- •Модуль Змістовний модуль 1 практичнЕ заняття №5
- •Модуль Змістовний модуль 1 практичнЕ заняття №5
- •Тести та задачі для перевірки вихідного рівня знань
- •II. Відшукайте всі правильні відповіді на запитання.
- •III. Відшукайте помилку у відповідях на запитання.
- •V. Зміст навчання Анатомія, фізіологія, методи дослідження глотки Анатомія глотки
- •Vі. Орієнтована основа дії
- •VII Система навчальних завдань для перевірки кінцевого рівня знань. Ситуаційні задачі для перевірки кінцевого рівня знань.
- •Vііі. Методика проведення заняття та організаційна структура заняття
- •II. Відшукайте всі правильні відповіді на запитання.
- •III. Відшукайте помилку у відповідях на запитання.
- •Ситуаційні задачі для перевірки кінцевого рівня знань.
V. Зміст навчання Анатомія, фізіологія, методи дослідження глотки Анатомія глотки
Глотка с частиною травного тракту і дихальних шляхів. Вона являє собою порожнинний орган, утворений м'язами, фіброзними волокнами і вистелений зсередини слизовою оболонкою. Порожнина гаотки розташовується позаду порожнин^носа, рота і гортані, перед основною частиною потиличної кістки і 6-ти шийних хребців. Глотка починається від основи черепа і доходить до нижнього краю VI шийного хребця, де, воронкоподібне звужуючись, переходить у стравохід. Довжина глотки дорослої людини сягає 14 см (12-15), поперечний розмір її більше перед ньозад нього І в середньому дорівнює 4,5 см.У глотці розрізняють три відділи: верхній –носоглотка, середній – ротоглотка і нижній – гортаноглотка.
Носоглотка відповідає рівню СІ-СІІ і простягається від основи черепа до умовної межі і ротоглоткою, якою служить уявне продовження площини твердого піднебіння до пересічення з задньою стінкою глотки. На задній і частково верхній стінці носоглотки розташований глотковий (носоглотковий) мигдалик. На бічних стінках на рівні задніх кінців нижніх раковин носа знаходяться воронкоподібні заглиблення, де відкриваються глоткові устя слухових труб- Зверху і позаду глоткове вустя слухової труби оточено хрящовим валиком. За валиком знаходиться заглиблення - глоткова кишеня, у якій розташований невеликий_грубний.мигдалик.
У дорослих задня і верхня стінки носоглотки утворюють напівкругле склепіння, у новонароджених і дітей грудного віку вони розташовані під кутом (Ф.И.Валькер. 1959), який у дітей до 2-х років частіше всього буває гострим (А.Г.Нахінсон, 1952).
Попереду носоглотка з'єднується з носовою порожниною хоанами. висота яких у новонарождених дорівнює 0,5 см, у дітей у віці 1 року -1 см, у дорослих - 2 см. При невеликих розмірах носоглотки і гострокутній її формі навіть незначне збільшення носоглоткового мигдалика у дітей 1-го року життя призводить до порушення носового дихання.
Ротоглотка відповідає рівню III шийного хребця. Межею з гортаноглоткою служить рівень верхнього краю надгортанника і верхньої поверхні кореня язика. Від порожнини рота глотка відмежовується м'яким піднебінням, передніми і задніми дужками піднебінних мигдаликів- М'яке піднебіння є як би продовженням твердого піднебіння. Воно являє собою дуже рухливу, покриту слизовою оболонкою м'язову пластинку, яка у спокійному стані звішується вниз до кореня язика. Подовжений по середній лінії вільний край м'якого піднебіння зветься язичком. У піднебінній фіранці закладені сполучно-тканинні волокна піднебінний апоневроз і три м'язи:
1- піднімаючий м'яке піднебіння притискаючий його до задньої стінки глотки, крім того він розширює просвіт слухової труби;
2- м'яз, що напружує і розтягує м'яке піднебіння в сторони, крім цього він розширює устя слухової труби, звужуючи її на всьому протязі;
3- м'яз язичка, при його скороченні язичок вкорочується і слизова оболонка утворює поперечні складки.
Під час ковтання їжі або при вимові деяких звуків (фонем) піднебінна фіранка піднімається вверх і дорсальне тісно прилягає до задньої стінки глотки, відділяючи ротоглотку від носоглотки, що запобігає попаданню їжі в носоглотку і забезпечує звучність вимови. При парезах і паралічах м'якого піднебіння рідка їжа затікає в порожнину носа, розвивається відкрита гугнявість. Вищевказане роз'єднання порожнин доповнюється валикоподібним випинанням задньої стінки глотки, що обумовлене скороченням верхнього стискувача глотки, який утворює так званий валик Пассавана.
Від латеральних відділів піднебінної фіранки вниз відходять дві складки слизової оболонки. Одна з них називається піднебінно-язиковою (передньою) дужкою. Вона прикріплюється до бічної поверхні кореня язика. Друга - зветься піднебінно-глогковою (задньою) дужкою. Вона прикріплюється до бічної стінки глотки. У їхній товщі знаходяться відповідно і піднебінно-попвзвий м'язи, які своїми волокнами з'єднуються в м'якому піднебінні і при скороченні зближають дужки протилежних сторін одна до одної, створюючи подобу сфінктера, що відокремлює порожнину рота від порожнини глотки.
Між дужками знаходиться трикутне заглиблення - тонзилярна ніша, дно якої утворено верхнім стискувачем глотки і глотковою фасцією. У ніщах розташовані піднебінні мигдалики.
За допомогою зіва ротоглотка з'єднується з порожниною рота. Знизу дІобмежений коренем язика, з боків - передніми і задніми піднебінними дужками, зверху - м'яким піднебінням.
