эрозий), разведенную HCL и таблетированные препараты (ацидин-пепсин, абомин, бетацид, пепсидил, сальпепсин, сургаст, пепсин –– содержащие экстракты слизистой оболочки желудка) после стихания острых явлений по 10–40 капель, растворенные в воде и принимаемые во время приема пищи.

2. Средства, повышающие кислотность, представляют никотиновая и аскорбиновая кислоты, лимонтар (0,25 гр растворенный в 10–15 мл воды), сок подорожника, платаглюцид, кислоты натуральных продуктов (кефиры, клюква, лимоны, квашенная капуста, цитрусовые). Эти препараты улучшают биоэнергетику клеток, назначаются натощак и стимулируют кислотообразование.

3. Стимуляторы секреторной функции желудка являются ингибиторами активности фосфодиэстеразы. Они разрушают цАМФ и повышают кислотную продукцию. Это –– эуфиллин, принимаемый внутрь за 20–30 мин. до еды, препараты кальция и лимонтар, содержащий кроме смеси лимонной и янтарной кислот кальция стеарат. Подобным эффектом обладают гистамин и инсулин.

4. Боль, диспепсические явления служат показанием к назначению анестезина, препаратов красавки (белладонны), папаверина, платифиллина, а изжога — щелочей, в том числе окиси магния, щелочных смесей или щелочных минеральных вод.

5. Средства, влияющие на тканевой обмен, трофику и регенерацию слизистой оболочки желудка способствуют улучшению ее гистологической структуры, процессов микроциркуляции. С этой целью применяют метилурацил, натрия нуклеинат, пентоксил, компламин, никошпан, никотинамид и никотиновую кислоту, витамины (С, В₁₂, В₁, В₆, В₂, и т.д.), кобанамид, ромазулон, ротокан, анаболические стероиды (ретаболил, силаболил, нероболил, феноболил).

6. С целью улучшения пищеварения назначают ферментные препараты –– мезим форте, панкреатин, панкурмен, фестал, панзинорм, и другие –– после приема пищи, по 1–2 таблетки; пробиотики –– бификол, лакто-, бифидум-, колибактерин и другие.

7. При стихании обострения назначаются физиопроцедуры –– электро- и фонофорез, бальнеотерапия, индуктотермия КВЧ-терапия, а также тепловые воздействия — грелка, согревающий компресс, аппликации парафина, гряз

8. Санаторно-курортное лечение.

Диспансеризация при ХГ

Наблюдение больных ХГ проводится пожизненно, лечение и обследование –– «по требованию» (если изменение режима питания не устраняет симптомы). Периодичность наблюдения –– 1 раз в год.

Назначаются: ОАК, ОАМ, исследование желудочной секреции, рентгенологическое исследование желудка и ДПК, ФЭГДС, по показаниям –– дуоденальное зондирование, ректороманоскопия.

При аутоиммунном гастрите периодичность наблюдения –– 2 раза в год, также с проведением лабораторно-инструментальных исследований, ФЭГДС с прицельной биопсией –– каждые 6 месяцев.

Язва желудка (ЯЖ) и язва двенадцатиперстной кишки (ЯДПК) –– гетерогенное, с различной периодичностью хроническое рецидивирующее заболевание, с разными вариантами течения и прогрессирования, характерный признак которого в период обострения –– образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, у части больных приводящее к серьезным осложнениям

Распространённость

ЯЖ и ЯДПК относятся к наиболее распространённым заболеваниям (около 5-10% взрослого населения), занимают второе место после ИБС. Болеют преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет.

Классификация по МКБ-10

Термин «язвенная болезнь» в МКБ 10 отсутствует!

К 25 –– ЯЖ, включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка

К 26 –– ЯДПК, включая пептическую язву луковицы и внелуковичных отделов ДК.

