9.Критерии зависимости. Соотношение между первичной и вторичной зависимостями.

Критерии зависимости:

1.игнорирование значимых ранее событий и действий, как результат зависимого поведения;

распад прежних отношений и связей, смена значимого окружения;

2.враждебное отношение и непонимание со стороны значимых для зависимого человека людей, скрытность или раздражительность, когда окружающие критикуют его поведение;

3.чувство вины или беспокойства относительно собственной

зависимости;

4.безуспешные попытки сокращать зависимое поведение.

Группировка расстройств влечений

Первичные (истинные)	Вторичные	Спаянные с личностью
1) одолимые 2) неодолимые -насильственные -навязчивые	1) рефлекторно зафиксированные - стойкие (навязчивые, насильственные, псевдоимпульсивные) - транзиторные	1) приближающиеся к первичным 2) приближающиеся к вторичным

1.  Первичные, или истинные, преимущественно биологически обусловленные: а) одолимые; б) неодолимые насильственные и навязчивые (последние очень редки); в) импульсивные.

2. Вторичные, при которых включение биологических механизмов происходит последовательно на фоне социально сформированных расстройств влечений. При этом сохраняется большой удельный вес социально-психологических влияний в генезе: а) рефлекторно зафиксированные, нестойкие; и б) стойкие.

3. Расстройства влечения, спаянные с личностью: а) приближающиеся по своему происхождению к первичным; б) стоящие ближе к вторичным.

При неодолимых влечениях чувство насильственности (компульсивности) сочетается с настойчивым стремлением совершить.то или иное действие (дромо-, пиромании, сексуальные парафилии), сопряженным с мучительной борьбой мотивов. Импульсивные влечения характеризуются чрезвычайной силой побуждения и императивностью реализации, совершаются раньше их обдумывания и потому не сопровождаются борьбой мотивов или овладевающими представлениями, могут быть сопряжены с нарушенным сознанием, чаще всего наблюдаются при органических поражениях головного мозга. Истинные расстройства влечений возникают в большинстве случаев приступообразно на фоне дисфорических состояний.

Биологическая основа (патологическая почва) является обязательной, что находит подтверждение и при клинических, и при параклинических исследованиях. Однако существует целый ряд вариантов, в генезе которых соотношение биологических и социальных факторов может быть самым разным, вплоть до значительного преобладания социальных факторов. Крайние варианты встречаются реже, чем промежуточные.

10. Химическая зависимость

Химическая зависимость – навязчивая потребность в психоактивном веществе (ПАВ).Зависимость всегда будет актуальной проблемой при любом общественном устройстве. Информации о зависимостях много, но тем не менее всегда находятся те, кто хочет попробовать и совершить свою собственную ошибку.

Видов химических зависимостей набралось столько, сколько в мире средств, изменяющих сознание. Среди них самые распространенные:

- алкоголизм (заболевание, вызываемое систематическим употреблением спиртных напитков)

-  опийная наркомания (заболевание, вызываемое систематическим употреблением опия, черного опия, героина, морфия, промедола, омнапона и др.)

- зависимость от стимуляторов (кокаин, фенилпропаноламин, препараты эфедрина: мулька, винт; амфетамин и др.)

- токсикомания (зависимость от ненаркотических химических веществ, это -  летучие органические растворители, седативно-снотворные препараты, антипаркинсонические препараты (циклодол, паркопан))

- каннабиноловая наркомания (гашишная наркомания)

-галлюциногеновая наркомания (употребление ЛСД, мескалина, псилоцибина, экстази и др.).

К химическим видам зависимости относят  табакокурение, алкоголизм, наркоманию, вдыхание летучих веществ, зависимость от лекарственных препаратов.

