48. Организация медицинского страхования

Изучая мировой опыт можно выделить 3 модели финансирования здравоохранения:

1. Основана на полном бюджетном финансировании;

2. бюджетно-страховая;

3. частная медицина.

Система медицинского страхования была введена в России в 1991 году в соответствии с ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ». В полном объеме программа стала действовать с 1993 года. В соответствии с этим законом была введена бюджетно-страховая модель финансирования медицины, которая существовала в России с 1912 по1933 год. Она сочетает средства бюджета в части неработающего населения (пенсионеры, учащиеся) с внебюджетными источниками в части финансирования работающих граждан.

Цель медицинского страхования: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

• обязательном (ОМС);

• добровольном.

Обязательное медицинское страхование выступает составной частью государственного социального страхования, является всеобщим и призвано обеспечить всем гражданам страны независимо от пола, возраста, социального положения, места жительства и уровня доходов равные возможности в получении бесплатной медицинской помощи.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх, установленных программами ОМС.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают:

1. гражданин (застрахованное лицо)

2. страхователь;

3. страховая медицинская организация;

4. медицинское учреждение.

Застрахованными лицами могут быть жители конкретного региона, работающие в организациях с юридическим адресом в этом регионе, а также неработающие граждане (пенсионеры, инвалиды, дети, подростки до 18 лет, учащиеся и студенты очных форм обучения, зарегистрированные безработные граждане и др.), зарегистрированные по постоянному месту жительства на территории региона.

Страхователями выступают организации любой организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками. Страхователями для не работающего населения являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию (государственное разрешение) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Медицинские учреждения в системе ОМС оказывают медицинскую помощь при наличии лицензии и аккредитации (.

Объект медицинского страхования – это страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

ОМС гарантирует гражданам необходимый объем медицинской и лекарственной помощи, который предусмотрен базовой программой ОМС.

В соответствии с ней гражданам РФ гарантируется:

1. Обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая:

   • скорую медицинскую помощь;

   • диагностику и лечение в амбулаторных условиях

2. Стационарная помощь.

На основе базовой программы в субъектах РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС, которые определяют виды и перечень медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно за счет средств ОМС, включая лекарственное обеспечение.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.

Между страхователем и страховой медицинской организацией заключается договор медицинского страхования. Любой работодатель, принимая нового сотрудника, обязан застраховать его в страховой компании, с которой он заключил договор. Зарегистрированному гражданину выдается полис ОМС, который гарантирует получение бесплатной медицинской помощи. В соответствии с договором страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать представление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества по программам ОМС

Между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением заключается договор на предоставление медицинских услуг. В соответствии с ним медицинское учреждение обязуется предоставить застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества в рамках программы ОМС. Оказав медицинскую помощь в объеме территориальной программы ОМС гражданам, предъявившим страховой медицинский полис, медицинское учреждение выставляет счет на оплату страховой медицинской организации, выдавшей данный полис. Страховая медицинская организация производит оплату медицинских услуг по установленным тарифам.

Финансирование страховой медицинской организации осуществляет Территориальный фонд ОМС на основании заключенного между ними договора. При этом ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства на ОМС в соответствии с подушевыми нормативами.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет страховых взносов страхователей на ОМС, которые аккумулируются в ФФОМС и ТФОМС.