Гортаноглотка знаходиться перед шийними хребцями і починається на рівні верхнього краю надгортанника і кореня язика. Передня стінка гортаноглотки утворена коренем язика. Внизу між бічними стінками гортаноглотки і виступами хрящового каркасу гортані розташовані грушоподібні синуси, які переходять у початкову частину стравоходу. На латеральній стінці грушоподібної кишені розташована складка верхнього гортанного нерва. На корені язика знаходиться язиковий мигдалик. Між коренем язика і надгортанником розташовані заглиблення –валекули, обмежені двома бічними і серединною язиково-надгортанними складками.
Стінки глотки складаються з чотирьох оболонок: слизової, фіброзної, м'язової і адвентиціальної.
Слизова оболонка рото- і гортаноглотки вистелена багатошаровим плоским епітелієм, що не ороговівае. Підслизовий шар добре, розвинутий, містить велику кількість лімфатичних клітин, які утворюють скупчення за ходом вивідниі протоків слизових залоз або групуються у фолікули. Слизова оболонка носоглотки вкрита багаторядним циліндричним епітелієм, багата еластичними волокнами. Підслизового шару в цій частині глотки, як і в порожнині коса, немає.
Фіброзна оболонка угворює остов глотки, як би підвішуючи її до основи черепа. Фіброзна оболонка -тонка, але щільна пластинка сполучної тканини, яка тісно зв'язана з слизовою оболонкою і м'язовим шаром глотки. В основі черепа вона найбільш товста і щільна, з'єднана з ним і тому отримала назву глотково-основної фасції. Внизу вона пере-ходить у тонку еластичну перетинку, шо прикріплюється до під'язикової кістки і пластинок щитоподібного хряща гортані.
М'язова оболонка глотки складається з внутрішнього кільцевого шару м'язів-констрікторів, які стискують і з зовнішнього поздовжнього шару -м'язів, що піднімають глотку. М'язів-констрікторів три - верхній, середи і нижній . Вони беруть початок зверху і як черепиця накладаються один на одного. Поздовжні м'язи, які піднімають глотку, виражені слабкіше стискаючих. Основний з них шило-глотковий починається від шиловидного відрост' ка скроневої кістки. Волокна його йдуть донизу і вплітаються між верхнім і середнім стискувачами глотки; частина волокон прикріплюється до верхнього краю щитоподібного хрящас Другий м'яз трубно-піднебінно-глотковий складається з двох частин, які вплітаються в задню стінку глотки.
1 Адвентщіальиа оболонка сполучнотканинна оболонка, яка вкриває м'язовий шар глотки зовні.
Навкологлотковий простір. Між адвентиціальною оболонкою і оточуючими глотку органами знаходиться шар г)ихлрї сполучної тканини - навколо глотко вий простір, у якому розрізняють бічний навколо глотковий простір і заглоткови простір.
Бічний навкалоглотковий простір обмежений з медіальної сторони бічною стінкою глотки, латеральне - глибоким листком фасції" привушної залози, спереду - внутрішньою поверхнею висхідної гілки нижньої щелепи з внутрішнім крилоподібним м'язом позаду -передхребетною фасцією. Уздовж бічного глоткового простору проходить внутрішня сонна артерія, під'язиковий, блукаючий, язикоглотковий, додатковий нерви, до яких латеральне примикає внутрішня яремна вена. Шилоглотковим м'язом, який йде косо медіальне до глотки, цей простір ділиться на передній і задній відділи. Запальні процеси з глотки частіше поширюються в передній відділ.
Бічний глотковий простір тягнеться від основи черепа вниз, де переходить у серединну щілину шиї, утворену листками середньої і поверхневої фасиій шиї спереду і глибокої фасції шиї сзаду Починаючись під тілом під'язикової кістки, серединна щілина шиї спускається вниз і переходить у переднє середостіння.
Позадиглотковий (ретрофарингеальний) простір. Між адвентицією задньої стінки глотки і передхребетною фасцією розташовується заглотковий простір у вигляді плоскої щілини, заповненої пухкою сполучною тканиною. У дітей тут с лімфатичні вузли, куди впадають лімфатичні судини від піднебінних мигдаликів, задніх відділів носової і ротової порожнин. Починаючись від основи черепа, цей простір проходить вниз позаду глотки, де його клітковина переходить у позадистравохідну, а потім у клітковину заднього середостіння. Частина заглоткового простору, яка розташована за носоглоткою, серединною перегородкою розділена сагітальне на дві симетричні половини.
Бічний глотковий і заглотковий простори відокремлюються один від одного тонкою сполучно-тканинною перегородкою.
Кровопостачання глотки. Кровопостачання верхнього і середнього відділів висхідною глотковою артерією, гілками верхньощелепної, лицьової і частково язичної артерій. Нижній відділ глотки постачається гілками зовнішньої сонної і верхньої щитоподібної артерії. З огляду на це, для припинення кровотечі з нижнього відділу глотки недостатньо перев'язки зовнішньої сонної артерії вище відходження верхньої щитоподібної артерії.
Венозна кров глотки збирається у венозне сплетення, потім у язичну, щитоподібну, задню або загальну лицьову і нарешті - у внутрішню яремну вену.
Лімфовідтік відбувається в глибокі шийні лімфатичні вузли з носоглотки і вузли, що розташовані навколо внутрішньої яремної вени з рото- і гортано глотки. Лімфатичні судини глотки широко анасто-мозують з мережею лімфатичних судин порожнини носа. гортані, верхнього відділу стравоходу.
Іннервація глотки здійснюється гілками трійчастого, язи-коглоткового, додаткового і блукаючих нервів, а також горта-ноглотковими гілками верхнього шийного вузла симпатичного стовбура. Верхній відділ глотки забезпечується,руховою!'іннер-вацією в основному від яз й коглоткового нерва, середній і нижній відділи - від зворотнього нерва.'.ЧутливаЗіннервація носоглотки здійснюється з другої гілки тріичастого.нерва, рото глотки - забезпечується яз й кр глотковим нервом, а гортаноглотки -блукаючим (через верхній гортанний нерв).