Дополнительные коды:

• 0 –– Острая с кровотечением

• 1 –– Острая с пробадением

• 2 –– Острая с кровотечением и пробадением

• 3 –– Острая без кровотечения или пробадения

• 4 –– Хроническая или неуточненная с кровотечением

• 5 –– Хроническая или неуточненная с пробадением

• 6 –– Хроническая или неуточненная с кровотечением и пробадением

• 7 –– Хроническая без кровотечения или пробадения

• 8 –– Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения или пробадения

К 28 –– Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза, приводящей и отводящей петель тонкой кишки и соустья

Клиническая классификация гастродуоденальных язв (ГДЯ)

По этиологии

Ассоциированная с Helicobacter pylori Не ассоциированная с Helicobacter pylori

По локализации

Язвы желудка: кардиального и субкардиального отделов малой и большой кривизны тела антрального отдела пилорического канала Язвы двенадцатиперстной кишки: луковицы постбульбарного отдела (внелуковичные язвы) Гастро-еюнальная язва Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По типу язв

Одиночные Множественные

По размеру (диаметру) язв

Малые, диаметр до 0,5 см Средние, диаметр 0,6-1,9 см Большие, диаметр 2,0-3,0 см Гигантские, диаметр ≥ 3 см для язв желудка, ≥ 2 см для язв 12-перстной кишки

По клиническому течению

Типичные Атипичные: с атипичным болевым синдромом безболевые (но с другими клиническими проявлениями) бессимптомные

По уровню желудочной секреции

С повышенной секрецией С нормальной секрецией С пониженной секрецией

По характеру течения

Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение: с редкими обострениями (1 раз в 2–3 года и реже) с ежегодными обострениями с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания

Обострение Ремиссия: клиническая анатомическая: — эпителизация — рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца) функциональная

По наличию осложнений

внезапные, непосредственно угрожающие жизни больного (перфорация, кровотечение); развивающиеся постепенно: пенетрация, стенозирование, малинизация)

Этиология и патогенез

Основную роль в развитии ГДЯ играет Helicobacter pylori (Нр).

По эпидемиологическим данным около 100% язв, локализованных в ДПК, и около 80% язв желудка связаны с персистированием Нр. Нр считают этиопатогенетическим фактором не только язвы, но и ХГ (тип В), дуоденита, MALT-лимфомы желудка. В 1994г. экспертами ВОЗ Нр отнесен к канцерогенам I группы риска в отношении развития рака желудка.

Нр –– спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая в процессе эволюции адаптировалась к существованию на поверхности эпителия желудка, несмотря на наличие мощных бактерицидных механизмов. У Нр имеется несколько факторов вирулентности, к наиболее важным из которых относится белок CagA (ассоциирован с вакуолизирующим цитотоксином Vac-A). Ген данного белка локализуется на особом участке хромосомной ДНК –– «островке патогенности», в состав которого входят около 30 генов; большая их часть отвечает за транспорт белка CagA внутрь клеток эпителия желудка.

Основным местом обитания Нр является слизистая антрального отдела желудка. Нр играет прямое влияние на секреторный процесс путем избыточного ощелачивания антрального отдела желудка продуктами гидролиза мочевины –– уреазой, вырабатываемой бактериями. Для развития язвы в ДПК в слизистой оболочке необходимо наличие участков желудочной метаплазии, которая связана с избыточным закислением ДПК. Закисление ДПК и гиперсекреция соляной кислоты в желудке связаны с инфицированием Нр (повышается концентрация гастрин-рилизинг-фактора и уровень сывороточного гастрина, а также уменьшается концентрация соматостатина, который в норме тормозит выработку гастрина и играет ключевую роль в регуляции секреции). Нр ингибирует секрецию бикарбонатов слизистой проксимального отдела ДПК, что также снижает нейтрализацию кислого содержимого, и усиливает пептическое повреждение слизистой ДПК и распространение желудочной метаплазии. Кроме нарушения в процессе кислотообразования Нр обусловливает возникновение специфического воспаления с продукцией медиаторов (цитокинов, эпидермального фактора роста, активных метаболитов кислорода), задерживает репарацию язвенного дефекта, что особенно выражено у цитотоксических штаммов (VacA- и VagA-штаммы) Нр. Данные штаммы могут вызывать не только выраженное воспаление в желудке, но и деструктивные и неопластические процессы.

