1 Развитие центральной нервной системы и двигательных умений у ребенка Причины, отставания в психомоторном развитии. Диагностическое значение.

Закладка происходит на 1-ой неделе в/у развития. Наиболее интенсивно клетки делятся с 10 по 18 неделю. Затем начинается деление глиальных клеток, которое длится до 2 лет постнатального развития. Клеточный состав головного мозга к моменту рождения сформирован в разных отделах на 25-90%. Наиболее развиты ствол, таламус и подкорковые образования. К моменту рождения серое вещество плохо дифференцируется от белого. Наиболее миелинизирован вестибуло-спинальный путь (начинается с 6 мес. в/у развития), меньше рубро-спинальный путь (начинается с 7-8 мес. в/у развития), миелинизация кортикоспинального пути начинается после рождения. В первые 3-6 месяцев после рождения наиболее интенсивно идет процесс установления нейрональных связей (рост аксонов и дендритов), дифференцировка клеток. Миеленизация проводников завершается только к 5 годам. Особенностью кровоснабжения головного мозга на 1 году жизни является высокий приток крови, но затрудненный отток, несовершенство автономной регуляции перфузии. Отчасти это связано с неразвитостью диплоэтических вен, которые формируются после закрытия родничков. Это способствует легкости накопления токсических соединений, развитию отека мозга. Вместе с тем наличие родничков, незакрытые швы позволяют легче переносить мозговой отек. К рождению достаточно хорошо развита экстрапирамидная таламопаллидарная система. Движения хаотичны, атетозоподобны, спонтанны, легко происходит генерализация движений с вовлечением разных групп мышц в ответ на простой стимул. Преобладает тонус сгибателей. Новорожденный реагирует на световой раздражитель зажмуриванием глаз, отклонением головы. Реакция зрительного сосредоточения начинает формироваться с 5-7 дня жизни. На 2-ой-3-ей неделе координация мышц глаз более развита, ребенок фиксирует взгляд на ярком предмете, начинает прослеживать его движения поворотом глаз, а концу месяца поворотом головы. В 1-1,5 мес. Начинает держать голову. Реакция на сильный звук проявляется в виде мигания (кохлеопальпебральный рефлекс), вздрагивания, урежением дыханий и сердцебиений и может быть вызвана у детей уже с 27-28 недель гестации. Доношенный новорожденный пребывает в состоянии сна 18-20 час в сутки. Циклы «сон-бодрствование» регулярно повторяются, с длительностью сна 1-2 часа и бодрствования 30-50 минут. Перед кормлением ребенок как правило пробуждается.

При рождении у ребенка имеются безусловные рефлексы, которые подразделяются на 3 группы: 1) автоматизмы, сохраняющиеся на протяжении всей жизни (роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы); 2) транзиторные рудиментарные автоматизмы, которые угасают со временем (спинальные сегментарные автоматизмы – рефлекс Моро, опоры, автоматической ходьбы, ползанья;, оральные сегментарные автоматизмы – сосательный, поисковый, ладонно-ротовой; миелоэнцефальные позотонические рефлексы (лабиринтный, АШТР, СШТР); 3) автоматизмы, проявление которых отсрочено (мезэнцефальные установочные автоматизмы – лабиринтные рефлексы, простые и цепные шейные и туловищные рефлексы).

Сосательный рефекс – ритмические сосательные движения в ответ на раздражение ротовой полости. Угасает в 12-18 мес. Уровень иннервации – Варолиев мост, продолговатый мозг.

Хоботковый рефлекс – вытягивание губ в виде хоботка в ответ на постукивание по верхней губе. Угасает в 3-4 мес. Уровень иннервации – Варолиев мост, продолговатый мозг.

Поисковый рефлекс – опускание губы и поворот головы; приподнимание губы и разгибание головы; опускание губы и сгибание головы. Угасает в 3 мес. Уровень иннервации – варолиев мост, продолговатый мост, верхние шейные сегменты спинного мозга.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина– открывание рта и сгибание головы в ответ на надавливание на ладонь. Угасает в 3 мес. Уровень иннервации - продолговатый мозг, верхние шейные сегменты спинного мозга.

Защитный рефлекс – поворот головы в сторону при выкладывании ребенка на живот. Угасает в 1-1,5 мес. Уровень иннервации – продолговатый мозг, верхние шейные сегменты спинного мозга.

Хватательный рефлекс – сгибание пальцев и захват при надавливании на ладонь. Угасает в 3-4 мес. Уровень иннервации – VI-VII шейные сегменты.