Лімфаденоїдне глоткове кільце
Комплекс лімфаденоїдної тканини, закладений у піднебінних, носоглотковому (глотковому ї^навколотрубних^язи новому мигдаликах, а також у слизовій оболонці задньої стінки глотки у вигляді окремих гранул і валиків на бокових стінках глотки (за піднебінно-глотковими дужками), у верхньому поверсі гортані, у грушоподібних кишенях зветься лімфаденоїдним глотковим кільцем Єальдейера-Пирогова.
Піднебінні мигдалики (іопві Нае рзіа^іпає} розташовані між передніми і задніми піднебінними дужками в трикутних заглибленнях - тонзилярних нішах, дно яких утворене верхнім стискувачем глотки і глотковою фасцією. Частіше всього вони мають форму мигдального горіху, від чого і отримали свою назву. Їх розмір і форма варіює. У мигдаликах розрізняють верхній і нижній полюси, зовнішню і внутрішню поверхні. Гістологічне вона складається з капсули, строми, паренхіми і епітеліального шару.
Вільна (зівча) поверхня мигдаликів вкрита 6-10 рядами плескатого епітелію. На цій поверхні є 15-20 заглиблень, що ведуть у канали -лакуни або крипти. Більш розвинені крипти в ділянці верхнього полюса. Починаючись на поверхні мигдалика, лакуни можуть деревовидне розгалужуватися, проходити через усю їхню товщу.
Зовнішня поверхня мигдаликів вкрита сполучнотканинною оболонкою, яка називається капсулою Від неї всередину відходять сполучнотканинні тяжі, які розділяють мигдалики на часточки.
Піднебінний мигдалик представлений глибокими складками слизової оболонки з закладеною в них лімф аденоїдною тканиною. Поверхні складок слизової оболонки, звернені одна до одної епітеліальним покривом, формують порожнину лакун, а суміжні складки, зливаючись сполучнотканинними поверхнями, утворюють трабекулу. яка імітує на гістологічному зрізі гомогенну структуру Існуючі уявлення про трабекули, як гомогенні сполучнотканинні відростки капсули, що розділяють па-ренхиму піднебінного мигдалика на окремі частини, не відповідають дійсності. Сполучнотканинні оболонки складок піднебінних мигдаликів, звернені своєю поверхнею до бічної стінки глотки в сукупності формують "кипсулу". Внаслідок цього вона утворена часточками сполучної тканиної нерівномірної щільності, а не однорідною фіброзною тканиною, характерною для утворень, які називають капсулою. Виходячи з сказаного, варто застосовувати термін "псевдокапсула".
Основу паренхіми складає пухка аденоїдна або ретикулярна тканина, побудована з зірчастих ретикулярних клітин, їхніх відростків і аргірофільних ретикулярних волокон. У петлях цієї мережі знаходяться поодинокі лімфоцити (в основному малі), а також їхні шаровидні скупчення - фолікули, які розташовуються в один ряд за ходом крипт. Розрізняють первинні і вторинні фолікули- Первинні фолікули з'являються з 3-го місяця ембріонального життя і представляють собою дифузні скупчення лімфоцитів. Вторинні фолікули з'являються тільки в після утробному періоді життя- В їх центрі розташовані великі з світлою цитоплазмою і блідо забарвленим ядром клітини, що утворюють зону, яка називається "реактивним центром" або центром розмноження. Ряд авторів вважають, що клітини реактивних центрів є лімфобластами, які потім трансформуються в лімфоцити. Інші дослідники вважають, що центральна зона фолікула складається з гіпертрофова-них ретикулярних клітин, які фагоцитують чужорідні антигени.
Між капсулою мигдалика і м'язової оболонкою, яка утворює ложе мигдалика, розташована пухка ііеритонзилярна клітковина.
В патології мигдаликів певну роль відіграє надмигдаликовий простір. будова якого може бути троякою:
- у вигляді гладкої трикутноїямки на місці розходження передньої і задньої піднебінних дужок;
- у вигляді вдавлення в м'якому піднебінні, яке утворює порожнину. заповнену часточкою піднебінного мигдалика З великою криптою усередині - синус Тур-туаля;
- і у вигляді щілин або каналу, що розгалужується древовидно в м'якому піднебінні.
Анатомія, фізіологія, методи дослідження гортані
Анатомія гортані
Гортань - кінцевий відділ верхніх дихальних шляхів, розмішена в передньому відділі шиї лід під'язиковою кісткою, спереду від хребта на рівні С4,-С6, у дорослих і С3-С4 у дітей перших років життя, 3 віком гортань опускасться і у людей похилого віку її нижня границя може відповідати VII шийному хребцю,
Верхнім своїм відділом гортань відкривається в глотку, а нижнім переходить в трахею. Зверху межею гортані є умовна горизонтальна площина, що проходить через верхній край надгортанника І корінь язика, знизу " нижній край перснеподібного хряща.
Пальпаторно розпізнавальними пунктами гортані спереду вважають ділянку верхнього краю куга щитоподібного хряща (кадика). шо розташований на 1 см нижче тіла під'язикової кістки, і горбиком. то розташований посередині передньої поверхні дуги перснеподібного хряща. Між нижнім краєм щитоподібного і верхнім краєм дуги перснеподібного хряща знаходиться заглиблення - проекція конічної зв'язки (місце, де в випадку асфіксії можна виконати конікотомію).
З боків гортань межує з боковими долями щитоподібної залози і судинно-нервовими пучками шиї. Позаду гортані знаходиться частина травного тракта - позади гортаний й відділ гіпофарингса, а починаючи і рівня нижнього краю перснеподібного хряща - початок стравоходу.
Скелет гортані складається з хрящів, що з'єднуються між собою
А) непарні хрящі:
- перснеподібний ;
- щитоподібний;
- надгортанник;
Б) парні хрящі:
- черпакуваті, розташовані на верхньому краю печатки перснеподібного хряща;
- ріжкоподібні, розташовані на верхівці черпакоподібних хрящів;
- клиноподібні, розташовані в товщі черпа-ко-надгортанних складок.
Надгортанник, ріжковидні, клиноподібні і голосові відростки черпакуватих хрящів утворені мастичним хрящом; щитоподібний, перснеподібний, черпакуваті (виключаючи голосові відростки) складаються з гіалінового хряща.
