В.В Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Оперативная хирургия и топографическая анато­ мия — двуединая прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов в различных об­ ластях тела человека и способы и правила выполне­ ния хирургических операций.

Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не только для осуществления хирурги­ ческого лечения: до этого хирург должен устано­ вить правильный диагноз, точно определить место возникновения патологического процесса. Эти знания необходимы также врачам любой другой специальности, поскольку для получения правиль­ ного представления об источнике патологического процесса и путях его дальнейшего распростране­ ния нужно четко знать местоположение каждого органа по отношению к частям тела, скелету, дру­ гим органам, представлять себе глубину располо­ жения органа, его отношение к проходящим рядом крупным сосудам и нервам и т.д. Иными словами, врач должен без рентгенологического исследова­ ния как бы «видеть пациента насквозь».

Основоположнику топографической анатомии, величайшему русскому хирургу Николаю Ивано­ вичу Пирогову (1810—1881) принадлежат следую­ щие слова: «Самой высшей для меня наградой я почел бы убеждение, что мне удалось доказать нашим врачам, что анатомия не составляет одну только азбуку медицины, которую можно без тру­ да и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам, но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других» (из Севасто­ польских писем и воспоминаний).

Потребность в такой науке возникла в связи с бурным развитием хирургии в конце XVIII — начале XIX вв. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в хирургии, стала все заметнее необ­ ходимость в более обширных знаниях об анато­ мии. Не случайно и до Н.И. Пирогова вопросами прикладной (хирургической) анатомии за рубежом занимались, как правило, хирурги, руководившие одновременно кафедрами анатомии. Среди них такие знаменитые английские хирурги и анатомы XVIII—XIX вв., как Н. Thompson, W. Cowper, А.Р. Cooper, J. Hunter. Во Франции J. Petit читал в Париже курс анатомии и хирургии, A. Velpeau издал руководство по хирургической анатомии с атласом; анатомией и хирургией занимались Ch. Chassaignac, R. Sabatier, F. Chopart, L. Farabeuf.

В Италии A. Scarpa заведовал кафедрой анатомии

ихирургии в Павии, в Германии известный хирург R. Volkmann был хорошим анатомом.

В России изучением прикладной анатомии за­ нимались П.Н. Савенко и особенно И.В. Буяльский (1789—1866) — блестящий ученик и после­ дователь известного хирурга И.Ф. Буша, велико­ лепный диагност и виртуозный хирург. В то же время он был прекрасным знатоком анатомии.

В1833 г. его избрали заведующим кафедрой ана­ томии Медико-хирургической академии, которой он руководил до 1844 г. И.В. Буяльский оставил после себя труды, принесшие ему мировую славу.

В1828 г. выпустил «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство перевязыва­ ния больших артерий, рисованные с натуры и вы­ гравированные на меди, с кратким анатомичес­ ким описанием оных и объяснением производст­ ва операций». В 1835 и 1852 гг. были изданы 2-я и 3-я части таблиц. Это был первый в России ори­ гинальный атлас по оперативной хирургии. По технике выполнения и полноте изложения атлас в то время не имел себе равных среди руководств ни в России, ни в Западной Европе.

Следует отметить также, что И.В. Буяльский очень много сделал для создания хирургического инструментария отечественного производства. Он руководил первым в России Хирургическим ин­ струментальным заводом.

Однако большинство руководств, атласов и ри­ сунков того времени представляло собой, скорее, набор данных по описательной анатомии, в неко­ торых случаях распределенных по областям. И только Н.И. Пирогов в классических трудах объ­ единил эти разрозненные сведения в новую науку, имеющую собственные цели, задачи и методоло­ гию. Именно гению Пирогова удалось соединить «живую» хирургию с «мертвой» анатомией.

Николай Иванович Пирогов — выпускник ме­ дицинского факультета Московского университета, в который он поступил в 1824 г. в возрасте 14 лет и закончил в 18 лет, в 1828 г. К этому моменту при Дерптском университете (Тарту) был организован Профессорский институт для подготовки профес­ соров из «природных россиян», успешно окончив­ ших университеты и изъявивших желание посвя­ тить себя научно-педагогической деятельности (про­ образ теперешней аспирантуры). Н.И. Пирогов сдал специальные экзамены в Академии наук в Петербур­ ге и был зачислен в Профессорский институт.