Среди других причин развития ГДЯ выделяют:

• алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приёмами пищи и т.д.),

• нервно-психический (стрессовый) фактор,

• повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов),

• прием НПВС

• наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др.

В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина ГДЯ

Клиническая картина язвенной болезни характеризуется большим полимор­физмом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста и пола больного.

Основной синдром при язве –– болевой.

Боли, как правило, имеют четкий ритм возникновения, связь с приемом пищи, периодичность. По отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли.

• Ранние боли появляются через 0,5–1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

• Поздние боли возникают через 1,5–2 ч после приема пищи, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

• «Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5–4 ч после еды (между 24 час. 2 часами ночи) и исчезают после очередного приема пищи, имеет значение сам факт приема пищи, а не ее качество. Эти боли также свойственны язвам ДПК и пилорического отдела желудка.

• Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выраженность болевых ощущений (от ноющих до режущих сверлящих) зависит от активности язвы, локализации язвенного дефекта (незначительная выраженность болевых ощущений –– при язвах тела желудка и резкая –– при пилорических и внелуковичных язвах), выраженности воспаления в окружении язвы, индивидуального порога болевой чувствительности, от возраста (более интенсивные у молодых), от наличия осложнений. Боли обычно купируются после приёма антисекреторных препаратов.

Локализация болей зависит от расположения язвенного дефекта. Пациент обычно локализует боль на строго ограниченном участке в эпигастральной области. Так, при язвах кардиального и субкардиального отделов боли чаще всего возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела желудка –– в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах пилорического отдела и ДПК –– справа от срединной линии. Указанная проекция болей не всегда соответствует той или иной локализации язвенного процесса. При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдают атипичные локализации болей за грудиной или слева от неё, напоминающие таковые при стенокардии. При внелуковичных язвах боли могут ощущаться в спине или правой подлопаточной области.

У многих пациентов боли иррадиируют: при высоких язвах (кардиального, субкардиального отделов) –– в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, при язвах луковицы ДПК (особенно задней стенки) и залуковичного отдела –– в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область. Такое разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язве может служить причиной диагностических ошибок, являясь поводом для постановки диагноза хронического холецистита, ИБС, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.

Иногда появление иррадиирующих болей оказывается признаком осложнения.

• При пенетрации язвы в поджелудочную железу могут наблюдаться упорные боли в поясничной области.

• При пенетрации язвы в печёночно-двенадцатиперстную связку боли иррадиируют в правую половину грудной клетки.

• При пенетрации в желудочно-селезёночную связку боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

У 24–28% больных язва может протекать атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание, и обнаруживаться случайно.

Стадии язвы

1. Характеризуется прорывом защитного барьера на ограниченном участке слизистой оболочки (наблюдается максимальное воздействие агрессивных факторов, что способствует расширению язвенного дефекта в ширь и глубину) –– продолжительность до 48–72 ч.

2. Быстрой регенерации –– продолжается около 2-х недель

3. Медленной регенерации или позднего заживления –– длится 3–4 недели

4. Иногда заканчивается восстановлением функциональной активности слизистой оболочки –– трудно определить длительность.

План обследования

Обязательные лабораторные исследования:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Общий анализ кала

• Анализ кала на скрытую кровь

• Уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа, α-амилазы, общего билирубина

• Группа крови и резус фактор

• ЭКГ

• Исследование секреторной функции желудка

Зондовые (инвазивные) методы: фракционное желудочное зондирование и зондовая рН-метрия различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование суб­максимальных доз гистамина (0,008 мг гистамина на 1 кг массы тела). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг гистамина на 1 кг массы тела) применяют для исключения гистаминоустойчивой ахлоргидрии.. Для предупреждения побочных эффектов гистамина (чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД) за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора хлоропирамина п/к. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина –– пентагастрин в дозе 6 мкг/кг.

Определение рН содержимого различных отделов желудка и ДПК проводят с помощью многоканального рН-зонда. Обычные показатели рН в желудке –– 1,3-1,7. У больных ЯДПК они обычно снижены до 0,9–1,0. Удобно использовать рН-метрию для оценки действия ЛС на процесс секреции соляной кислоты.

Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидная проба, ацидотест) не обладают достаточной чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах.

• ФЭГДС со взятием биоптатов в количестве от 4-х (ДПК) до 6-ти (желудок) из краев и дна язвы с последующим гистологическим исследованием.

ФЭГДС позволяет не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы имеется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.

• УЗИ органов брюшной полости

Дополнительные лабораторные исследования:

• Определение инфицированности Нр

• Дополнительные инструментальные исследования по показаниям:

  • Рентгенологическое исследование

  • КТ

Выявление Нр

Инвазивные тесты.

1. Морфологические методы –– «золотой стандарт» диагностики Нр –– цитологический, гистологический методы.

2. Биохимический метод (быстрый уреазный тест). При наличии в биоптате Нр изменяется рН среды и цвет индикатора.

3. Бактериологический метод. Практически не используется в рутинной клинической практике.

4. Иммуно-гистохимический метод с применением моноклональных АТ также не используется в клинической практике.

Неинвазивные тесты

1. Серологические методики. Обнаружение АТ к Нр в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований.

2. Дыхательный тест. Определение в выдыхаемом пациентом воздухе СО₂, меченного изотопом ¹⁴С или ¹³С, который образуется под действием уреазы Нр в результате расщепления в желудке «мочевины». Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.

3. ПЦР-диагностика. Можно исследовать как биоптат, так и фекалии пациента

Рентгенологические признаки ЯЖ и ЯДПК

Симптом «ниши» –– прямой рентгенологический признак язвенного дефекта.

«Ниша» –– тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» рентгенологически неразличимы. Форма контурной «ниши» может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания «ниши» видны маленькие выемки, соответствующие отёку и инфильтрации слизистой оболочки у краёв язвы. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная «ниша» может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда бывает конвергенция складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очер­таниями – симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуодено-гастральный рефлюкс.

Косвенные рентгенологические признаки язвенного дефекта:

• Выявление стойкого бариевого пятна (депо бария).

• Локальная болезненность в области обнаруженной «ниши».

• «Воспалительный» вал (набухание, отек, утолщение) слизистой в окружности язвенного дефекта.

• Конвергенция складок слизистой по направлению к язвенному кратеру.

• Повышение тонуса желудка и величины его перистальтических волн по большой и малой кривизне с периодически возникающим кратковременным пилороспазмом.

• Появление глубокой, как бы «застывшей» перистальтической волны по большой кривизне желудка, локализованной напротив язвенной «ниши» на малой кривизне: симптом «указующего перста».

• Большое количество содержимого желудка натощак, нарастающего в процессе рентгенологического исследования.

• Рубцово- язвенная деформация желудка и ДПК.

Окончательное заключение о характере изъязвления выносят после гистологического исследования биоптатов. Во избежание ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно вплоть до полного заживления язвы.

Критерии диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические данные:

• наличие в анамнезе периода болей в животе;

• указание на подозрение язвы в прошлом.

Эндоскопические данные:

• наличие углубленного дефекта слизистой, имеющего доброкачественные характеристики.

Патоморфологические данные:

• при биопсии отсутствуют указания на злокачественность.

• В процессе заживления язвы выделяют 4 стадии:

  • уменьшение периульцерозного отека;

  • плоских краев язвы;

  • красного рубца; белого рубца.

Дифференциальная диагностика

Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стёртой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при исчезновении вызвавшей их причины (стресс, ЛС).

Основные виды симптоматических язв желудка

Стрессовые

Лекарственные (НПВС)

Язвы, возникающие при ряде заболеваний внутренних органов: гепатогенные панкреатогенные при заболеваниях лёгких и др.

Эндокринные: • при синдроме Золлингера-Эллисона • при гиперпаратиреозе

Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение

Больных с обострением неосложнённой язвы лечат амбулаторно.

