В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например fascia pectoralis, fascia antebrachii и т.д.

Собственная фасция может делиться на по­ верхностный и глубокий листки. Так, например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выде­ ляются поверхностный и глубокий листки собст­ венной фасции. Такие же глубокие листки есть и в других областях, в некоторых из них от собствен­ ной фасции отходят отроги, идущие от поверхно­ стного листка к глубокому сквозь толщу анатоми­ ческого образования (дельтовидная мышца, боль­ шая ягодичная мышца, околоушная слюнная желе­ за и пр.). На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные перегородки. При­ крепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содер­ жащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограни­ чивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышц, некоторые органы, называются фасциальными вла­ галищами или фасциальными футлярами. Это вто­ рой вид фасциальных вместилищ.

Между листками фасции, образующими фасци­ альное ложе, и фасциальными футлярами, окружа­ ющими мышцы или сосудисто-нервные пучки, име­ ются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рых­ лой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, располо­ женная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервны­ ми образованиями), называется клетчаточной щелью.

Каково практическое значение знания топогра­ фии фасций и клетчаточных пространств? В клет­ чатке могут скапливаться жидкости: экссудат, из­ лившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, легкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в нее инфекции легко нагна­ ивается, и при этом требуется оперативное вмеша­ тельство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудис­ то-нервных пучков, является хорошим «проводни­ ком» для перехода гнойного процесса из одной об­ ласти в другую, иногда весьма удаленную от места возникновения гнойника. Распространение гной­ но-воспалительного процесса может проходить и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например в фасциальном футляре около­ ушной железы.

Классические примеры значения топографо­ анатомических исследований для практической хирургии приведены в известной монографии

В.Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирур­ гии», в основу которой легло детальное изучение путей распространения гнойной инфекции и роли в этом процессе фасций и клетчаточных пространств.

Знание путей распространения гнойного про­ цесса по клетчаточным пространствам и щелям по­ зволяет предотвратить его распространение свое­ временным и правильным оперативным вмеша­ тельством. Из общей хирургии известно, что в слу­ чае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление, т.е. проведение дренирования гнойного очага или со­ здания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя до­ ступ к патологическому очагу. Этот разрез (или до­ ступ) называется апертурой (с латинского — от­ верстие). Однако одной апертуры для обеспечения хорошего оттока воспалительного экссудата или гноя оказывается недостаточно из-за известного физического явления возникновения разрежения в каком-то замкнутом объеме после выхода из него части жидкости. Это разрежение препятствует дальнейшему оттоку жидкости. Простейший при­ мер: при проведении капельного вливания лекарст­ венного раствора в вену или в подкожную клетчат­ ку через резиновую пробку флакона с раствором проводят две иглы — на одну надевают трубку, т.е. собственно капельницу, а вторая служит для того, чтобы во флакон поступал воздух и выравнивал давление. Также и при дренировании гнойного очага к первому разрезу (апертуре) добавляют вто­ рой — контрапертуру, на противоположной сторо­ не пораженной области. Давление выравнивается, и отток становится лучше.

Для улучшения дренирования гнойного очага используют дренажные трубки, через одну из кото­ рых вводят в гнойную полость раствор антисепти­ ка, а по второй этот раствор оттекает вместе с экс­ судатом. Введение трубок в рану препятствует также преждевременному склеиванию краев раны. Часто для этой цели в разрез вводят просто резино­ вые полоски из перчаточной резины.

Знание топографии фасциальных футляров важно и для проведения так называемой футлярной анестезии, предложенной академиком А.В. Виш­ невским. Такая анестезия слабым раствором ново­ каина применяется и сейчас, особенно при опера­ циях на щитовидной железе. Вводимый новокаин, проникая в щели между фасциальными листками, атравматично их раздвигает. Этот процесс называ­ ется гидравлической препаровкой.

Не следует забывать и еще об одном приклад­ ном значении фасций. Нередко фасции использу­ ют как аутопластический материал. Известен, на­ пример, фасциопластический способ ампутации, когда опил кости закрывают фасцией. Пластинкой фасции, чаще всего из широкой фасции бедра, ук­ репляют стенки пахового канала после операции грыжесечения. Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно в области нижних ко­ нечностей.

simus dorsi; медиальная идет по линии, соеди­ няющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведен-

I.