В Дерпте Н.И. Пирогов сосредоточил свое внимание не столько на клинической хирургии, сколько на анатомии и экспериментальной хирур­ гии. В 1829 г. он блестяще выполнил исследование «Что наблюдается при операциях перевязки боль-

ших артерий?», получив за него золотую медаль, а в 1832 г. защитил докторскую диссертацию «Явля­ ется ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством».

В мае 1833 г. Н.И. Пирогов отправился в Гер­ манию для усовершенствования. Продолжая уде­ лять особое внимание анатомии и оперативной хи­ рургии, он в совершенстве овладел хирургической техникой, занимаясь в Берлинской клинике К. Грефе и в Геттингене у Б. Лангенбека. В 1835 г. Н.И. Пирогов возвратился в Россию, будучи уве­ рен в получении кафедры хирургии в Московском университете. Узнав, что эта кафедра предоставле­ на его товарищу по Профессорскому институту ФИ. Иноземцеву, Н.И. Пирогов дал согласие ос­ таться в Дерпте в университетской хирургической клинике своего учителя И.Ф. Мойера.

Уже первые операции, проведенные Н.И. Пироговым, поразили присутствовавших на них со­ вершенством хирургической техники и невидан­ ной в дерптской клинике быстротой выполнения. И.Ф. Мойер избрал его своим преемником, и в марте 1836 г. Н.И. Пирогов был утвержден в долж­ ности профессора теоретической и практической хирургии, а через год получил звание ординарного профессора.

В течение своей 5-летней профессорской дея­ тельности в Дерптском университете Н.И. Пиро­ гов много сделал для развития теоретической и практической медицины, воспитания врачей. В 1837 г. он закончил свой первый классический труд «Хирургическая анатомия артериальных ство­ лов и фасций», за который Российская академия наук присудила ученому Демидовскую премию. Он описал положение артерий и окружающих их слоев так, как их видит хирург во время операции. Бла­ годаря этому исследованию окончательно утверди­ лось положение, согласно которому практическая хирургия не может развиваться без знания анато­ мии. Н.И. Пирогов впервые в истории установил важнейшие для хирургической практики взаимоот­ ношения кровеносных сосудов и фасций. Принци­ пиальные положения, содержащиеся в этом капи­ тальном труде, предопределяют основные методи­ ческие задачи топографической и хирургической анатомии как учебной и научной дисциплины. Ра­ ботами Н.И. Пирогова было положено начало изу­ чению фасциальных образований в теле человека как в России, так и за рубежом. Интерес к этой проблеме не иссяк до настоящего времени.

Под руководством Н.И. Пирогова и под влия­ нием его научных трудов в Дерпте было написано 12 докторских диссертаций.

В октябре 1840 г. Н.И. Пирогов был назначен профессором Петербургской медико-хирургичес­ кой академии. В марте 1841 г. он приступил к испол­ нению обязанностей профессора госпитальной хи­ рургической клиники, патологической и хирурги­

ческой анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.

ВПетербурге Н.И. Пирогов много и целе­ устремленно занимался наукой, руководил круп­ ной клиникой, читал лекции по клинической хи­ рургии, топографической и патологической анато­ мии, продолжал вести научные исследования в области анатомии. В 1843—1848 гг. он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человечес­ кого тела, с рисунками (анатомия описательнофизиологическая и хирургическая)». По полноте исследований и оригинальности этот труд не имел себе равных в мировой медицинской литературе. За эту работу Н.И. Пирогов вновь был удостоен Демидовской премии.

В1846 г. была издана книга Н.И. Пирогова «Анатомические изображения человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных вра­ чей. С атласом». С 1852 по 1859 г. издавалась «Ил­ люстрированная топографическая анатомия рас­ пилов, проведенных в трех направлениях через за­ мороженное человеческое тело». Атлас, приложен­ ный к ней, состоял из 216 таблиц с пояснительным

текстом на латинском языке. За этот труд Н.И. Пирогову также была присуждена Демидов­ ская премия. Все три оригинальных труда явились венцом многолетних исследований, проведенных Н.И. Пироговым.

