3 Дифтерия ротоглотки, токсическая форма: клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Дифтерия – острое инфекционное заболевание , характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и общими симптомами интоксикации.

В истории медицины известна как “сирийская болезнь”, описана Бретонно. Термин “дифтерия” от слова кожа, так как дифтерийная пленка плотная, тонет в воде.

Этиологический фактор - коринобактерии дифтерии, палочки, факультативный анаэроб, грамм+, спор и капсул не образует. Возбудитель открыт Клебсом в 1883 году и Лефлером в 1884 году, получила название по имени Лефлера. В настоящее время считается, что способность к продукции экзотоксина является болезнью дифтерийной палочки возникшей под действием специфического вируса (B фаг tox1). Заболевание человека вызывают токсигенные штаммы дифтерийной палочки. Источник – человек больной или носитель токсигенного штамма дифтерийной палочки. Установлена генетическая предрасположенность к заболеванию носителей маркеров антигенной гистосовместимости HLABU35. Индекс контагиозности 15:100. Сезон повышенной заболеваемости - осень, зима. Возрастная восприимчивость - с рождения (при отсутствии материнского иммунитета). Входные ворота инфекции: слизистые оболочки ротоглотки, гортани, носа, глаз, половых органов; поврежденная кожа.

Для детей новорожденных и раннего возраста возможна локализация входных ворот инфекции - пупочная рана, слизистая оболочка носа, гортань; на 3 году жизни и более старшем возрасте преобладает поражение ротоглотки (90-95%). Этот вариант дифтерии может протекать в токсической форме, с тяжелыми осложнениями.

Дифтерийная палочка внедряется в слизистую миндалин, выделяет экзотоксин, который фиксируется в тканях, пропитывает многослойный эпителий выстилающий миндалины, вызывает коалуляционный некроз, парез сосудов, выделение экссудата богатого белком, который под влиянием тромбокиназы преобразуется в плотную пленку проникающую на глубину слоев эпителия. Возникает отек миндалин, гиперемия застойная, с цианотичным оттенком. Токсин блокирует рецепторы клеток нервных окончаний, что проявляется снижением болевых ощущений. Развивается фибринозное, дифтеритическое воспаление. По лимфатическим путям токсин проникает в ткань регионарных лимфоузлов, вызывает воспаление, отек окружающей клетчатки шеи. Токсин всасывается в кровь, фиксируется в надпочечниках, почках

( токсический нефроз), миокарде (некроз миоцитов, поражение проводящих путей сердца). Токсин распространяется периневрально,. с развитием паренхиматозного неврита, поражением миелиновой и шванновской оболочек 12 пар черепно- мозговых и периферических нервов.

Инкубационный период при дифтерии 2-6 дней. Заболевание начинается остро, повышается температура тела до 38-39градусов С, головная боль, недомогание, нерезкая боль в горле при глотании. В зеве гиперемия. На миндалинах паутинообразная пленка, которая быстро утолщается и покрывает всю поверхность, постепенно распространяясь на дужки, мягкую занавеску, заднюю стенку глотки. Пленка серая, гладкая, с перламутровым блеском, четко очерченными краями. Она трудно снимается с поверхности миндалины, не растирается между предметными стеклами, после отторжения пленки миндалины кровоточат. Нарастает отек ротоглотки, подкожной клетчатки шеи, верхней части груди. Отек безболезненный, при пальпации “ямок” не остается. Усиливается интоксикация, затруднения дыхания, голос становится “сдавленным”, изо рта исходит “сладковатый “ запах, повышена саливация. В зависимости от клиники, местных проявлений (пленка, отек) выделяют:

Локализованную форму ( катаральная, островчатая, пленчатая)

Распространенную форму (пленка выходит за пределы миндалин)

Субтоксическую форму (распространенная пленка, отек клетчатки за углом нижней челюсти, односторонний)

Токсическую форму (1 степень-отек распространяется до середины шеи; 2 степень- отек до ключиц; 3 степень –отек ниже ключиц)

Гипертоксическую форму (острое начало, гипертермия, быстрое распространение налетов на миндалинах и отек, судороги, смерть в течение 2-3 дней)

Геморрагическую форму (пленка пропитана кровью, геморрагическая сыпь, кровотечения из носа, зева, десен, ЖКТ, ДВС-синдром)

Токсическая форма дифтерии зева в большинстве случаев начинается бурно: температура быстро повыша­ется до 39—40°C, появляется головная боль, резкая бледность кожных покровов, общая разбитость, выраженная слабость, расстройство сна, анорексия, иногда рвота и боль в животе. Изредка отмечаются явления возбуждения или, чаще, выраженная вялость, адинамия. В отдельных случаях наблюдаются расстрой­ство сознания, бред (преимущественно в ночные часы), однако эти нервно-психические явления не характерны для начинающейся токсической формы дифтерии. Иногда наличии тяжелого процесса в зеве общие клинические явления интоксикации выражены умеренно: температура невысокая, общее самочувствие нарушено относительно мало.

