6. Карелина и.Б. Дифференциальная диагностика стертых форм дизартрии и сложной дислалии// Дефектология.- 1996.- №5.-с.10-13.

******

В логопедической практике часто встречаются легкие (стертые) формы псевдобульбарной дизартрии, которые могут ошибочно смешиваться с дислалиями, однако в процессе коррекции они заявляют о себе особыми трудностями преодоления.

Вопрос о формах нарушения произношения, при которых необходимы длительные занятия был впервые поставлен Г. Гуцманом (отметил общую характеристику у всех расстройств – «смытость», стертость артикуляции.

М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина-Винарская описывают аналогичные случаи и объясняют нарушения артикуляционного аппарата недостаточной иннервацией. Стертые формы дизартрии выделяет О.В. Правдина. Л.В. Мелехова, анализируя «сложные формы дислалии», обращает внимание на разные проявления дислалии и выделяет функциональную, механическую и органическую (церебральную) формы. В случае органической дислалии отмечается недостаточная подвижность отдельных мышечных групп речевого аппарата (губ, языка, мягкого неба), общая слабость всего периферического речевого аппарата вследствие поражения тех или иных отделов нервной системы. М.Е. Хватцев отмечает, что к косноязычию относятся отсутствие, искажение, замещения, пропуски отдельных звуков, слогов, недоговаривание, гнусавое или невнятное, смазанное произношение их, а также искажения, вызванные недочетами регулирования дыхания в процессе произношения. Наблюдаются случаи, когда речь ребенка настолько отягощена разными неправильностями, что становится непонятной даже для родителей. Л.Т. Журба и Е.М. Мастюкова выделяют менее выраженные формы дизартрии, которые могут наблюдаться у детей, не имеющих явных двигательных расстройств, но перенесших легкую асфиксию, родовую травму, другие нерезко выраженные неблагоприятные воздействия во время внутриутробного развития или во время родов. В этих случаях легкие (стертые) формы дизартрии сочетаются с другими признаками ММД.

Таким образом, стертая дизартрия по своим проявлениям очень близка к сложной дислалии. При обеих формах речевой патологии чаще страдают отдельные группы звуков (сенсорные, шипящие, свистящие). Остальные при изолированном произнесении звучат четко, но в спонтанной речи отмечается смазанность, назализация, палатализация, ускоренный/замедленный темп речи. Дети часто говорят конец фразы на вдохе, им не хватает выдоха на полную фразу. Голос у детей слабый, тихий, хриплый. Нарушение звукопроизношения у таких детей может сочетаться с различными уровнями речевого недоразвития.

Чтобы отграничить стертые формы дизартрии от сложной дислалии, необходимо комплексное медико-педагогическое исследование: анализ медико-педагогической документации, изучение анамнестических данных.

Необходимо начинать с тщательного изучения анамнестических данных (как протекали внутриутробное развитие и роды). Оценка по Апгар характеризует рефлексы новорожденного сразу после рождения и через 5 минут жизни. В норме – это 9-10 баллов. Если оценка немного снижена или соответствует 7-8 баллам, то это говорит о легкой асфиксии плода или резидуальной энцефалопатии, что в дальнейшем приводит к ММД или церебрастеническому синдрому.

Раннее развитие детей со стертой формой дизартрии обычно бывает благополучным (они вовремя начинают держать голову, сидеть, ползать). Но несколько задерживаются более сложные локомоторные функции (ходить начинают с 1г 2 мес., позднее - моторная неловкость – быстро устают во время ходьбы, не умеют прыгать, бегать, держать ложку в руке). В раннем возрасте при кормлении (акт сосания) у детей часто возникают срыгивание или поперхивание, в более старшем возрасте дети предпочитают есть жидкую пищу, густую медленно жуют, долго держут за щекой.

Речевое развитие в раннем возрасте было благополучным. Гуление и лепет появлялись своевременно, но затем лепет исчезал, и дети некоторое время молчали. Затем речь детей развивалась с задержкой. Слова, неясно произносимые, появлялись в возрасте 1,5-2 лет, в 2-3 года дети пользовались фразовой речью, однако она была непонятна для окружающих. К 4-5 годам некоторые звуки спонтанно корригировались, речь становилась несколько яснее, но в целом оставалась фонетически несформированной. У некоторых детей наблюдалось ОНР.