Замораживание трупа дало возможность сохра­ нить органы в их естественном, ненарушенном по­ ложении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представле­ ние об истинном взаимном расположении органов.

Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфо­ логической статики, но и при определенных физио­ логических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топо­ графию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изме­ нение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пиро­ гов не ограничивался изучением анатомических со­ отношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая со­ отношения патологически измененных образований. В этом вопросе он также является основоположни­ ком нового, анатомо-физиологического направле­ ния в топографической анатомии.

Метод распилов был применен Н.И. Пирого­ вым и для разработки вопроса об оптимальных до­ ступах к различным органам, в частности для обо­ снования нового внебрюшинного способа обнаже­ ния общей и наружной подвздошных артерий.

Предложенная Н.И. Пироговым костно-пласти- ческая ампутация голени открыла новую эпоху в

учении об ампутациях и послужила толчком к раз­ витию костно-пластических операций на конеч­ ностях.

Еще в самом начале работы над диссертацией, темой которой была перевязка брюшной аорты, Н.И. Пироговым была классически доказана боль­ шая ценность эксперимента на животных для ре­ шения практических вопросов медицины. Так, идя от анатомии через эксперимент на животных к клинике, Н.И. Пирогов заложил основы современ­ ной практической хирургии, базой для которой яв­ ляются оперативная хирургия и топографическая анатомия. Первая кафедра оперативной хирургии была создана в Петербургской медико-хирургичес­ кой академии в 1865 г.

Современником Н.И. Пирогова был Ф.И. Иноземцев (1802—1869) — первый директор факультетской хирургической клиники Москов­ ского университета. Именно в период работы Ф.И. Иноземцева на кафедре практической хирур­ гии был выделен самостоятельный курс оператив­ ной хирургии с топографической анатомией. Со­ гласно Уставу Российских университетов, приня­ тому в 1863 г., Московский университет счел необ­ ходимым организовать кафедру оперативной хи­ рургии с хирургической (топографической) анато­ мией и десмургией.

Кафедра оперативной хирургии и топографи­ ческой анатомии медицинского факультета Мос­ ковского университета была создана в 1868 г. Пер­ вым заведующим этой кафедрой стал Александр Петрович Расцветов (1825—1902). А.П. Расцветов принимал активное участие в открытии памятника Н.И. Пирогову (в августе 1897 г.) напротив клини­ ки факультетской хирургии, руководимой в то время Александром Алексеевичем Бобровым.

В1876 г. кафедрой стал заведовать талантли­ вый хирург и педагог Н.В. Воронцовский. Напи­ санное им «Руководство по оперативной хирургии» (1876) отражало уровень развития мировой и рос­ сийской хирургии в 70-х годах XIX в. и содержало описание ряда оригинальных операций, в частнос­ ти пластического ушивания расщепления неба.

В1885 г. заведующим кафедрой был избран Александр Алексеевич Бобров (1850—1904) — вы­ дающийся топографоанатом и хирург, активный последователь Н.И. Пирогова. А.А. Бобровым бы­ ла составлена новая программа преподавания опе­ ративной хирургии и топографической анатомии. Впервые топографическая анатомия была пред­ ставлена в виде цельного курса. Благодаря его уси­ лиям в 1891 г. кафедра получила помещение в новом корпусе на Девичьем поле вместе с кафед­ рами патологической анатомии и судебной меди­ цины. На кафедре был создан музей, оборудованы учебные помещения.

А.А. Бобров оставил глубокий след в отечест­ венной и мировой хирургии как топографоанатом, экспериментатор и клиницист. Он одним из пер­

вых произвел костно-пластическую трепанацию черепа, экспериментально обосновал и ввел в кли­ ническую практику новый метод борьбы с шоком, разработал технику наложения глухого шва при эхинококкэктомии паренхиматозных органов, ви­ доизменил и анатомо-физиологически обосновал метод грыжесечения паховых грыж. А.А. Бобров — автор «Курса оперативной хирургии и топографи­ ческой анатомии» (1886) и «Руководства по хирур­ гической анатомии» (1892). Замечательный хирургпрактик, А.А. Бобров много внимания уделял опе­ ративной хирургии и топографической анатомии и настойчиво пропагандировал тезис: «Путь в хирур­ гическую клинику должен быть через анатомичес­ кий театр, а хирург-клиницист, не прошедший анатомической школы, не может быть на высоте своего призвания».