Уже в 1-й день болезни больной начинает жаловаться на боль в горле, обычно умеренную; в зеве обнаруживаются более или менее распространенные налеты, которые быстро увеличиваются.

На 2—3-й день болезни изменения в зеве принимают весьма характерный вид: миндалины резко увеличены, почти соприкаса­ются друг с другом: слизистая оболочка мягкого неба, глотки отечна и относительно слабо гиперемирована; поверхность миндалин выстлана толстыми бугристыми налетами грязно-белого или буро-серого цвета, которые широко распространяются на мягкое и даже твердое небо (рис. 5).' Лицо больного бледно, язык обложен белым или буроватым налетом. Губы сухие, потрескавшиеся. При осмотре зева ощущается неприятный запах, который определяют как приторно-сладковатый или сладковато-гнилостный. Нередко процесс распространяется на носоглотку и полость носа. Появляются обильные серозные, серозно-кровяни­стые выделения из носа. Кожа около носовых отверстий и на верхней губе экскориируется. Значительный отек слизистой оболочки зева и толстые налеты могут вызвать механическое затруднение дыхания;' оно делается шумным, храпящим. Голос приобретает носовой оттенок.

Одновременно с развитием процесса в зеве или на 1—2 дня позже появляются весьма характерные изменения со стороны верхнешейных лимфатических узлов и окружающих их мягких тканей. В области лимфатических узлов определяется болезнен­ный инфильтрат плотноватой консистенции с расплывчатыми контурами. Над пораженными узлами и в окружении их на большем или меньшем протяжении мягкие ткани (подкожная клетчатка) отечны. Кожные покровы над отечными тканями имеют нормальную окраску. Давление в области отека безболезненно и не оставляет ямок. При толчкообразном ударе пальцем отечные ткани сотрясаются наподобие желе или студня. Отек бывает обычно двусторонним; он занимает всю подчелюстную область и может распространяться вверх за край нижней челюсти на область щек, кзади и вниз на область шеи вплоть до ключицы или еще ниже — до сосков и даже до мечевидного отростка. Распространенность отека подкожной клетчатки соответствует силе интоксикации, поэтому ею руководствуются для разделения токсической дифтерии на три степени: 1 сте­пень — распространение отека до середины шеи, II степень — до ключицы и III степень — ниже ключицы.

Глубокая общая инто­ксикация в первые дни бо­лезни у большинства больных не проявляется резко выраженными, серьезными расстройствами со сторо­ны внутренних органов и, в частности, со стороны нер­вной и сердечно-сосудистой систем. Отмечается тахи­кардия, повышенная возбудимость сердца и обычно несколько повышенное артериальное давление. Различные тяжелые послед­ствия интоксикации, проявляющиеся прежде всего поражением сердечно-сосудистой, а также вегетативной и периферической нервной систем, развиваются к концу 1-й недели или чаще на 2—3-й и позже.

Сывороточная терапия, проводимая даже в весьма высоких дозах, нередко не сразу прекращает прогрессирование местного процесса: на 1-е и даже на 2-е сутки после введения сыворотки на­леты и токсический отек могут распространяться дальше. Затем происходит постепенная более или менее быстрая ликвидация этих симптомов. Через 5—10 дней вначале исчезает отек, а затем сходят налеты, после которых остаются эрозии и поверхностные некрозы слизистой оболочки. Местный процесс ликвидируется, но к этому моменту могут развиться токсические осложнения со стороны сердца и периферической нервной системы.

Диагноз устанавливается на основе клиники, необходимо раннее введение лечебной антитоксической сыворотки. При наличии ангины врач обязан взять мазок с миндалин для посева на питательную среду. Через 24 часа проводится бактериоскопия колоний, предварительное заключение о наличии или отсутствии подозрительных колоний палочки Леффлера. Окончательный результат выдается через 48-72 часа

Серологическое исследование (реакция РПГА) проводится в парных сыворотках с интервалом в 7-10 дней, нарастание титра подтверждает наличие антитимикробного иммунитета.

Дифференциальный диагноз. Ангина фолликулярная, лакунарная – яркая гиперемия, резкая боль в горле, гнойные фолликулы под слизистой оболочкой или в лакуне. Некротическая ангина (Венсана)-желто-зеленые творожистые наложения. Односторонние,после отторжения гнилостный запах изо рта. Герпетическая ангина – везикулы на слизистой зева, щек, неба, гингивит. Скарлатина - при некротической форме наложения гнойные в лакунах, на уровне миндалин. Грибковая ангина -творожистые наложения легко снимаются. Паратонзиллярный абсцесс- резкие боли в горле, интоксикация, тризм болевой, одностороннее выбухание тканей над миндальной. Мононуклеоз - сплошные ложнопленчатые наложения, рыхлые, легко снимаются. Паротит- отек клетчатки шеи за мочкой уха и углом нижней челюсти.