Результаты комплексного медико-педагогического исследования детей со стертыми формами дизартрии показали соответствие физического развития детей их возрасту, достаточную контактность при обследовании: при неврологическом обследовании – преимущественно односторонняя неврологическая микросимптоматика, у некоторых детей - легкое косоглазие. Наблюдались следующие симптомы: напряжение жевательных мышц ослаблено, рот приоткрыт, носогубные складки – одна или обе – в покое сглажены, оскаливание зубов недостаточно с одной стороны, язык напряжен, утолщен, движения его вперед и в стороны возможны, но удержание в заданном положении затруднено. Кончик языка недостаточно подвижен, изолированные движения выполняются неточно, при ускорении темпа движении язык становится напряженным и остается неподвижно лежать на дне ротовой полости. При передвижении кончика языка из угла в угол рта становится заметным нарастающее утомление мышц, движения теряют свою четкость, темп, координацию, повышается саливация.

При проведении функциональной пробы можно выявить ограничение активных движений верхних и нижних конечностей, что указывает на преимущественно односторонние паретические явления в верхних и нижних конечностях. Сила в мышцах на стороне пареза ослаблена, тонус слегка повышен. В рефлекторной сфере сухожильные рефлексы оживлены и вызываются с расширенной зоны со стороны пареза. Кожные рефлексы на стороне пареза снижены. Чувственная и координаторная сферы не нарушены.

Таким образом, исследование неврологического статуса выявляет отклонения со стороны нервной системы, проявляющиеся в форме нерезко выраженного одностороннего или двухстороннего паретического синдрома. Паретические синдромы наблюдаются в арт. и общей мускулатуре.

Мозаичность симптомов лицевого, языкоглоточного и подъязычного нерва определяют особенности и разнообразие фонетических нарушений у детей. В случаях преобладающего поражения лицевого и подъязычного нервов наблюдаются расстройства артикуляции звуков, обусловленные неполноценной деятельностью губных мышц и мышц языка. В случаях преобладающего нарушения функции подъязычного нерва – отклонение кончика языка в сторону, ограничение подвижности кончика языка и средней его части. При подъеме кончика языка зазубно он быстро опускается на стороне пареза, обуславливая возникновение боковой струи воздуха. В случаях нарушения языкоглоточного нерва – ведущий симптом – расстройства фонации, назализация, искажение или отсутствие заднеязычных звуков.

Т. О., характер речевых расстройств находится в тесной зависимости от состояния нервно-мышечного аппарата органов артикуляции.

По проявлению неврологических симптомов детей с данной патологией можно разделить на три группы:

• Дети с преобладанием правостороннего гемипареза;

• Дети с преобладанием левостороннего гемипареза;

• Дети с легким двустороннем парезом.

Паретические явления в мышцах артикуляционного аппарата сочетаются с общемоторными расстройствами, указывая на заинтересованность всего пирамидного пути.

По уровню развития речи детей со стертыми формами дизартрии можно разделить на две группы:

1. дети со стертой формой дизартрии на фоне ОНР 2 и 3 уровня;

2. дети со стертой формой псевдобульбарной дизартрии на фоне ФФН.

Сочетания звуковых расстройств при стертой форме псевдобульбарной дизартрии:

межзубное произношение переднеязычных звуков сочетается с отсутствием или гортанным произношением звука р;

боковое произношение свистящих, шипящих звуков и аффрикат;

спастическое напряжение средней части спинки языка делает всю речь ребенка смягченной;

шипящие звуки формируются в более простом нижнем варианте произношения и заменяют свистящие звуки;

искаженные свистящие звуки заменяют шипящие звуки;

часто встречаются дефекты озвончения (рассматривать как частичное нарушение голоса).

При стертой дизартрии могут прослеживать не только фонетические, но и фонационные, просодические и дыхательные нарушения, выражающиеся в назализации, договаривании фразы на вдохе.

Случаи расстройства звукопроизношения, сочетающиеся с нарушением голоса и дыхания, нельзя рассматривать как сложную дислалию или задержку речевого развития. В этих случаях правильным является заключение: стертая форма дизартрии, при которой необходимо вести специальную комплексную коррекционную работу, сочетающуюся с массажем, ЛФК, специальной артикуляционной гимнастикой, массажем артикуляционного аппарата. Только после проведения лечебных мероприятий, массажа и гимнастики для артикуляционного аппарата можно приступать к коррекции звукопроизношения, а затем и проявлений ОНР и фонематического восприятия.

Изучение данной проблемы представляет интерес для неврологии и логопедии и требует дальнейшей разработки приемов ранней неврологической и логопедической диагностики минимальных проявлений дизартрии у детей, совершенствования методов логопедической работы в доречевом периоде и в первые годы жизни с детьми, имеющими перинатальные поражения мозга, и с детьми группы риска, совершенствование методов работы с детьми 3-6 лет, а также усиления взаимосвязи в работе невропатолога и логопеда.