Орбикуло-пальпебральный рефлекс – смыкание века соответствующей стороны при поколачивании по верхней дуге орбиты. Угасает в 6 мес. Уровень иннервации - варолиев мост, продолговатый мозг.

Рефлекс Робинсона – захват пальцев с возможностью приподнять ребенка при надавливании на ладонь Угасает в 3-4 мес. Уровень иннервации - VI-VII шейные сегменты.

Рефлекс Моро: 1 фаза – отведение рук, разгибание пальцев; 2 фаза – возвращение рук в исходное положение. Вызывается при ударе по поверхности, на которой лежит ребенок, или при пассивном разведении рук, или при освобождении пальцев исследователя при исследовании хватательного рефлекса. Угасает в 3-4 мес. Уровень иннервации – шейное утолщение спинного мозга.

Рефлекс Галанта – изгибание спины в сторону раздражителя, разгибание ноги со стороны раздражителя при штриховом раздражении спины вдоль позвоночника. Угасает в 2-3 мес. Уровень иннервации сегменты спинного мозга.

Рефлекс Переса – кратковременное апноэ, крик, разгибание головы, туловища, сгибание конечностей при надавливании на остистые отростки от копчика до шеи. Угасает в 3 мес. Уровень иннервации – сегменты спинного мозга.

Рефлекс опоры – разгибание ног в тазабедренных и коленных суставах, опора на полную стопу при касании стопами опоры в вертикальном положении. Угасает в 1,5-2 мес. Уровень иннервации поясничное утолщение спинного мозга.

Рефлекс автоматической походки – шаговые движения при наклоне вперед ребенка опирающегося на ноги в вертикальном положении. Угасает в 1,5-2 мес. Уровень иннервации – поясничное утолщение спинного мозга.

Рефлекс ползания Бауэра – движения ползания при надавливании на стопы ребенка, лежащего на животе. Угасает в 3-4 мес. Уровень иннервации – поясничный отдел спинного мозга.

На психомоторное развитие ребёнка влияет множество факторов: наслед­ственность, экологическая обстановка, профессиональные вредности, вред­ные привычки, различные заболевания родителей, течение беременности, родов у матери, вскармливание, режим дня ребёнка, заболевания ребёнка, культура воспитания, уход и пр.

Особенности психомоторного развития ребёнка раннего возраста приве­дены в таблице 2-1.

При необходимости помимо общеклинического и неврологического обсле­дований у детей применяют и лабораторно-инструментальные исследования: исследование ликвора, нейросонографию (УЗИ мозга через большой родни­чок), ЭЭГ (регистрацию биотоков мозга), реоэнцефалографию (РЭГ, исследо­вание кровеносных сосудов мозга), ЭМГ (регистрацию биотоков мышц), ком­пьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), допплерографию кровеносных сосудов головного мозга.

3 мес - Хорошо удерживает голову (лёжа на животе — в 1 мес, в вертикальном положении — с 2 мес). Гулит (с 2 мес гуление короткое отрывистое, с 4 мес — длительное, певучее). Следит за предметом (с 2—3 нед фиксирует взор на ярком предмете, с 1,5—2 мес следит за движущимся предметом) Улыбается в ответ на ласковое обращение с ним с 2 мес. Тянется к игрушке. Исчезают атетозоподобные движения, гипертонус сгибателей, часть врождённых безусловных рефлексов (хватательный, ладонно-ротовой, защитный, опоры, автоматической ходьбы). Появляется верхний рефлекс Ландау (к 4 мес). Формируются некоторые условные рефлексы (в основном связанные с кормлением, узнаванием матери).

6 мес - Сидит, если его посадить (самостоятельно садится с 7—7,5 мес) Хватает игрушку. Произносит отдельные слоги (лепет), чаще с 7 мес. Различает знакомые и незнакомые лица (с 4—5 мес). Поворачивается на бок с 4 мес, со спины на живот — с 5 мес, с живота на спину — с 6 мес. Появляется нижний рефлекс Ландау (с 5—6 мес). Легко формируются условные рефлексы.

9-10 мес - Ползает (с 7 мес). Стоит с поддержкой (с 8—9 мес). Подражает движениям взрослых. Произносит первые слова с 10—11 мес.

1—1,5 года - Ходит самостоятельно. Говорит 10—12 простых слов к 1 году, 30—40 — к 1,5 годам. Понимает запрет. Знает название частей тела и отдельных предметов. Приучается к опрятности. Очень подвижен и любопытен.

2—3 года - Вначале подбирает по образцу предметы четырёх цветов, позднее называет четыре основных цвета. Начинает употреблять сложные предложения. Перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Одевается почти самостоятельно, с небольшой помощью взрослого (пуговицы, шнурки).