Табакокурение -  самый распространенный вид зависимости. Зависимость вызывает химическое вещество – никотин, содержащееся в листьях табака. Никотин относится к разряду галлюциногенов, однако от современных сигарет галлюцинаций не бывает, чаще никотин отрицательно влияет на проницаемость мелких кровеносных сосудов. Табачная зависимость страшна еще теми вредными веществами, которые содержатся в дыме табака. Именно эти вещества совместно с никотином вызывают сердечно-сосудистые заболевания, раковые заболевания, болезни легких, язвенные болезни желудка, кожи и многие другие болезни. Скорость формирования зависимости от табака – примерно полгода-год. Многие из тех, кто привык к курению табака, думают, что легко откажутся от курения, когда захотят, но на самом деле такие попытки часто не приносят успеха. Отказ от курения вызывает нарушения сна, настроения и работоспособности. На фоне этих симптомов возникает сильное и назойливое желание курить. Этим и определяется трудность лечения табачной зависимости.

Алкоголизм – это не только частое потребление алкоголя, как считают многие. Для постановки диагноза необходимо наличие еще множества различных симптомов, часть из которых мы описали в других статьях. Но самое главное, что говорит о формировании зависимости – наличие жизненных проблем, связанных с потреблением алкоголя. К сожалению, существует масса людей, которые имеют множество симптомов, говорящих об алкоголизме и, тем не менее, отрицают наличие у себя заболевание зависимостью от алкоголя, в отличие от того заключенного.

Наркомания – зависимость от потребления наркотических веществ. К наркотическим веществам относится множество химических веществ, которые отнесены к наркотикам законодательно, и оборот которых контролируется государством. Опасность наркотических веществ заключается в том, что от них достаточно быстро формируется зависимость, эта зависимость очень плохо лечится, больной зависимостью, в большинстве случаев, становится социально недееспособным и опасным, а также очень быстро погибает, как от передозировок препаратов, так и от различных последствий потребления наркотиков: инфекции (ВИЧ, гепатиты, венерические болезни и пр.), токсическое воздействие на внутренние органы, опасное поведение в измененном состоянии сознания и т.д. и т.п. Средняя продолжительность жизни активно потребляющего наркомана – 5-7 лет. Все наркотики вызывают зависимость у тех, кто их потребляет. Все наркотики вызывают тяжелые изменения в физическом и психическом состоянии их потребителей.

Вдыхание летучих веществ. С большой натяжкой относится к наркологическим видам заболеваний.  Как правило, потребители вдыхают различные растворители и клеи, которые ни химически, ни юридически к наркотическим веществам не относятся. Основная группа потребителей этих веществ – дети и подростки из неблагополучных семей. При вдыхании паров растворителя и клея подростки видят различные галлюцинации. Этот эффект возникает за счет разрушения (распада) тканей головного мозга. В результате потребители названных веществ либо становятся психически неполноценными инвалидами, либо переходят на потребление других видов наркотиков.

Зависимость от лекарств -  немедицинское потребление лекарственных препаратов, вызывающих зависимость. Разговор в этом разделе идет об успокаивающих и наркотических веществах, которые назначаются врачами в виде лекарственных препаратов больным людям. еотъемлемой частью жизни человека. И вроде все правильно, врач же прописал. Но только симптомы, от которых было прописано это средство, давно ушли, а вот привычка принимать таблетки осталась. Любые попытки прекратить прием вызывают синдром отмены – ухудшение самочувствие без привычного лекарства. В данном случае мы также говорим о зависимости.

Развитие всех химических зависимостей имеет строгую стадийность. Деление на стадии обусловлено динамикой развития симптомов и синдромов: синдром измененной реактивности – включающий в себя синдром увеличения толерантности (толерантность – минимальное количество ПАВ, необходимое для достижения эйфоризирующего эффекта), изменение формы опьянения и редукция защитных механизмов, синдром физической зависимости – ощущение физического дискомфорта вне опьянения, синдром психической зависимости – ощущение психологического дискомфорта вне опьянения и синдром отдаленных последствий - соматические осложнения, вследствие употребление ПАВ и изменение личности. Их чередование и развитие обуславливает переход от стадии к стадии.