Поверхностные лимфатические сосуды и узлы (даны черным цветом) и нервы (даны белым цветом) верх­ ней конечности (по Р. Д. Синельникову, с измене­ ниями) .

1 — nn. supraclaviculars; 2 — nodi lymphatici axillares; 3 — n. intercostobrachialis; 4 — v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis; 5 — nodi lymphatic cubitales superficiales; 6 — r. palmaris n. ulnaris; 7 — r. palmaris n. mediani; 8 — n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 — v. cephalica; 10 — n. cutaneus brachii medialis; 11 — ветви n. cutaneus brachii lateralis.

ной через низшие точки этих же мышц на внут­ ренней поверхности плеча.

П р о е к ц и я a. axillaris определяется не­ сколькими способами. По классическому мето­ ду Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее опре­ делить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проек­ ция a. axillaris соответствует линии, проведен­ ной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышеч­ ной ямки.

К о ж а тонкая, начиная с полового созре­ вания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при вос­ палении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выде­ ляется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы­ ходят кожные нервы плеча и межреберно-пле- чевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верх­ ние (I—III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфати­ ческие узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим соб­ ственную фасцию (рис. 1).

Ф а с ц и я , fascia axillaris, выражена на про­ тяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плот­ ная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в поясничногрудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубча­ той мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia clavipectoralis (lig. suspensorium axillae).

Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, об­ разующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет срорму усеченной четырехгранной пира­ миды. Основание ее образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I реб­ ром и средней третью ключицы. Передней стен­ кой подмышечной впадины являются fascia cla­ vipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m.

1,0—1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спе­ реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав.

A. axillaris является основным магистраль­ ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в об­ ласти надплечья образуют анастомозы с арте­ риями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повре­ ждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается

при перевязке подмышечной артерии выше от­ хождения a. subscapularis.

В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глу­ боких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi lymphatici axillares laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее со­ судисто-нервного пучка, и принимают лимиту от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axil­ lares centrales располагаются в центре основа­ ния подмышечной впадины под собственной фас­ цией вдоль подмышечной вены и являются самы­ ми крупными узлами. В них сливаются лимфати­ ческие сосуды области; 3) nodi lymphatici axil-

lares pectorales (mediales) находятся на перед­ ней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica lateralia. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или не­ сколько) из узелков этой группы лежит на уро­ вне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; 4) nodi lymphatici subscapu­ lars (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymp­ hatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigo­

num clavipectorale вдоль v. axillaris и принима­ ют лимфу из нижележащих лимфатических уз­ лов, а также от верхнего полюса молочной же­ лезы. Лимфоотток от узлов подмышечной об­ ласти осуществляется посредством truncus subclavius, который слева впадает или в грудной лимфатический проток, или в подключичную вену, или в левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подключичной вен, а справа — чаще в правый лимфатический проток, или в подключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие варианты впадения грудного и правого лимфатических протоков.

Дельтовидная область, regio deltoidea

Область соответствует месту расположения m. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : передний и задний края m. deltoideus, ключица и акроми- ально-ключичное сочленение, акромион и ость лопатки.

Г р а н и ц а : верхняя идет по линии начала m. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети лопаточной ости, ниж­ няя проходит по условной горизонтальной ли­ нии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus.

Наиболее важной с практической точки зре­ ния является проекция выхода п. axillaris на заднюю поверхность плечевой кости. По ВойноЯсенецкому, она определяется точкой пересе­ чения вертикальной линии, проведенной от ак-

ромиона, с задним краем m. deltoideus, m. е. при­ мерно на 6 см ниже угла акромиального отро­ стка. Эта же точка соответствует уровню хирур­ гической шейки плечевой кости. На середине заднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее в подкожную клетчатку верх­ него латерального кожного нерва плеча, п. cu­ taneus brachii lateralis superior (ветвь п. axil­ laris) .

К о ж а толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка лучше развита над акромиальной порцией m. deltoideus и имеет ячеистое строе­ ние. Поверхностная фасция у акромиона сра­ щена с собственной. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculars и п. cutaneus bra­ chii lateralis superior.