7. Семенова К. А., Степанченко О. В., Виноградова Л. И. Панчеико И. И. Метод искусственной локальной гипотермии коррекции дизартрии у детей с детским церебральным параличом// Дефектология. – 1990. - №2. – 17-20.

******

В клинической картине детского цереб­рального паралича (ДЦП) дизартрии явля­ются одним из факторов, способствующих тяжелой инвалидизации детей. Вопросы коррекции дизартрии остаются актуальны­ми, что обусловлено распространенностью данного заболевания, длительностью не всегда эффективного лечения, трудностями реабилитации и социальной адаптации больных.

Поражение двигательной и речевой сферы больного возникает в перинатальный период и закрепляется в резидуальной стадии заболевания. Форма дизартрии — спастиче­ская, гиперкинетическая или мозжечко­вая — зависит от локализации основного процесса. В патогенезе любой формы диз­артрии помимо собственно двигательных расстройств существенную роль играет ап-раксия артикуляционной мускулатуры, ана­логично тому, как конструктивная апраксия в нарушении манипулятивной деятельности рук препятствует этой деятельности даже при сравнительно легких парезах [5, 8, 11, 12, 14, 15, 17—19].

Для уменьшения спастичности мышц артикуляционного аппарата и гиперкинезов мимической мускулатуры, нарушающих про­цесс формирования произносительной сторо­ны речи ребенка, страдающего ДЦП, проводятся специальные комплексы логопедиче­ских занятий, медикаментозная терапия, комплексы ЛФК и массажа, физиотерапия и бальнеолечение [1—4, 6, 7, 9, 10, 13, 16]. Названные методы коррекции речедвигательных нарушений, применяемые логопе­дом по отношению к детям старше трех лет, дают стойкий положительный эффект лишь в 20—25 % наблюдений при спастической форме дизартрии и в 10—15%—при гиперкинетической форме. У остальной ча­сти больных применение перечисленных коррекционных методик способствует лишь незначительному улучшению произноситель­ной стороны речи, но эффект нестоек сам по себе и довольно легко подавляется интеркуррентными заболеваниями, перегрузка­ми и т. д.

С целью повышения эффективности меро­приятий по коррекции дизартрии, обуслов­ленных спастикой и гиперкинезами артику­ляционной мускулатуры, а также артикуляционно-мимической апраксией, нами предло­жена методика искусственной локальной гипотермии, воздействующей на мышцы речедвигательного аппарата.

Метод искусственной локальной гипо­термии (ИЛГ) осуществляется следующим образом: ледяную крошку в хлопчатобу­мажной (марля, бинт) упаковке, соответствующей размерам лицевого черепа ре­бенка, накладывают поочередно на мышцы речедвигательного аппарата — круговую мышцу рта, большую скуловую мышцу, мышцу смеха, ментальную мышцу, буцинаторы в области подбородка и параоральной зоны. Продолжительность экспозиции ле­дяной аппликации во время одного сеанса суммарно от 2 до 7 мин; одномо­ментное наложение льда на одну из заинтересованных зон криовоздействия от 5 до 30 с. Курс лечения составляет 15— 20 сеансов, проводимых ежедневно. Сразу после сеанса ИЛГ проводятся занятия логопеда с больным по выработке новых речедвигательных навыков, постепенно пере­ходящих в речевые.

Исследование проведено на 70 больных в возрасте от 3 до 13 лет, страдающих ДЦП и дизартрией в спастической и спастико-гиперкинетической форме. Уровень интел­лектуального развития наблюдаемых боль­ных, как правило, соответствовал возра­стной норме, лишь в некоторых случаях имела место легкая задержка психоречевого развития. По степени тяжести наблюдаемые больные подразделились на три группы: в I группу входили больные, у которых внятная, членораздельная речь отсутствова­ла; II группа объединяла больных, владею­щих произносительной речью, но с разно-структурными характеристиками нарушений ее разборчивости; III группу составляли больные, у которых имелась фразовая речь, но произношение напоминало неартикулиро-ванную деятельность с трудностью вычлене­ния синтагматических и фонематических отрезков звукового потока.

Перед применением ИЛГ проводился анализ объема произвольных движений мышц речевого аппарата ребенка и ритмико-мелодических свойств речи, особенностей звукопроизношения. Определялась форма клинического речедвигательного синдрома.