11. Клинические проявления и течение алкоголизма характеризуются выраженным полиморфизмом. Многообразие симптоматики и типов течения определяется взаимодействием различных факторов. Эти факторы включают в себя наследственное предрасположение к злоупотреблению алкоголем и его отдельным паттернам, преморбидный склад личности и типы психогенного реагирования, наличие и характер коморбидных психических расстройств, индивидуальные особенности переносимости алкоголя, а также влияние окружения.      Течение алкоголизма представлено различными типами, из которых можно выделить три основных варианта: непрерывный, ремиттирующий и приступообразный (запойный). Между этими вариантами существует множество переходных форм.      В ходе многолетнего злоупотребления спиртными напитками меняется толерантность человека к алкоголю, закономерно нарастает тяжесть соматических, висцеральных и неврологических расстройств, развиваются характерные изменения личности. В подавляющем большинстве случаев болезнь характеризуется той или иной степенью прогредиентности с постепенным утяжелением паттернов употребления алкоголя. Реже алкоголизм выражается относительно стабильной симптоматикой на протяжении многих лет. И совсем в редких случаях (обычно в позднем возрасте) болезнь может иметь регредиентное течение.      В связи с характерным для большинства аддиктивных заболеваний сужением круга интересов, снижением уровня личности и уменьшением интеллектуальной продуктивности алкоголизм прогредиентного течения сопровождается нарушением семейных отношений, снижением профессиональной квалификации, ухудшением деловой и моральной репутации и другими неблагоприятными социальными последствиями.      Алкоголизму свойственны нарушения мышления, обычно представленные двумя типами. Первый тип — это общее ухудшение когнитивной (в старой терминологии — мнестико-интеллектуальной) деятельности вследствие формирующихся психоорганических расстройств, которые в строгом смысле необходимо рассматривать не столько в рамках алкоголизма, сколько в структуре приведенных ниже церебральных проявлений алкогольной болезни. Когнитивные расстройства проявляются постепенным снижением способности к критическому суждению, нарастающими затруднениями процессов обобщения и другими интеллектуальными нарушениями органического типа, достигающими максимума при алкогольном слабоумии, алкогольном псевдопараличе и других тяжелых энцефалопатических состояниях.      Второй тип нарушений мышления при алкоголизме представлен склонностью к своеобразному мифотворчеству, в основе которого лежат механизмы психологической защиты личности. В отличие от рассмотренной выше категории органических расстройств мышления, психологические защиты личности представляют собой непосредственное отражение алкоголизма как аддиктивного заболевания. Главная цель психологических защит и развивающейся на их основе мифологизации мышления — избегание осознавания собственной зависимости от алкоголя.      Склонность к мифотворчеству и самообману не всегда специфична для алкоголизма, а, напротив, служит имманентным симптомом любых аддиктивных расстройств, отражая универсальные приспособительные психологические установки личности, функционирующей (или, вернее сказать, вынужденной функционировать) в аномальных условиях.      Нарушения мышления лежат в основе такого типичного (но вместе с тем выявляемого не у всех больных) симптома алкоголизма, как алкогольная анозогнозия — отсутствие чувства болезни и отрицание собственной зависимости от алкоголя. На разных стадиях алкоголизма алкогольная анозогнозия базируется на различных механизмах.      На ранних стадиях болезни ее осознавание может отсутствовать в связи с неочевидным характером симптомов алкогольной зависимости. Позже, когда алкогольная зависимость сформирована и очевидна для окружающих, больные алкоголизмом склонны уходить от ее осознавания по психологическим причинам, в связи с возникновением психологических защит. Целью таких защит может быть, например, стремление пощадить собственное самолюбие, а также преодоление чувства вины перед близкими людьми. На отдаленных стадиях болезни анозогнозия нередко объясняется формированием психоорганических расстройств и обусловленным ими снижением способности к критической оценке собственной личности

Необходимо отметить, что у некоторых больных алкоголизмом анозогнозия не может быть с достаточной очевидностью объяснена ни тем ни другим типом нарушений мышления.