Поверхностный и глубокий листки собствен­ ной ф а с ц и и образуют футляр m. deltoideus. ОТ поверхностного листка в толщу мышцы идут соединительнотканные отроги; из них более от­ четливо выражены два, разделяющие m. delto-

4.

Топография плечевого сустава; вид спереди.

1 — caput humeri; 2 — capsula articularis;

3 — labrum glenoidale; 4 — v. cephalica;

m. pectoralis major; 9 — n. musculocuta­

ходящей сюда из подмышечной впадины, оги­ бая хирургическую шейку плеча спереди.

Под клетчаткой поддельтовидного простран­ ства располагаются мышцы, непосредственно прилежащие к капсуле плечевого сустава.

Плечевой сустав, articulatio humeri

Большая подвижность плечевого сустава объяс­ няется особенностями строения суставных по­ верхностей, обширностью капсулы, эластич­ ностью его связок и прилежащих мышц. Он об­ разован головкой плечевой кости, представляю­ щей по форме треть шара, и суставной впади­ ной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кос­ ти. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей во­ локнисто-хрящевую структуру. Одновременно она является амортизатором, смягчающим рез­ кие движения в суставе. Суставные поверхности покрыты хрящом, который толще в центре и тоньше у их краев.

Узкая суставная щель п р о е ц и р у е т с я спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы.

Суставная капсула прикрепляется вдоль на­ ружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости (рис. 4, 5). Большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. На внутренней поверхности плечевой кости капсула простирается до хирур­ гической шейки. Здесь верхняя эпифизарная линия плечевой кости лежит в полости сустава. Капсула укрепляется связками, которые пред­ ставляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клюво­ видно-плечевая связка, lig. coracohumerale. Боль­ шая часть ее волокон вплетается в капсулу, меньшая достигает большого бугорка. Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. deltoideus и tendo capitis

longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor (см. рис. 5). Нижнемедиальный участок капсулы не укреплен мышцами и соответствует положению recessus axillaris, который обращен к подмышечной впа­ дине. Отсутствие здесь укрепляющего аппарата предрасполагает к возникновению нижнемеди­ альных вывихов плечевого сустава.

Капсула сустава состоит из двух слоев: во­ локнистого и синовиального. Синовиальная обо­ лочка образует recessus axillaris, самый большой заворот, расположенный в нижнем отделе су­ става и выявляющийся при приведении конеч­ ности, когда капсула не напряжена; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом су­ хожилия m. subscapularis и сообщается с поло­ стью сустава одним или двумя отверстиями; va­ gina synovialis intertubercularis является синови­ альным влагалищем сухожилия длинной голов­ ки двуглавой мышцы плеча. Оно лежит на пе­ ре дне латеральной поверхности проксимального конца плечевой кости в sulcus intertubercularis. На уровне хирургической шейки плеча синови­ альная оболочка заворачивается и, переходя на сухожилие, окутывает его в виде футляра. Че­ рез эти участки воспалительный процесс рас­ пространяется из полости сустава в околосус­ тавные клетчаточные пространства: через reces­ sus axillaris — в cavum axillare, из bursa subsca­ pularis — в подлопаточное костно-фиброзное ложе, через vagina synovialis intertubercularis — в поддельтовидное пространство. У мест при­ крепления мышц, окружающих плечевой сустав, располагается семь синовиальных сумок, кото­ рые также могут быть источником развития воспалительного процесса в околосуставной клетчатке и в самом суставе.

Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Венозный отток про­ исходит по венам, сопровождающим эти арте­ рии. Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источни­ ками иннервации являются nn. axillaris et sup­ rascapularis.

ПЛЕЧО, BRACHIUM

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : mm. deltoideus, pectoralis major, latissimus dorsi, biceps brachii, triceps brachii, внутренний и наружный надмыщелки плеча. У наружного и внутреннего краев двуглавой мышцы находятся sulci bicipitales late­ ralis et medialis, кзади от которых выявляются

выпуклости головок m. triceps brachii. Дистально обе борозды переходят в локтевую ямку; проксимально медиальная борозда теряется в подмышечной области, а латеральная продол­ жается в sulcus deltoideopectoralis.

Г р а н и ц ы : верхняя соответствует горизон-