В 1893 г. А.А. Бобров стал заведовать факуль­ тетской хирургической клиникой Московского университета вместо перешедшего в Петербург­ ский Еленинский институт усовершенствования врачей Николая Васильевича Склифосовского. На посту заведующего кафедрой остался его ученик и последователь Петр Иванович Дьяконов (1855— 1908).

П.И. Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количест­ вом топографоанатомических препаратов. Во мно­ гом это было сделано благодаря разработанному Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохра­ нения анатомических препаратов в парах консер­ вирующих веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препара­ тов были описаны в «Кратком руководстве к при­ готовлению препаратов по топографической ана­ томии» (1895). Эти методы используют и в настоя­ щее время. Под редакцией П.И. Дьяконова напи­ сан также «Курс лекций по топографической ана­ томии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это же время на кафедре было создано эксперимен­ тальное отделение, в котором проводились практи­ ческие занятия со студентами.

А.А. Бобров и П.И. Дьяконов оказали огром­ ное влияние на развитие оперативной хирургии и топографической анатомии, в которых они пропа­ гандировали клиническое направление, связывали оперативные приемы с физиологическими и пато­ логическими процессами.

П.И. Дьяконов основал журнал «Хирургия», в чем ему помог А.П. Чехов, с которым П.И. Дьяко­ нов был дружен. В последующем А.П. Чехову на­ правляли каждый новый номер журнала.

С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дья­ конова Федор Александрович Рейн, продолжив­ ший работу по оснащению кафедры. В 1911 г. он

вместе с группой профессоров подал в отставку в знак протеста против произвола царского мини­ стра просвещения Л.А. Кассо.

С 1911 по 1915 г. кафедрой заведовал профес­ сор Венгловский, а с 1915 по 1917 г. — профессор А.В. Старков, известный своими фундаментальны­ ми трудами по топографии фасций таза, прямой кишки и др.

После революции Ф.А. Рейн вернулся на ка­ федру, которой руководил до 1919 г. Им была про­ ведена большая работа по восстановлению кафед­ ры и организации учебного процесса.

После избрания Ф.А. Рейна деканом II Мос­ ковского медицинского института в 1919 г. заведу­ ющим кафедрой оперативной хирургии и топогра­ фической анатомии был избран Петр Александро­ вич Герцен (1871 — 1947), внук демократа и рево­ люционера, ученого и писателя А.И. Герцена. П.А. Герцен переработал программу по оператив­ ной хирургии, в основу которой было положено физиологическое обоснование применяемых хи­ рургических методов лечения. П.А. Герцен стал ос­ новоположником российской онкологии, его име­ нем назван Московский научно-исследователь­ ский институт онкологии.

В 1923 г. в связи с избранием П.А. Герцена за­ ведующим кафедрой общей хирургии кафедру опе­ ративной хирургии и топографической анатомии возглавил профессор Николай Нилович Бурденко (1876—1946). При кафедре было восстановлено экс­ периментальное отделение, в котором проводились не только научная работа, но и занятия со студен­ тами, были приобретены современные наборы хи­ рургических инструментов и аппаратура, рентге­ новский аппарат. В 1927 г. Н.Н. Бурденко перешел на кафедру факультетской хирургии, которой он заведовал до конца жизни. Наряду с этим он осно­ вал и стал первым директором Института нейрохи­ рургии, который носит его имя. В годы Великой Отечественной войны Н.Н. Бурденко, являясь главным хирургом Советской Армии, активно уча­ ствовал в организации Академии медицинских наук СССР и был ее первым президентом.