Між собою хрящі гортані з'єднуються шляхом перснечерпакуватих, персне-щитоподібних суглобів, які підкріплюються однойменними зв'язками, і зв'язковим апаратом, який складається з' серединної перснещитоподібної або конічної черпаконадгортанних, й то над гортанних, голосових зв'язок. Справжні голосові зв'язки являють собою пучки поздовжніх еластичних волокон, що прикріплюються у куті внутрішньо і' поверхні щитоподібного хряща і до голосового відростка черпакоподібного. В товщі справжньої голосової зв'язки с голосовий м'яз.
Гортань з'єднана зв'язками з сусідніми анатомічними утвореннями:
-за допомогою шитоп ід" язикової мембрани гортань підвішена до під'язикової кістки. Найбільш потужні ІТ пучки утворюють медіальну і бокові яв'язки. Черезбокові відділи щитопід'язикової мембрани проходять судинно-нервові пучки гортані (верхньогортанна артерія і вена. внутрішня гілка верх неї-ортам ного нерву), що необхідно враховувати при анестезії верхнього гортанного нерва, його блокаді.
- перснетрахеальною зв'язкою гортань зв'язана з трахеєю.
- під' язиково-надгорганною зв'язкою надгортанник зєднаний підязиковою кісткою.
М`язи гортані поперечно смугасті.
І. Зовнішні м'язи зумовлюють рух гортані в цілому. Їх ділять на підпід'язикові, один кінець яких прикріпляється до гортані, а інший -до кісток скелету: вони забезпечують рух гортані в вертикальному напрямку (вверх-вниз):
-груяинощитоподібний;
-грудинопід'язиковий;
-щитопід'язиковий.
Деяку участь в рухах гортані приймає нижній згискувач глотки .
Друга група не мас безпосереднього відношення до гортані. Вона впливає на рух гортані опосередковано, через дію на під'язикову кістку. Один кінець цих м'язів прикріплюється ло під'язикової кістки, а другий - до будь-якої іншої кістки скелету:
-ціилопід'язиковий;
-двочеревиевий;
-лопаточнопід'язиковий;
-підборідковопід'язиковий;
-щелепнопід'язиковий.
II. Внутрішні м'язи гортаніприводять в рух хрящІ гортані, змінюють ширину її порожнини і внаслідок цього - ширину голосової щілини, яка обмежена голосовими складкам. Кінці внутрішніх м'язів прикріпляються до різних хрящів.
В основу класифікації покладені функціональні особливості внутрішніх м'язів- Розрізняють наступні групи внутрішніх м'язів гортані:
1. М'язи, що виконують функцію клапанного апарату (змінюють положення надгортанника при ковтанні і диханні);
-черпаконадгортанннй;
-щитоиадгортанний;
2. М'яз, що розширює просвіт гортані:
-задній перснечерпакуватий, парний-
3. М'яш, що звужують просвіт гортані:
- перснечерпакуватий боковий;
-черпакоподібний поперечнин:
-черпакоподібний косий;
-Сімановського-Рюдінгера) - змикас вестибулярні складки, приймає участь в утворенні псевдоголосу. коли порушується функція голосових складок.
4. М'язи, що нчпрумиють справжні голосові зв'язки:
-перснещитоподібний;
-щиточерпаковидний;
М.С.Грачона вважає перснещито-подібний м'яз основним звужувачем гортані. Він нахиляє щитоподібний хрящ вперед і донизу, внаслідок відстань між ним і черпа-коподібним хрящом збільшу гтьс я. При цьому натягаються голосові складки і звужується голосова щілина. Бокові перснечерпакоподібні, поперечний черпакополібний і косі черпакоподібні вона відносить до м'язів-помічників, що допомагають або розширювачу голосової щілині або основному звужувачу її. За рахунок реципрокної іннервації одні з них скорочуються, а інші водночас розслаблюються. Це відбувається автоматично у відповідності з скороченням або розслабленням заднього перснечерпакоподібного або перс-не шито подібного м'яза. В рухових актах беруть участь всі м'язи, розширюючи або звужуючи голосову щілину, регулюючи її просвіт, змінюючи якість звуку шляхом потовщення або натягнення голосових складок- Імпульси з центральної нервової системи приходять до певних груп м'язів - головних учасників тієї або іншої функції'. Інші м'язи в цей час не знаходяться в стадії бездіяльності, а допомагають їм або прямим скороченням, або виконуючи функцію фіксації хрящів.
Ларингологи давно помітили, що при пошкодженні зворотних нервів в більшому ступені страждає функція м'язів, що розширюють голосову щілину (так званий закон Семода).
Сила м'язів, що звужують гортань, переважає силу розширювачів, і при судомі всіх м'язів завжди настає звуження голосової' щілини. Для пояснення цього спостереження висловлюються різноманітні припущення. Переважання м'язі в-з вужу аачів над розширювачами виправдане необхідністю захисту нижніх дихальних шляхів і філогенетичне розвивалось в єдності з дихальною функцією гортані.
М.С,Грачова висуває наступні пояснення більшої вразливості розширювачів голосової' щілини. Задні перснечерпакоподібні м'язи- що іннервуються тільки нижніми і-ортанними нервами, перестають розширювати гортань. М "язи-помічники не отримують імпульсів віл нижніх гортанних нервів, які б сприяли їх синергізму в розширенні, шо чмуціус їх виконувати функцію звужувачів гортані. Водночас з цим продовжують нормально функціонувати щитопсрснеподібні м'язи, що іннервуються непошгодженим верхнім гортанним нервам, внаслідок чого звуження гортані за рахунок натягнення голосових складок посилюеться/
Порожнину гортані утворюють хрящі, зв'язки, м'язи. Зсередини гортань вистелена слизовою оболонкою, що покрита багаторядним миготливим епітелієм, окрім голосових складок, язикової поверхні надгортанника і міжчерпаколодібної ділянки, де епітелій багатошаровий плескатий. В гортані розрізняють три поверхи (анатомічні області):
верхній (вестибулярний) - над голосовими складками, середній - рівень голосових складок, нижній - иідскладковий .
