Бронхоскопия

Показания и противопоказания

Показаниями к бронхоскопии служат полостные образования легких, выявленные при рентгенологическом исследовании, когда необходимо верифицировать диагноз для выработки правильной лечебной тактики.

Противопоказаниями являются инфаркт миокарда, инсульт, тяжелая сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность 3-й степени.

Аппаратура и инструментарий

Бронхоскопию выполняют гибким бронхоскопом фирмы Фуджинон или Олимпус или видеобронхоскопом фирмы Фуджинон. Все они снабжены каналом, через который можно проводить биопсионные щипцы, щеточку, катетер для выполнения аспирационной биопсии.

Ригидная бронхоскопия выполняется аппаратом Фриделя .

Обработку эндоскопа и инструментов проводят антисептическими растворами.

После исследования бронхоскоп погружают на 10 мин в 1% раствор виркона для дезинфекции. Затем прибор промывают проточной водой, чтобы смыть дезинфицирующее вещество, обрабатывают 70 % спиртом, а через биопсионный канал пропускают раствор фурацилина в разведении 1:5000. Аналогично обрабатывают после употребления все гибкие инструменты. Для стерилизации эндоскоп погружают на 40 мин в 2% раствор сайдекса.

Подготовка больного

Подготовка больного заключается в проведении клинического обследования (общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях, томография).

В случае выраженного беспокойства пациента вечером накануне исследования ему назначают один из транквилизаторов (элениум, тазепам, радедорм).

Премедикация и обезболивание

За 30 мин до начала выполнения местной анестезии больному подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата для снятия вагусного влияния.

Для анестезии верхних дыхательных путей и гортани применяют 1% раствор дикаина или 2% раствор лидокаина, нанося их на слизистую оболочку с помощью распылителя. При трансназальном введении эндоскопа анестезию носового хода проводят аппликационным способом.

Анестезию голосовых складок выполняют под визуальным контролем через катетер, введенный через канал при фиброларингоскопии.

Анестезию бифуркации трахеи, шпор долевых и сегментарных бронхов проводят 2 % раствором лидокаина в количестве 6-8 мл. Анестетик вводят под контролем зрения через катетер.

Ригидную бронхоскопию выполняют под общим обезболиванием в условиях искусственной вентиляции легких.

Методика исследования

Бронхофиброскопию выполняют в положении больного сидя или лежа. Эндоскоп вводят трансназально или трансорально (в случае резкого сужения обоих носовых ходов).

При осмотре бронхов обращают внимание на размер и форму их устьев, форму и подвижность шпор долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов, изменения хрящевых колец, окраску слизистой оболочки бронхов, изменения сосудистого рисунка, характер и количество секрета.

Биопсия

Важной составной частью диагностической бронхоскопии является биопсия. Наиболее распространенными способами взятия материала для гистологического и цитологического исследований являются биопсия скусыванием с помощью биопсионных щипцов и браш- биопсия с помощью щетки-скарификатора.

Показаниями к биопсии служат прямые или косвенные признаки рака легкого, а также необходимость проведения дифференциального диагноза между инфильтративной формой рака , воспалительными изменениями слизистой оболочки бронхов, туберкулезом, грибковым поражением бронхов.

К противопоказаниям относятся нарушение свертываемости крови и активное легочное кровотечение.

С биопсионных фрагментов делают мазки-отпечатки на предметные стекла, а биопсионные фрагменты погружают во флакон с 10% раствором формалина.

Катетеризационная биопсия.

Показанием является периферическое образование легкого.

Трансторакальная аспирационная биопсия.

Показаниями являются патологические образования в субплевральной зоне легкого диаметром до 5 см.

Противопоказания: нарушения свертываемости крови, выраженная эмфизема, подозрение на сосудистое образование в легком, наличие одного функционирующего легкого.

Из образования берут смыв для определения клеточного состава жидкости, атипических клеток, микобактерий туберкулеза и грибов.

Содержимое из катетера выдувают на предметные стекла.

Торакоскопия

Показанием является пиопневмоторакс. Исследование выполняется под местной анестезией.

Бронхоскопическая семиотика

Диагноз рака легкого ставят по прямым и косвенным эндоскопическим признакам.

К прямым признакам относится наличие опухоли (экзофитной, эндофитной или смешанного характера роста).

Косвенным эндоскопическим признаком является синдром “мертвого устья” – неподвижность секрета в устье бронха, что свидетельствует о дистальном сужении бронха.

При перибронхиальном росте опухоли имеется сужение и деформация устья бронха, смазанность рельефа хрящевых колец, однако слизистая визуально не изменена.

Если при рентгенологическом исследовании обнаруживают затемнение с деструкцией, то во время бронхоскопического исследования может быть диагностирован строго ограниченный бронхит 2-й и 3-й степени интенсивности воспаления , рубцовая деформация бронха. Из устья дренирующего бронха поступает гнойный вязкий секрет.

При остром абсцессе легкого устье дренирующего бронха визуализируется с трудом. Оно, как правило, определяется по зоне “пламенной гиперемии”. Секрет поступает в незначительном количестве.

В случае хронического абсцесса легкого отмечаются гиперемия и отек слизистой оболочки устья дренирующего бронха, из которого поступает в большом количестве жидкий гнойный секрет. На слизистой оболочке могут быть полипы и грануляции, образование которых связано с постоянным гноетечением.

Наиболее сложно провести дифференциальный диагноз между стенозом бронха воспалительной и опухолевой этиологии при инфильтративном росте опухоли. В этом случае на помощь приходит биопсия.

Результативность того или иного вида биопсии при бронхоскопии зависит от эндоскопических признаков роста опухоли.

Наивысшая результативность прямой биопсии скусыванием отмечена в случаях эндобронхиального или смешанного роста опухоли.

При перибронхиальном росте опухоли, когда еще нет прорастания стенки бронха, целесообразно ввести катетер в дистальный участок бронха, где уже может иметь место прорастание опухоли, и выполнить катетеризационную биопсию или бранш- биопсию.

Катетеризационная биопсия является наиболее результативной и при периферическом раке легкого.

При аспергилломе отмечается деформация устья и стенозирование бронха, дренирующего аспергиллому, умеренная гиперемия слизистой оболочки бронхов и очень вязкий слизисто-гнойный секрет с запахом, который с трудом эвакуируется отсосом и затрудняет осмотр. Обязательно берут бронхиальный смыв в стерильную пробирку для исследования на грибы.

При туберкуломе эндоскопические изменения в бронхах могут отсутствовать. Тогда на помощь приходит трансбронхиальная биопсия, которая выполняется под рентгенологическим контролем.

В редких случаях на слизистой оболочке бронха, сообщающегося с туберкуломой, могут быть просовидные высыпания белесоватого цвета, из которых следует брать щипцевую биопсию.

Кисты легких, не сообщающиеся с бронхиальным деревом (закрытые), содержат стерильную жидкость. Во время бронхоскопии изменения со стороны слизистой оболочки бронхиального дерева отсутствуют.

Если киста осложненная (содержит гнойный секрет) и сообщается с просветом бронхиального дерева, то во время эндоскопического осмотра имеет место строго ограниченный бронхит 2-й степени интенсивности воспаления.

Таким образом, при обнаружении во время рентгенологического обследования полости в легком, необходимо использовать для верификации диагноза как рентгеноконтрастные методы, так и бронхологические с различными способами биопсий ( щипцевая и браш-биопсия под рентгенологическим контролем, катетер- биопсия).