Схема обследования, проводимого невро­патологом совместно с логопедом, такова:

1. Определялась произносительная сторо­на речи: голос (сила, высота, модулированность, продолжительность); темп, ритм, интонация; звукопроизношение (пропуск, замена, искажение звуков); общая разбор­чивость и выразительность речи.

2. Проводилась оценка функциональных возможностей мышц речевого аппарата, особенностей их движений во время спонтан­ной речи и в процессе выполнения специаль­ных заданий. При этом учитывались: сила мышц, амплитуда, объем движений; симметричность включения в движения артикуляционных мышц; скорость переключения движений артикуляционных мышц; латентный период включения в движение.

3. Определялся характер произношения звуков и возможность их воспроизведения. Звуки оценивались по месту и способу их образования: смычные, щелевые, аффрикативные, сонорные, гласные.

4. Определялась степень выраженности гиперкинезов мимической и артикуляционной мускулатуры, мимических синергии и синкинезий, клонусов нижней челюсти.

5. Учитывалось наличие вегетативных реакций во время речи (покраснение или бледность кожи лица и шеи, потоотделение, интенсивность слюноотделения).

Всем больным с речедвигательными нару­шениями проводилась искусственная ло­кальная гипотермия по схеме, описанной выше, с последующими логопедическими занятиями. В I и II группах больных сеансы ИЛГ в ряде наблюдений повторялись 2— 3 раза в день.

Сразу после удаления льда отмечалось значительное снижение тонуса и уменьшение напряжения мышц речевого аппарата, а так­же регресс гиперкинетических проявлений в мимико-артикуляционной мускулатуре, что создавало основу для новых возможностей в формировании нужных движений губ, языка, мягкого нёба, в оформлении голосо­вой активности, а также в выполнении правильной траектории движений, в увели­чении работоспособности включаемых мы­шечных групп речевого аппарата, что в це­лом было практически неосуществимо до применения ИЛГ. Увеличивались амплитуда и объем активных движений при раскрыва­нии рта, смыкании губ, перемещении языка внутри и вне полости рта, полностью или частично редуцировалась асимметрия ми­мических и артикуляционных мышц во время речевой деятельности, укорачивался ла­тентный период при переключении с одного вида движений на другой.

Прослеживалась позитивная динамика и произносительной стороны речи: возраста­ла сила голоса, продолжительность непре­рывного произношения, более естественным становился нарушенный ранее темп речи, даже в очень тяжелых случаях появлялись элементы ее правильного ритма и интонаци­онной модулированности, улучшалась об­щая разборчивость речи, реже отмечались пропуски, замена и искажение звуков, отчетливей становилось произношение смыч­ных и щелевых согласных.

На фоне заметного регресса гиперкинезов мимической и артикуляционной мускулату­ры, в том числе гиперкинезов языка, уменьшались синергические проявления и синкинетическое патологическое участие ми­мических мышц, редуцировались клонические движения нижней челюсти, отмечалось снижение вегетативной гиперактивности, прежде всего, наблюдалось уменьшение саливации и потоотделения.

Эффект от проводимой искусственной локальной гипотермии в первые дни держал­ся от 2—3 до 6—8 ч и вне зависимости от формы дизартрии определялся, как правило, тяжестью речевого расстройства, уровнем мотивации больного, его настроенностью на успех лечения (в чем немаловажную роль играли помощь и поддержка окружающих). К концу курса лечения результаты речевых тренировок становились, все более продол­жительными и стабильными, что отчетливее определялось у детей дошкольного и млад­шего школьного возраста.

Катамнестические данные, полученные во время повторных госпитализаций больных, а также в результате амбулаторного дина­мического (в течение года) наблюдения, показали, что приобретенные во время курсового лечения речедвигательные навыки не только стабильно сохраняются, но и полу­чают дальнейшее развитие, что в большей степени касается тех больных, которые продолжали логопедическое обучение с применением ИЛГ.

Приводим подробные результаты обследо­вания больного, получившего курс лечения, включавшего ИЛГ.

Больной Б. (3 г. 5 мес). Мальчик от 2-й бере­менности, у матери это вторые роды, прошедшие в срок со стимуляцией. Родился в белой асфиксии, шея была троекратно обвита пуповиной, крика не было, проводились реанимационные мероприятия.

В статусе при поступлении: самостоятельно не стоит; стоя при поддержке, опирается на эквино-вальгусные стопы, поясничный лордоз отсутству­ет, ягодицы гипотрофичны. Выраженное влияние лабиринтного тонического и симметричного шей­ного тонического рефлексов. В положении сидя позу не удерживает, тотальный кифоз позвоночни­ка, голова свисает. Руки в пронаторно-сгибательной установке. Попытка любого движения рукой сопровождается оральными синкинезиями, гиперкинезами хореоатетоидного характера. Мы­шечный тонус дистоничен, сухожильные рефлексы высокие, отмечаются клонусы обеих стоп, симптом Бабинского с двух сторон.