На посту заведующего кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Н.Н. Бур­ денко в 1927 г. сменил Павел Николаевич Обросов (1880—1938), один из организаторов советского здравоохранения и высшей медицинской школы, крупный хирург, ученый, педагог и общественный деятель. Одновременно он был первым директо­ ром Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В период рабо­ ты на кафедре П.Н. Обросовым были созданы фун­ даментальные труды по хирургии: «Хирургия пле­ чевого пояса» (1930), «Хирургические заболевания мочеполовой системы» (1936). Под его руководст­ вом написан учебник «Частная хирургия» в 3 томах.

С 1938 по 1947 г. кафедрой руководил один из учеников П.Н. Обросова — профессор Исаак Со­

ломонович Жоров (1903—1976), впоследствии перешедший заведовать кафедрой факультетской хирургии 2-го лечебного факультета. В эти годы коллектив кафедры занимался изучением вопросов коллатерального кровообращения и разработкой методов неингаляционного наркоза.

В 1947 г. заведующим кафедрой был избран ученик П.Н. Обросова и Н.Н. Бурденко профессор Владимир Васильевич Кованов (1909—1994) — участник Великой Отечественной войны, заслу­ женный деятель науки РСФСР, академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР.

При всем многообразии научных интересов В.В. Кованова довольно скоро определились два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анато­ мия артерий и экспериментальная разработка про­ блем сердечно-сосудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела — фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях маги­ стральных сосудов, накопленный в период Вели­ кой Отечественной войны, лег в основу анатомоэкспериментальных исследований коллатерально­ го кровообращения при перевязке артерий (Т.И. Аникина, МП. Вилянский и др.). Одновре­ менно подробно изучается хирургическая анато­ мия артерий (А.А. Травин, Т.Б. Богуславская, П.А. Романов и др.). Результаты проведенных ис­ следований обобщены в монографии В. В. Ковано­ ва и Т.И. Аникиной «Хирургическая анатомия ар­ терий человека» (1974).

Параллельно с этими исследованиями прово­ дилось топографоанатомическое и эксперимен­ тальное обоснование операций на сердце и сосу­ дах. М.И. Перельманом и Н.Б. Добровой описан оригинальный доступ к артериальному протоку (1949), В.П. Демиховым в эксперименте изучены различные модели пересадки сердца (1950—1953). Г.М. Соловьев (1955) разработал оригинальную модификацию манжеточного сосудистого шва, В.И. Шумаков (1959) в эксперименте — методику хирургической коррекции недостаточности мит­ рального клапана. На кафедре шла эксперимен­ тальная отработка техники наложения механичес­ кого шва на сосуды (Н.П. Петрова). И в дальней­ шем на протяжении многих лет под руководством В.В. Кованова проводились экспериментальные исследования по разработке шва сосудов малого калибра, техники шунтирования артерий, приме­ нению различных материалов для пластики сосудов (Б.А. Константинов, И.А. Сычеников, А.З. Трошин, А.В. Николаев и др.).

Исследования по изучению вопросов аутоген­ ной оксигенации при искусственном кровообра­ щении и экспериментальному обоснованию опера­ ций на сердце осуществляли сотрудники кафедры Э.Г. Фальковский, Л.А. Тушмалова, И.Д. Андреев, Л.А. Бокерия.

Не менее важным для хирургии явилось про­ должение и углубление учения Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова о хирургической анатомии фасций и клетчаточных пространств. В. В. Ковановым, его учениками и сотрудниками создано цель­ ное представление о мягком остове человеческого тела, изучен морфогенез составляющих его компо­ нентов, предложены практические рекомендации для специалистов по гнойной хирургии. Широко известны имена фасциологов, работавших под ру­ ководством В.В. Кованова: это Т.И. Аникина, А.П. Сорокин, И.Д. Кирпатовский, Н.Н. Арямкина, Л.Б. Симонова, М.А. Шаферман и др.

В монографии «Хирургическая анатомия фас­

меченной в 1972 г. премией АМН СССР им. В.Н. Шевкуненко, многочисленные рисунки и фо­ тографии препаратов демонстрируют топографию фасций и клетчаточных пространств, промежутков

ищелей, а также связи между собой клетчатки со­ седних областей, что имеет большое значение для клинической практики.