Осложнения. 1-3день болезни, в период токсемии -инфекционно-токсический шок, токсический нефроз (протеинурия, цилиндроурия)

3-5 день -миокардит ранний - дифтеритический токсин поражает сократительный миокард и проводящие пути ). Наблюдается расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум, экстрасистолия, падение АД, акроцианоз. “Зловещая “ триада симптомов-1.кардиомегалия, 2 .рвота, боль в животе (острое увеличение печени как признак правожелудочковой недостаточности), 3.нарушение ритма. ЭКГ-“инфарктоподобная” картина –гипертрофия и дилатация полости левого желудочка, левого предсердия, утолщение межжелудочковой перегородки, снижение насосной функции миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция. Кардит частая причина смерти при явлениях быстро прогрессирующей сердечной слабости.

2-3 неделе болезни миокардит поздний.

8-13 день болезни -ранние параличи 12 пар черепно-мозговых нервов. Наиболее часто поражается 9 пара на 9 день болезни (гнусавый оттенок голоса, жидкая пища выливается через нос, небная занавеска неподвижна, потеря кашлевого рефлекса, аспирация, пневмрния), 6 пара-парез аккомадации (ребенок теряет способность различать мелкие предметы, читать); реже- неврит лицевого нерва, вагуса

30-36 день 2 волна параличей верхних и нижних конечностей полирадикулоневрит ( снижение сухожильных рефлексов, слабость мышц, вплоть до обездвижения). Возможно поражение мышц шеи

(кривошея), туловища, паралич гортанибеззвучный голос), глотки (не глотает), диафрагмы (втяжение живота при вдохе), нарушение иннервации сердца.

Главное в спасении жизни введение антитоксической сыворотки

Антитоксическая сыворотка (лошадиная, вводится по Безредко), эффективна в первые часы до 3 суток болезни

Островчатая форма-20 000МЕ в/м/сут в 1-2приема через 12 часов.

Пленчатая форма-40-50 000МЕ в/м/сут

Распространенная форма-60-70 000МЕ в/м/сут 2 кратно

Субтоксическая форма до 150 000МЕв/м или капельно в/в

Токсическая форма 1 степень- 150-180 000МЕ

2 степень-220-240 000МЕ

3 степень-250-280 000МЕ дозы курсовые, вводятся 2-3 кратно через 12-18 часов не более 2-3 суток 1 доза составляет1/3от курсовой. Осложнения-анафилактический шок, 7-14 день-сывороточная болезнь.

В первые 3 дня болезни применяется гемосорбция, плазмоферез (удаляются ЦИК, дифтерийный токсин).

С целью детоксикации вводится антитоксичесая плазма (титр антител 1:1280), коллоиды и глюкоза в соотношении1:2

Глюкокортикостероиды 15-20мг/кг/сут до стабилизации состояния, затем 1-2мг/кг/сут

Тропность токсина к кардиомиоцитам предопределяет раннее назначение инотропных препаратов допамин, добутрекс, каптоприл, антигипоксантов (цитомак, цитохромС), трентала.

При миокардите- строгий постельный режим, нитрат стрихнина, ГКС, актовегин, рибоксин, нестероидные противовоспалительные препараты

При ранних неврологических осложнениях-кормление через зонд, нитрат стрихнина, прозерин, дибазол, витамины группы В.

При поздних осложнениях фуросемид, диакарб, верошпирон, антихолинэстеразные препараты, ГКС.

При стенозе гортани- антитоксическая сыворотка (дозы как при локальных формах дифтерии), О2 увлажненный, санация трахеобронхиального дерева, антибиотики. Интубация, трахеотомия

При носительстве дифтерийной палочки-макролиды, рифампицин, санация ЛОР органов

Летальность от дифтерии 10,8%, причинаДВС-синдром, миокардит, кардиогенный шок, полирадикулоневрит

Профилактика

Больного изолировать из очага, контанктных обследовать бактериологически и осматривать зев, карантин на срок обследования до получения отрицательных результатов.

Вакцинация

1 проводится в3 месяца-АКДС вакцина (включает антитоксины дифтерийный и столбнячный, вакцина коклюшная) 0,5мл в/м

2 и 3 вакцинация через 30-45 дней.

1ревакцинация-18 месяцев, 2 в 6-7 лет –АДСМ, 3 в 11 летАДМ, 4 в 16 лет-АДСМ.

Противопоказания- период острого заболевания, вакцинировать через месяц после болезни.

Если вакцинация начинается после 6 лет, то 1и 2 вакцинации проводятся АДСМ с интервалом в 30 дней, 1ревакцинация через 6-9 месяцев, 2 ревакцинация через 5 лет.

БИЛЕТ 3.