Вхід в гортань обмежений спереду надгортанником, ззаду - черпаками, З боків - чєрпако надгортанним й складками
В порожнині гортані по обидві сторони розташовуються дві пари горизонтальних складок. Верхні з них називаються вестибулярними (шлуноч новими, несправжніми голосовими), нижні - голосовими. Останні знаходяться на межі нижньої і середньої третини пластинок щито подібного хрнща, колір зв'язок - перламутрове-блиску чий. Щілина. що утворюється між голосовими складками називається голосовою. Між вестибулярними і голосовими складками розташовані заглиблення - гортанні {морганіст} шлуночки.
Довжина голосових складок у чоловіків - 20-22 мм, у жінок- 18-20 мм. Ширина голосової щілини в чадній частині у дорослих коливається в межах 17-20 мм. Місце, де сходяться передні кінці істинних голосових складок, називається передньою комісурою.
Кровопостачання гортані здійснюється верхньою щитоподібною і нижньою щитоподібною артеріями- Гілками верхньої щитоподібної артерії є верхня і середня гортанні артерії. Гілкою нижньої щитоподібної артерії є нижня гортанна артерія.
Відтік венитіоі крові відбувається головним чином через верхню щитоподібну вену, яка впадає в -загальну яремну вену.
Лімфатична система гортані складається з двох відділів, границею між ними є голосові складки. Верхній відділ, розвинутий більше, відтік лімфи з нього відбувається в шийні лімфовузли за ходом внутрішньої яремної вени. з нижнього - у вузли вздовж внутрішньої яремної вени, попереду конічної зв'язки, передтрахеальної клітковини шийного відділу трахеї. Верхній та нижній відділи лімфатичної системи а настом озують між собою через нечисленні судини голосових складок.
Іннервація гортані. Чутлива і рухлива іннервація здійснюється двома гілками блукаючого нерву - верхнім і нижнім гортанними нервами. Симпатичну іннервацію гортань отримує від верхнього шийного і зірчастого симпатичних вузлів. Парасимпатична інервація гортані здійснюється за рахунок блукаючого нерва.
Верхньогортанний нерв починається від блукаючого нерва на рівні поперечних відростків двох перших шийних хребців. Він ділиться на внутрішню (чутливу) І зовнішню (рухливу) гілки. Внутрішня гілка більш потужна, проходить через щито-під'язикову мембрану (разом з верхньогортанною артерією і веною) і іннервує всю слизову оболонку вестибулярного і середнього відділів гортані. Зовнішня гілка є руховим нервом і іннервує лише один з внутрішніх м'язів гортані – перснещитоподібний, а також дає гілочку до нижнього констриктора глотки.
Нимсній гортанний нерв (кінцева гілка зворотнього) є змішаним, однак головна його функція рухова. Зворотний нерв проходить в стовбурі блукаючого. Правий відділяється від нього на рівні підключичної артерії, огинає її і йде вверх по боковій стінці трахеї. Лівий відходить на рівні дуги аорти, спереду огинає її і, направляючись вверх. йде між трахеєю і стравоходом. На рівні нижнього краю перснеподібного хряща зворотні нерви проникають в порожнину гортані (стаючи нижні.огортанннми) і іннервують всі внутрішні м'язи гортані, за винятком переднього нерснещиіогіолібного,
Сучасні дослідження свідчать проте, що гортанні нерви побудовані значно складніше, ніж це уявлялось раніше. Вивчення моторної іннернації гортані показало, то одні м'язи іннервуються тільки нижнім гортанним нервом, інші - тільки верхнім, а треті - і верхнім і нижнім гортанними нервами водночас. Існує зв'язок нижніх і верхніх гортанних нервів.
Важливе значення має та обставина, шо лівий зворотний нерв на своєму шляху контактує з аортою, стравоходом, лівим головним бронхом. трахеєю, лімфатичними вузлами, перикардом, середостінням. При патології перерахованих анатомічних утворень може порушуватися функція зворотного нерва - рухові розлади гортані нерідко вказують на захворювання органів шиї або середостіння,
Фізіологія гортані
Гортань виконує три основні функції: дихальну, розділювально-захисну і голосоутворюючу (фонаторну).
Дихальна функція. Надходження повітря в нижні дихальні шляхи регулюється розширенням і звуженням голосової щілини за допомогою нервово-м'язового апарату гортані.
Дихання відбувається рефлекторно, до певного ступеня воно підпорядковане волі людини: його можна затримати, можна дихати частіше або повільніше.
Адекватним подразником рецепторів слизивої оболонки гортані є повітря, що проходить через гортань під час вдиху і видиху. Рефлекторні центри, то відповідають за акти дихання і фонації, знаходяться в ядрах довгастого мозку, а коркові - в третій лобній звивині. Подразнення високочутливих рефлексогенних зон гортані може призвести до зупинки дихання. Вищезгадане свідчить про те, то гортань не с простою механічною трубкою, через яку проходить повітря, а вона бере активну участь в дихальній функції.
Розділювально-захисна функція здійснюється завдяки прикриттю надгортанником входу в гортань, змиканню несправжніх і справжніх голосових складок, зігріванню і зволоженню повітря, яке вдихається, кашлевому рефлеку при попаданні невеликих сторонніх тіл в гортань.
Функція голосоутворення здійснюється, коли голосові складки знаходяться в фонаторному (зімкнутому) положенні. Висота голосу залежить від частоти коливань голосових складок їхньої довжини. Сила голосу зв'язана з тиском повітря, що видихається і амплітудою коливань голосових складок.
Утворення звуку відбувається на видиху внаслідок змикання голосових складок. Голосові складки ритмічно коливаються завдяки голосовим м'язам, які скорочуються внаслідок імпульсів, що надходять з центрів головного мозку. Ритмічно скорочуючись, голосові складки надають повітряному струменю коливальний характер.