Втечение многих лет на кафедре разрабатыва­ лось еще одно важное направление в прикладной анатомии — учение о внешних и внутренних ори­ ентирах проекционной анатомии. Итогом явилось создание двухтомного руководства В.В. Кованова

иА.А. Травина «Хирургическая анатомия конечно­ стей человека», изданного в 1963—1965 гг. и пере­ изданного в 1983 г. Подобное руководство действи­ тельно уникально. Сотни великолепно выполненных цветных рисунков с оригинальных препаратов дают полное представление о топографии всех областей конечностей. Превосходно изданное руководство, отмеченное многими почетными дипломами в нашей стране и за рубежом, — настольная книга топографоанатомов и хирургов, особенно работаю­ щих в области травматологии и ортопедии.

Очень плодотворной оказалась разработка еще одной проблемы, начатая под руководством В.В. Кованова, — проблемы создания и примене­ ния материалов медицинского назначения на ос­ нове биополимера коллагена. Разработка ее была начата в 1962 г. сотрудниками кафедры (A.M. Хилькин, А.Ф. Дронов и др.), а позже, в 1969 г., при ка­ федре была создана лаборатория по изучению и применению коллагена в медицине под научным руководством ученика В.В. Кованова — профессо­ ра И.А. Сыченикова. Результатом многолетних ис­ следований стало новое направление в пластичес­ кой хирургии — коллагенопластика. По этой про­ блеме написаны три монографии: «Коллаген и его применение в медицине» (1971), «Коллагеноплас­ тика в медицине» (1976), «Шов и пластика арте­ рий» (1980). Приоритет научных разработок защи­ щен более чем 30 авторскими свидетельствами на изобретения и патентами. Во всем этом заслуга уче­ ников В.В. Кованова — И.А. Сыченикова, А.В. Ни­

колаева, Р.К. Абоянца, Л.П. Истранова, А.Б. Шехтера, Т.Г. Руденко, Л.А. Беловой, A.M. Шестакова, В.А. Арутюновой, СВ. Панкратовой и др.

Заметным явлением в хирургии стали работы учеников В.В. Кованова по висцероптозу, разра­ ботке новых доступов к органам средостения и микрохирургических методик, защите головного мозга от ишемии (П.А. Романов, С.С. Дыдыкин, В.И. Тельпухов и др.).

На кафедре был разработан и всесторонне изу­ чен способ консервации костной ткани в слабом растворе формальдегида (В.Д. Розвадовский). Кон­ сервированные таким образом костные трансплан­ таты были использованы в различных клиниках для выполнения более 8 тыс. операций.

Школа В.В. Кованова — это не только научные исследования, монографии, диссертации и статьи его учеников. Это и несколько «поколений» мето­ дических разработок для студентов и преподавате­ лей, и написанное им вместе с Ю.М. Бомашем «Практическое руководство по топографической анатомии» (1960, 1966), и «Практическое руковод­ ство по оперативной хирургии для студентов-суб­ ординаторов» (1971), и курс лекций, опубликован­ ный в 1972 г. И, наконец, результат многолетней работы коллектива кафедры под руководством

В.В.Кованова — учебник по оперативной хирур­ гии и топографической анатомии (1978, 1985, 1995). Этот учебник, в котором нашли отражение все достижения топографоанатомической школы

В.В.Кованова, иллюстрированный прекрасными цветными рисунками, стал лучшим учебником по данному предмету. Им пользуются студенты и пре­ подаватели не только в России, но и во всех быв­ ших республиках Советского Союза. В 1987 г.

В.В.Кованову и его соавторам за этот учебник присуждена Государственная премия.

Школа В.В. Кованова — это и виднейшие представители современной хирургии, руководя­ щие крупнейшими клиническими центрами Рос­ сии, академики РАМН Л.А. Бокерия, Б.А. Кон­ стантинов, М.И. Перельман, Г.М. Соловьев, В.И. Шумаков. Многие из учеников В.В. Кованова в разное время возглавляли или возглавляют соот­ ветствующие кафедры в разных вузах страны (И.Д. Кирпатовский, А.П. Сорокин, А.Г. Коневский, И.П. Протасевич, Т.Ф. Лаврова, И.А. Сычеников, П.А. Романов, Э.Д. Смирнова и др.).