Госпитализации подлежат следующие категории больных:

• осложнённое и часто рецидивирующее течение,

• необходимость дифференциальной диагностики с раком желудка,

• выраженный болевым синдромом, не купирующимся при амбулаторном лечении,

• при тяжёлых сопутствующих заболеваниях.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копчёные блюда). Питание дробное, 5–6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Антихеликобактерная (эрадикационная) терапия поэтапно разработана Маастрихским консенсусом 1-2-3. Показания к эрадикационной терапии были приняты на Маастрихском консенсусе 2 (2000 г.) и включают:

• ЯЖ и ЯДПК в стадии обострения и, подчеркивается, в стадии ремиссии, включая осложненную язву;

• хронический антральный гастрит;

• MALTома желудка;

• атрофический гастрит;

• состояние после резекции желудка по поводу рака желудка;

• эрадикация НР может быть назначена врачом по желанию пациентов при отсутствии клиники заболевания

Комплексная терапия ГДЯ, ассоциированных с Helicobacter pylori включает антибактериальные препараты и ингибиторы секреции соляной кислоты. Ингибиторы секреции соляной кислоты обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют агрессивное действие соляной кислоты на процесс рубцевания язвы. Используют блокаторы «протонного насоса» (омепразол, лансопразол, пантопразол) и блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Эрадикационная терапия использует трёх- или четырёхкомпонентные схемы, удовлетворяющие следующим требованиям: уничтожение Helicobacter pylori не менее чем в 80% случаев, возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев и продолжительность курса лечения 7–14 дней. Лечение начинают одним из вариантов трёхкомпонентной терапии. При его неэффективности рекомендуют повторное лечение с использованием другого варианта трёхкомпонентной или четырёхкомпонентной схемы или после окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение ещё в течение 5 недель при двенадцатиперстной и 7 недель при желудочной локализации язв.

Терапия 1-й линии:

• Блокатор Н⁺,К⁺-АТФазы: омепразол (20 мг 2 раза в сутки), или пантопразол (20 мг 2 раза в сутки), или лансопразол (30 мг 2 раза в сутки), или рабепразол (20 мг 2 раза в сутки) в течение 10–14 дней в комбинации с

• амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и

• кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки).

Терапия 2-й линии назначается при неэффективности препаратов 1-й линии:

• Блокатор Н⁺, К⁺-АТФазы (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, рабепразол (20 мг 2 раза в сутки) или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки) в сочетании с

• висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг 4 раза в сутки,

• тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и

• метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки.

Оценку эрадикации осуществляют не ранее 46-й недели после окончания курса антихеликобактерной терапии и как минимум двумя диагностическими методами. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерии приобрели устойчивость к одному из компонентов схемы лечения и применять эту схему ещё раз не следует. Если и другая схема лечения не приводит к эрадикации, следует определять чувствительность штамма Helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его устранения применяют более эффективные схемы лечения.

ГДЯ, не ассоциированные с Helicobacter pylori

Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, холиноблокаторы, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, блокаторы Н⁺, К⁺-АТФазы, цитопротекторы в обычной дозировке.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Абсолютные показания: осложнения (перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями). Относительные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, крупные каллёзные пенетрирующие язвы, резистентные к лекарственному лечению.

Диспансеризация и профилактика

Для профилактики обострений ЯЖ и ЯДПК рекомендуют два вида терапии.

• Непрерывная (в течение нескольких месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе. Данный вид терапии применяют в следующих случаях: при неэффективности эрадикационной терапии, при осложнениях язвенной болезни (кровотечение или перфорация), при сопутствующих эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и заболеваниях, требующих применения НПВС, у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.

• Профилактическая терапия «по требованию». При появлении симптомов обострения язвы в течение 2–3 дней принимают антисекреторный препарат в полной суточной дозе, а затем в половинной в течение 2 недель. Если симптомы обострения полностью исчезают, терапию следует прекратить, в других случаях проводят ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении. Этот вид терапии используют при появлении симптомов язвы после успешной эрадикации Helicobacter pylori.

Прогноз

Прогноз при неосложнённой язве благоприятный. При достижении эрадикации рецидивы в течение первого года возникают только у 6–7% больных. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвы, особенно при злокачественном ее перерождении.