У гортані утворюється основний звук, мова формується в надставній трубі внаслідок артикуляційних рухів губ, м'якого піднебіння, язика, нижньої щелепи.
Тембр (забарвлення голосу) формується за рахунок призвуків, які утворюються в резонаторах.
Існують міоеластична і нейрохронаксична теорії голос оутворення.
Порушення дихальної функції гортані носить назву диспноє. Порушення захисно-розділювальної функції гортані призводить до дисфагії. Порушення функції голос оутворення називають дисфонією, а крайній її ступінь (втрата голосу) - афонією.
Методи дослідження гортані
В кліничній ларингології використовуються різноманітні методи дослідження, які можна поділити на візуальні, функціональні і додаткові
Велике значення придається вивченню скарг, анамнезу, даниим пальпації. При огляді визначають зовнішній стан поверхні і конфігурації шиї. Після цього проводять пальпацію гортані, її хрящів (перснеподібного і щитоподібного), визначають "хруст хрящів" гортані шляхом зміщення її в сторони. В нормі гортань безболісна, пасивно рухома вправо і вліво. Після цього пальпуються регіонарні лімфатичні вузли гортані: підщелепні, глибокі шийні, задні шийні, преларингеальні, претрахеальні, паратрахеальні. а також лімфовузли в над- і підключичних ямках.
Задні шийні лімфатичні вузли пальпують двома руками відразу з обох боків під заднім краєм грудинно-ключично-сосцеподібного м'яза кінчиками пальців згори вниз спереду назад.
Преларингеальні лімфатичні вузли пальпують кінчиками пальців рухами згори вниз і горизонтально в ділянці бокових відділів гортані.
Претрахсальні лімфовузли пальпують спереду і збоку віл трахеї в надгрудинній ямці легкими рухами фаланг пальців згори вниз.
Пальпація інших вищезазначених лімфовузлів описана в розділам. які присвячені методам дослідження носа і глотки.
До візуальних методів дослідження відносяться непряма і пряма ларингоскопія і мікроларингос копія.
Непряма (дзеркальна) ларингоскопія, гіпофарингоскопія.
Метод дослідження найбільш широко використовується в повсякденній практиці оториноларингологів. Виконується за допомогою гортанного дзеркала діаметром 2-3 см. Пацієнт, який досліджується, широко відкриває рот і висовує язик, лікар за допомогою серветки утримує між великим (згори) і 3-м пальцем (знизу) язик лівою рукою, а вказівним пальцем дещо припіднімає доверху верхню губу. В праву руку беруть дзеркало, як ручку для письма, трьома першими пальцями, заздалегідь підігрів його дзеркальну поверхню над полум'ям спиртовки (перевіривши ступінь нагріву дотиком до шкіри тильної частини кисті руки). Хворий за командою лікаря протяжне вимовляє звук "Е-е-е". В той момент, коли м'яке піднебіння і язичок відсунуться дозаду і доверху, лікар ніжно прикладає до них гортанне дзеркальце під кутом 45 градусів до горизонталі. Нижній край дзеркала знаходиться біля кінчика язичка. Дихання під час дослідження повинно бути вільним. Злегка змінюючи площину дзеркала, можна повністю оглянути гортань і гортаноглотку. Передні відділи гортані (надгортанник, комісура, передня стінка гортані) відбиваються в верхньому відділі дзеркала: задні відділи гортані (ділянка черпаків, міжчерпакоподібний простір) відбиваються в нижній частині дзеркала.
Анатомічні утворення гортані і гортаноглотки відображені у гортанному дзеркалі: корінь язика, з розташованим на ньому язиковим мигдаликом, валекули, надгортанник у вигляді пелюстки, справжні голосові складки, комісура місце, де сходяться ці зв'язки; над справжніми голосовими зв'язками розташовані несправжні (шлуночкові) складки, черпаки. Між справжніми і несправжніми голосовими складками розташовуються морганієві шлуночки, За межами гортані, латеральніше черпако-надгортанних складок доступні для спостереження грушоподібні синуси гортаноглотки. Інколи в дзеркалі з'являється вся картина гортані одночасно.
В той час, як у більшості осіб непряма ларингоскопія вдається легко, у деяких зустрічаються ті або інші труднощі. Необхідно попередити хворого, щоб він під час ларингоскопії "не напружував горла" і дихав вільно,Значні труднощі виникають інколи гтри гіперестезії глотки, яка зустрічається при гострих і хронічних фарингітах у людей, що палять тютюн, у невропатів; бувають випадки. коли тільки при відкриванні ротової" порожнини виникає нудотний або навіть блювотний рефлекс; частіше ие буває у дітей. Нерідко такий рефлекс буває результатом самонавіювання (аутосугестія), і якщо лікар переконає хворого, шо на нудотні рефлекси не треба звертати уваги, вони часто зникають.
Якщо хворий зробить декілька глибоких дихальних рухів носом або декілька ковтків холодної води, то чутливість слизової оболонки нерідко знижується. У випадку, коли ці засоби не допомагають, необхідно робити аплікаційну анестезію 3% розчином дикаіну.
Нерідко у пораненого або хворого при ларингоскопії виникають труднощі у висовуванні язика. Це буває при пораненнях щелеп. язика, при глоситах, флегмонах дна порожнини рота і т.д. В таких випадках потрібно притискати язик до дна порожнини рота шпателем і після нього вволити гортанне дзеркало.
Пряма ларингоскопія.
У випадку, коли резульїати дзеркальної ларингоскопії не задовільняють лікаря, проводиться пряма ларингоскопія, яка дозволяє безпосер.едньо оглянути гортань і виконувати маніпуляції інструментами, Для дослідження, застосовується ларингоскоп . У випадках, коли не виключається необхідність дослідження нижніх дихальних шляхів або стравоходу, доцільно використовувати трахеобронхоезофагоскоп.