С 1988 г. заведующим кафедрой оперативной хи рургии и топографической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова является ученик В.В. Кованова профессор А.В. Николаев.

Ленинградская (Петербургская) школа топо­ графоанатомов представлена специалистами Воен­ но-медицинской академии (В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименков, Н.П. Бисенков, Н.Ф. Фомин), Санкт-Петербургского государственного медицин­ ского университета им. И.П. Павлова (М.А. Сресели, О.П. Большаков, Г.М. Семенов) и Ленинград-

Топографическая анатомия («topos» — место, «grapho» — пишу — топография, т.е. описание места) — наука, которая изучает взаимное расположение ор­ ганов и тканей в той или иной области тела. Облас­ ти условно выделяют в пределах известных частей тела — головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключич­ ную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную об­ ласти и т.д. Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синтопия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, ин­ нервацию и лимфоотток.

Для определения границ между глубоко распо­ ложенными анатомическими образованиями (сосу­ дисто-нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их проекционных линий на поверхнос­ ти тела для того, чтобы наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних ори­ ентиров. Внешние ориентиры — это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития под­ кожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.). Нередко можно пальпировать сухожилия отдельных мышц, особенно при их сокращении. На дистальную поперечную складку ладони проецируются пястно-фаланговые суставы и слепые мешки сино­ виальных влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев, а точные данные об их местоположе­ нии позволят правильно провести разрезы при вос­ палении синовиального влагалища — тендовагините. Середина ключицы служит ориентиром при пунктировании подключичной вены и т.д. Проекцию паховой связки легко построить, соединив две точки — переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Перечень примеров использо­ вания внешних ориентиров может быть продолжен, однако даже из уже приведенных ясно, насколько важна эта система для изучения топографии.

Еще более важный по значимости метод — по­ слойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем — соб­ ственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных об­ ластях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать по­ дробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те

свойства, которые имеют практическое значение. Так, например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей. Наличие волосяного по­ крова дает возможность предположить развитие гнойного процесса в волосяных фолликулах (фу­ рункул), в потовых железах подмышечной впадины может развиться гидраденит и т.д.

Далее обращают внимание на строение поверх­ ностной фасции и подкожной жировой клетчатки.

Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный про­ цесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый ха­ рактер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного про­ цесса идет в направлении от поверхности в глуби­ ну. Такая клетчатка имеется в области свода чере­ па, на ладони и подошве, в ягодичной области. Из сосудистых образований в подкожной жировой клетчатке, как правило, располагаются поверх­ ностные вены. Исключением являются области го­ ловы, живота и паховая область, где в подкожной жировой клетчатке находятся крупные артерии. При характеристике поверхностных вен необходи­ мо учитывать наличие или отсутствие идущих рядом поверхностных нервов.

Затем дается подробная характеристика следу­ ющего слоя — собственной фасции. Отмечаются на­ личие глубоких листков и перегородок, образование с их помощью фасциальных футляров и щелей.

Важно отметить, что в процессе препарирова­ ния не следует полностью «очищать» артерию или нерв от фасциальных листков и окружающей их клетчатки, как это делают при изучении анатомии сосудов и нервов. При изучении топографии сосуда или нерва его стараются сохранить именно в том положении, в каком он находится, выделяя из фас­ циальных листков лишь на протяжении 1—2 см. Далее описывают положение мышц, органов, сосу­ дисто-нервных образований, лежащих под собствен­ ной фасцией. При этом большую роль играет систе­ ма внутренних ориентиров, к которым относят об­ разования, наиболее хорошо видимые и «узнавае­ мые». Так, например, уже при изучении подмы­ шечной области вы сможете убедиться в том, как помогает ориентироваться в этой области сухожи­ лие m. latissimus dorsi, которое невозможно не за­ метить. Далее уже легко найти верхний край сухо­ жилия и дойти по нему в латеральную сторону до плечевой кости, угол между которыми является одним из углов четырехстороннего отверстия. Те-

перь нетрудно найти подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечо, направляющиеся в это отверстие. На уровне верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины от подмышечной арте­ рии отходит подлопаточная артерия, ветвь кото­ рой — артерия, огибающая лопатку, — уходит в трехстороннее отверстие. Такие внутренние ориен­ тиры нужно уметь выделять в каждой области, тогда и обучение пойдет гораздо легче, а в последу­ ющем при выполнении операций хирург будет дей­ ствовать более профессионально.