Черепно-мозговые нервы: движения глазных яблок не ограничены, зрачки равные, фотореакция живая, лицо симметричное, нистагма нет. Голос глухой; нёбный и глоточный рефлекс повышены. Язык резко утолщен, малоподвижен, не выходит за пределы полости рта, движения его вверх полностью отсутствуют, в стороны — резко огра­ничены. Выраженная саливация.

Логопедическое обследование: обращенную речь понимает в объеме бытового общения и примитивной игровой деятельности. Зрительно-слуховая координация хорошо выражена. Объем движений в руках минимален, поэтому нет опыта предметно-практической деятельности. Речевой активности у ребенка нет. Спонтанная произно­сительная активность чрезвычайно редка и бедна, изобилует задненёбными смыканиями, гласных крайне мало (а, о), произвольных речевых попыток нет. Речевая моторика: гипомимия, в покое рот приоткрыт, кончик языка загнут кверху, чаще находится у верхних альвеол. Акт еды нарушен, сам не жует, глотает плохо. Имеет место синдром недоразвития артикуляционного праксиса.

Заключение: задержка развития речевой дея­тельности на фоне псевдобульбарного синдрома и фонаторно-артикуляционной апраксии.

Диагноз: ДЦП, спастическая диплегия, ги­перкинетический синдром.

Больному в комплекс коррекционных мероприятий по выработке новых речевых навыков был включен курс ИЛГ на мышцы речедвигательного аппарата. Сразу после удаления ледяной аппликации удавалось добиться нового состояния артикуляционно-мимических мышц; в результате значительно уменьшились гиперкинезы и тоническое напряжение языка, он приобрел нормальную уплощенную форму, увеличился объем ак­тивных его движений, чего ранее добиться было невозможно. Наметилась дифференци­ация в спонтанном включении в произноси­тельную активность мышц языка и губ и появилась возможность получить следую­щие звуки: а, о, и, э, а также слоги ка, га, та да, ля. Стало возможным удерживать внимание ребенка в процессе артикуляци­онного поиска и тренировки более 30 мин. По мере продолжения коррекционных заня­тий с применением ИЛГ возникли активные лепетные реакции, появились формы спон­танного произносительного общения с поло­жительным коммуникативным фоном, рас­ширились звукопроизносительные варианты различного образования согласных, в част­ности похожих на з, ж, ш. Больной стал произносить слова дай, папа, мама, баба, да, где, вода, тётя, значительно увеличилось стремление к речевому общению.

По окончании коррекционного курса, направленного на выработку речевых навы­ков, включавшего 15 сеансов ИЛГ, матери ребенка даны рекомендации тренировать у мальчика звукопроизношение и пробуж­дать потребность включения в «диалог», а также вырабатывать восприятие импрови­зированных сказок с вызыванием любой произносительной активности на фоне при­менения ИЛГ в амбулаторных условиях.

Представленные данные свидетельствуют о положительном эффекте от использования в логопедической практике искусственной локальной гипотермии, что проявляется после сеанса ИЛГ в новой, более физиоло­гичной позиции мышц речедвигательного аппарата на фоне выраженного в той или иной степени регресса гиперкинезов, мы­шечной спастики или тонических мышечных реакций.

Таким образом, искусственная локальная гипотермия, обуславливая развитие гипобиотического состояния мышц речедвигатель­ного аппарата, снижает интенсивность пато­логического афферентного потока в корко­вые зоны речедвигательной системы, способ­ствуя созданию положительной спонтанной перестройки в соответствующих функцио­нальных ее звеньях, с последующей ре­дукцией имеющейся неврологической симп­томатики. Все это создает функциональную базу для обеспечения сравнительно быстро­го перехода на более высокий уровень двигательной активности артикуляционных мышц и возможность для оптимальной, целенаправленной коррекционной и стиму­лирующей работы с ребенком на новой, более продуктивной основе.

Метод прост в исполнении, не требует использования дорогостоящей аппаратуры и специально оборудованного помещения, практически не имеет противопоказаний, за исключением острых воспалительных забо­леваний.

Применение в медицинской практике мето­да искусственной локальной гипотермии позволит значительно повысить эффектив­ность лечебных логопедических приемов в условиях стационаров, поликлиник, специ­ализированных детских санаториев, школ-интернатов, детских садов.