І) огляд гортані у дітей молодшого віку і дорослих, якщо не вдається непряма ларингоскопія
2) тривалі ендоларингеальні втручання не можуть бути виконані при непрямій ларингоскопії
3) інтубація трахеї
Метрики виконання прямої ларингоскопії. Дослідження Виконують по можливості натше. У дорослих, як правило, застосовується місцева аплікаційна анестезія, у дітей раннього віку ларингоскопію часто проводять без анестезії. Положення хворого сидячи або лежачи на спині.
Сидяче полиження. Хворого садовлять на низький стілець, дітей - на коліна помічника. Маленьких дітей при будь-якому положенні заздалегідь, щільно завертають, в простирадло. Нижня частина тулубу повинна бути відсунута назад, верхня - трохи нахилена вперед: голова злегка відкинута назад. У дорослих помічник рсгулюс положення голови і.тулубу хворого, стаючи за його спиною. У дітей не робить помічник, «а колінах якого знаходиться дитина. Лікар, який виконує маніпуляцію, знаходиться перед хворим.
Хворого кладуть на стіл, без подушки, руки витягнуті вздовж тулуба. Голова, злегка відкинута назад, знаходиться оіля краю стола (не звисаючи ) утримується помічником. Лікар, який виконує маніпуляцію, знаходиться позаду голови хворого.
Техніка дослідження. Хворий утримує правою рукою, обвернутий марлевою серветкою. кінчик висунутого з роту язика. Як правило, шпатель ларингоскопа вводиться по середній лінії. Під контролем зору він поволі при незначному тиску просувається вздовж кореня язика до появи язикової поверхні або краго надгортанника. Після цього кінець шпателя припіднімають, водночас просувають його дорсальне (на І см) і нахиляють вниз. Внаслідок цього надгортанник наближається до кореня язика, спостерігається ділянка черпаків (симетричні горбики в задньому відділі входу в гортань). Лікар, посилюючи тиск на надгортанник. придавлює його до кореня язика. придає шпателю прямовисний напрямок, завдяки чому ліквідується прямий кут, утворений горизонтальним рівнем порожнини рота і вертикальним положенням порожнини гортані. В полі зору встановлюється задня стінка гортані, несправжні і справжні голосові зв'язки. Звичайно гірше оглядається передня комісура. Вона стає видимою краще, якщо рукою з боку шиї віддавити дорсальне щитоподібний хрящ.
Пряма мікраларингоскоігія. Виконується при звичайній прямій ларингоскопії з використанням бінокулярного хірургічного мікроскопа,
Пряму ларингоскопію можна доповнити оптичною шляхом введення через ларингоскоп оптичних ендоскопів.
Флюоресцентна мікрстарингі.іскопія виконується після введення в організм флюорохромів, зокрема, флюоресцеіну натрію, який по-різному поглинається тканинами гортані- Для спостереження люмінісценціі флюоресцеіну використовують синій світофільтр. За даною методикою дослідження більш інтенсивно і чітко визначасться розмір, форма судин, їх атипія.
Фіброчаршіліскппія. Завдяки рухливості гнучкого кінця фіброскопа стають доступними для огляду усі відділи гортані. Маніпуляцію проводять під місцевою анестечією. Фібрсларингоскопія дозволяє провести прицільну біопсію та виконати єн до фотографію гортані,
Функціональні дослідження гортані. Існує ряд спеціальних методі в дослідження функціонального стану гортані
Важливе місце в дослідженні гортані займає лариншстробоскія, що грунтусться на двох фізіологічних законах: затримка зображення на сітківці протягом 0.2 секунд після його зникнення і властивості зорового аналізатора "зливати" окремі зображення в єдиний рухомий образ. Метод базується на огляді гортані в переривчастому освітленні, що дозволяє бачити окремі коливання голосових складок. За допомогою ларингостробоскопії можна визначити амплітуду, рівномірність, синхронність коливань голосових складок.
Рентгенодіагностика займає особливе місце серед методів дослідження гортані, В оториноларингологічній практиці широко використовують оглядову рентгенографію, контрастування, звичайну і комп'ютерну томографію. артеріографію.
До сучасних методів дослідження відносять ультразвукове сканування. ядерно-магнітно-редонансне дослідження тощо.
Анатомія, фізіологія, методи дослідження трахеї і головних бронхів
Анатомія, фізіологія трахеї
Трахея є продовженням гортані донизу і являє собою довгу циліндричну трубку, трохи сплюснуту ззаду наперед. У дорослої людини вона починається на рівні хряща, який розташований між VI і VII шийними хребцями. На рівні V грудного хребця вона ділиться на правий і лівий головні бронхи. У новонародженого трахея починається на рівні С -С... і закінчується розгалуженням на головні бронхи на рівні Т. Місце розподілу трахеї на бронхи, де вона утворює розвилку, називається біфуркацією. З внутрішньої сторони вона являє собою виступ півмісяцевої форми, шо вдасться в порожнину трахеї - шпора трахеї, яка є важливим орієнтиром при проведенні трахеобронхоскопії. Вікові особливості довжини і діаметра трахеї
Трахея складається з16-20 гіалінових хрящових півкілець. Висота хрящів 2-5 мм. товщина - біля 1 мм. Самий високий серед хрящів трахеї - перший (11-13 мм). Нижнє п і вк іл ьце знаходиться на біфуркації віддає від себе відростки для бронхів. В окремих випадках сусідні кільця трахеї можуть зростатися між собою на всьому протязі або частково. Хрящі з'єднуються кільцевидними сполучно-тканними зв'язками, які переходять в перетинчасту частину (задню стінку) трахеї. Висота кільцеподібних зв'язок 1.5-3 мм.
Перетинчаста частина трахеї займає приблизно одну третину всього її кола. Вона має виражені пучки. М'язові волокна йдуть в поперечному напрямку по відношенню до трахеї. Така будова трахеї забезпечує її можливість переміщення в сторони, зміни розмірів свого просвіту і довжини.
Слизова оболонка трахеї є продовженням слизової оболонки гортані. Вона вкрита миготливим епітелієм, В підслизовому шарі знаходиться еластична тканина і велика кількість слизових і серозних залоз, вивідні протоки яких відкриваються на поверхні слизової оболонки.