Важно отметить, что в областях, где имеется внутренняя полость, — грудная и брюшная полос­ ти, малый таз, — в дополнение к уже перечислен­ ным слоям вслед за собственной фасцией распола­ гается костно-мышечная или мышечная стенка, а за ней находится глубокая пристеночная фасция: fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Следующим слоем является париеталь­ ный листок серозной оболочки полости — плевры или брюшины.

Очень важным методом топографической ана­ томии является изучение поперечных срезов, полу­ чаемых путем распиливания замороженных конеч­ ностей или других частей тела. С помощью этого метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно очень зримо представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов и фасциальных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, что изучать поперечные срезы нужно не только на занятиях. Именно в виде поперечного среза пред­ стает перед хирургом оставшаяся часть ампутиро­ ванной конечности, и нужно уметь быстро и пра­ вильно находить среди мышц крупные сосуды и нервы, которые необходимо обработать перед тем, как будет снят жгут с проксимального отдела ко­ нечности. В настоящее время умение «читать» по­ перечные срезы приобретает еще большее значение в связи с все более широким использованием в диа­ гностических целях компьютерной томографии, при которой фактически получают изображение тех же самых поперечных срезов различных облас­ тей тела, но с помощью рентгеновского излучения.

Для более глубокого изучения топографии ор­ ганов, сосудов, нервов и других анатомических об­ разований применяют множество других методов, таких как «наливка» цветными или рентгеноконтрастными веществами, гистотопография, ангиогра­ фия, томография и т.д.

Фасции и клетча точные пространства. Топогра­ фия любой области включает изучение фасциаль­ ных образований. Существует даже специальный раздел топографической анатомии — фасциология, становление которой связано с именами Н.И. Пи­ рогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на ка­ федре теперь уже более 100 лет назад. Фасции были им названы мягким скелетом, остовом. Кости об­ разуют твердую основу человеческого тела, а фас­ ции являются ее гибким продолжением. Фунда­ ментальные исследования топографии фасций

были проведены В.В. Ковановым, Т.И. Аникиной и их учениками.

Что такое фасция? В переводе с латинского — это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волок­ нистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластичес­ ких волокон, соотношение количества которых ме­ няется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, со­ кращения органов и мышц, пульсации сосудов ис­ пытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, стро­ го ориентированные волокна. В более рыхлых фас­ циях больше эластических волокон.

Будучи составной частью соединительной ткани, фасции обладают не только опорной, но и трофической функцией. Как и вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутриклеточном об­ мене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями. В наиболь­ шей степени это касается рыхлой волокнистой со­ единительной ткани, иногда с включением жиро­ вой, называемой клетчаткой. Она окружает внут­ ренние органы, заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами и окружающими их плотными фасциальными листками.

По плотности соединительной ткани можно со­ ставить следующий ряд: сухожилие, связка, апоне­ вроз (особо плотная фасция, укрепленная сухо­ жильными волокнами), фасция и клетчатка. Деле­ ние это, конечно, достаточно условно, так как и в пределах одной фасции ее толщина и прочность мо­ гут быть различными. Так, например, широкая фас­ ция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на на­ ружной поверхности бедра и представляет собой раз­ рыхленную, продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa).

При рассмотрении метода послойного изуче­ ния топографии областей уже упоминались поверх­ ностная и собственная фасции, которые «окутыва­ ют» под кожей все тело человека.

П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я — чаще всего рыхлая, непрочная пластинка — служит местом фиксации подкожных образований — сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клет­ чатки. Поверхностная фасция образует также фут­ ляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых облас­ тях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхност­ ной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а под­ кожная клетчатка вследствие этого приобретает ячеистый характер.

С о б с т в е н н а я ф а с ц и я (fascia propria), как и поверхностная, окружает все тело. Все обра­ зования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней — глубокими.