Топографія трахеї, відношення її до сусідніх органів і анатомічних утворень.
Трахея поступово віддаляється від передньої поверхні шиї. В місці переходу гортані в трахею вона відстає від неї на 1.5-2 см, а на рівні яремної вирізки груднини ця відстань приблизно 4 см
Розрізняють шийний і грудний відділи трахеї (межа між ними розташова на рівнв Т..-Т) . Шийний відділі складається з 6-8 кілець і знаходиться між перснеподібним хрящом і вирізкою фуднини. Груднин відділ відповідає відстані між вирізкою грудини і V грудним хребцем.
Шийний відділ трахеї закритий спереду грудинно-під'язиковим і груди нно-шито подібним м'язами, поверхневою і серединною фасціями шиї, а на рівні 2-4 кілець - перешийком щитоподібної залози. Інколи він покриває не тільки верхні відділи трахеї, але і перснеподібний хрящ. Нижче від перешийка щитоподібної залози спереду трахеї знаходиться клітковинний простір, в якому знаходяться кровоносні судини, венозне сплетіння і лімфатичні вузли. В деяких випадках пірамідальний відросток щитоподібної залози простягається до вирізки щитоподібного хряща або навіть до тіла під'язикової кістки. Бокові поверхні щитоподібної залози прилягають до бокових стінок верхнього відділу трахеї; дозаду вони простягаються до стравоходу і дотикаються і боків судинно-нервового пучка шиї (загальна сонна артерія, блукаючий нерв. внутрішня яремна вена
До верхніх кілець трахеї примикає нижня щитоподібна артерія (гілка підключичної артерії), яка направляється вверх з задньої поверхні щитоподібної" залози. Приблизно на висоті переходу шийного відділу трахеї в грудний розміщені нижні щитоподібні вени (а в деяких випадках і ліва безіменна вена). На передній поверхні трахеї, нижче перешийка щцитоподібноїз алози утворюють сплетіння, в яке впада-ють нижні гортанні вени.
До передньої поверхні трахеї прилягає тимус. Ця залоза опускається по трахеї з V! по XI кільце. Нижче Х кільця і до біфуркації трахея дотикається до задньої поверхні дуги аорти, яка розміщена в лівому трахео-бронхіальному куті.
Ззаду трахея рихло зв'язана з передньою поверхнею шийної частини стравоходу. В заглибленні між ними розміщені -зворотні нерви, що ідуть спільно з правою і лівою нижньогортанними артеріями.
Анатомія, фізіологія головних бронхів
Правий бронх відходить від трахеї під кутом 15-20 градусів по відношенню до серединної площини, лівий - біля 45-60 градусів. Кут, утворенний двома головними бронхами, складає 60-70 градусів.
Будова стінок бронхів нагадує будову стінок трахеї. Правий головний бронх є немов би її продовженням, він утворений 6-8 півкільцями, довжина його 2-3 см. діаметр 10-16 мм. Лівий головний бронх довжиною 4,5-5.5 см, має менший діаметр (9-14 мм) ніж правий. Вікові особливості довжини і діаметру бронхів надані в таблицях 4 і 5.
Слизова оболонка бронхів є продовженням слизової оболонки трахеї і складається з циліндричного миготливого епітелію, війки якого рухають слиз по напрямку до трахеї. В підепітеліальному шарі закладена еластична тканина, що утворює 2-3 шари. які розташовуються поздовжньо і циркулярне. Циркулярні шари спостерігаються значно частіше.
Роботами С.А-РеЙнберга встановлено, шо бронхіальне дерево володіє рухами, схожими на перистальтичні, однак перистальтики в бронхах немає; функція гладкої мускулатури бронхів пов'язана з диханням (за Цигельником). Коли людина вдихає - бронх подовжується і розширюється, а коли видихає - вкорочується і звужується.
В самоочищенні трахеї і бронхів значна роль належить миготливому епітелію,
І ннериіщія бронхів здійснюється за рахунок легеневих нервові сплетінь, що утворюються блукаючими і симпатичними нервами.
Методи дослідження трахеї і бронхів
Одним з основних методів дослідження трахеобронхіального дерева є трахеобронхоскопія - ендоскопічне дослідження просвіту слизової оболонки грахеї і бронхів.
В належності від шляху введення трубки розрізняють верхню пероральну, нижню трахеобронхоскопію, яка виконується через трахеотомічний отвір.
В теперішній час виконують трахеобронхоскопію за допомогою порожнистих металевих трубок (ригідну) і фібробронхоскипії,. основану на використанні гнучкого, малокаліберного бронхоскопа, в якг вмонтовані саітловод. оптична система і канал для гнучких біопсії них інструментів.
Трахеобронхоскопію виконують в сидячому або лежачому полі женні хворого. Обстежуваний може лежати на спині, животі, правому або лівому боці. Проводить місцеве (при маніпуляції в сидячому положенні) або загальне знеболення.
Існують різноманітні види тр ахео -бр о нхо езофагоскопів:
Оптичний бронхоскоп являє собою довгу трубку з системою ліній на її дистальному кінціє освітлювач з електролампочкою і об'єктні, а на проксимальному - окуляр.
Волоконний бронхоскоп має перевагу перед оптичним завдяки його гнучкості, потужному освітленню, можливістю виконувати діагностичні і лікувальні маніпуляції через біопсійний канал. Його можна вводити через тубус дихального бронхоскопа, інтубаційну трубку
Дихальний бронхоскоп складається з держака, бронхоскопічни тубусів, освітлювальної системи, приладів для штучної вентиляції легенів і допоміжних інструментів (біопсійні щипці, пульверизатор).
В залежності від поставлених задач трахеобронхоскопія може бути діагностичною і лікувильноюі.
Рентгенодіагностика. З метою визначення патологічних змін трахеобронхіального дерева широко використовують оглядову, контрастну рентгенографію, томографію, у тому числі ком'ютерну, МРТ.