Психоорганические расстройства, неизбежно возникающие в результате многолетнего злоупотребления алкоголем и относящиеся не столько к алкоголизму, сколько к его церебральным последствиям, часто обозначаются понятием алкогольной энцефалопатии. Несмотря на то что в основе психоорганических расстройств при алкоголизме и в самом деле лежат энцефалопатические сдвиги, использование понятия алкогольной энцефалопатии для их обозначения не вполне корректно. Под алкогольной энцефалопатией обычно понимают рассматриваемые ниже особые острые и хронические расстройства, близкие к отдельным заболеваниям и включаемые в категорию металкогольных психозов: энцефалопатия Вернике, корсаковский психоз, болезнь Маркиафавы—Биньями и др. Одновременное обозначение этих расстройств и неспецифических психоорганических нарушений понятием алкогольной энцефалопатии неизбежно приводит к терминологической путанице.

Неоднозначной трактовке подвергается такая клиническая категория, как алкогольная деградация личности. Как правило, она рассматривается в структуре психоорганического синдрома. Частичная правомерность данной точки зрения определяется тем, что в далеко зашедших стадиях алкоголизма у многих больных отмечается простое снижение уровня личности по органическому типу, развивающееся при любых, аналогичных по тяжести, болезненных процессах, сопровождающихся нейродегенеративными изменениями. В то же время феномен алкогольной деградации личности, как и моральной деградации при опиоидной зависимости и других заболеваниях аддиктивного круга, характеризуется лживостью, безответственностью и другими нажитыми патологическими феноменами психологического порядка. Эти феномены возникают в результате противоречия между субъективной потребностью удовлетворения болезненных влечений и требованиями, предъявляемыми к больным их окружением. Таким образом, алкогольная деградация личности представляет собой клинический феномен сложного (органического и психогенного) происхождения.

Классификация алкоголизма основывается на выделении различных принципов. Классификация Е. Jellinek (1955) имеет клинико-описательный характер и включает пять типов алкоголизма, обозначенных начальными буквами греческого алфавита.

Альфа-алкоголизм представляет собой психологическую зависимость от алкоголя с возможностью контроля его употребления и способностью к воздержанию при наличии эпизодов нарушения межличностных отношений. Алкоголь рассматривается как средство, позволяющее избавиться от эмоциональных переживаний. Другое часто используемое в англоязычной литературе обозначение этого типа алкоголизма — problem drinking («проблемное пьянство»). Бета-алкоголизм — это эпизодическое или периодическое употребление больших доз алкоголя с висцеральными осложнениями, но без признаков психической или физической зависимости от него. Гамма-алкоголизм характеризуется нарастающей толерантностью к алкоголю, психической и физической зависимостью от него, утратой контроля дозы спиртных напитков и соматоневрологическими последствиями злоупотребления. Дельта-алкоголизм подразумевает психическую и физическую зависимость от алкоголя со способностью контролировать дозы спиртных напитков, но с отсутствием возможности полностью отказаться от их употребления. Эпсилон-алкоголизм — запойная форма пьянства или дипсомания.

В отличие от типологии Е. Jellinek (1955), в основу классификации А. А. Портнова (1959) положен критерий течения алкоголизма, в соответствии с чем автор выделяет три стадии болезни:

1) начальную;

2) среднюю;

3) исходную. Поначалу Портнов именовал эти стадии как «невротическую», «наркоманическую» и «энцефалопатическую», однако в дальнейшем отказался от этих определений, справедливо полагая, что они отражают лишь частные (и наблюдающиеся не во всех случаях) характеристики болезни.

С. R. Cloninger (1987), в зависимости от характера наследственного предрасположения и преморбидных особенностей личности, выделяет два основных типа алкоголизма. Первый тип алкоголизма развивается у пассивно-зависимых лиц и у лиц с наклонностью к тревоге. Пациенты с этим типом алкоголизма демонстрируют следующие особенности:

1) выраженное стремление к избеганию неприятностей, сниженная самооценка, пессимизм, осторожность, робость, застенчивость, опасливость, пессимизм в оценке жизненных ситуаций, подчиняемость, утомляемость;

2) стремление помогать окружающим и эмоциональная зависимость от них, покладистость, боязнь испортить отношения с другими людьми, развитая способность к сочувствию и сопереживанию, чувствительность; 3) склонность к избеганию перемен, ригидность, стремление к порядку и субординации, преданность делу и неукоснительное следование своим обязанностям, повышенное внимание к деталям, рефлексия.

Второй тип алкоголизма отмечается у лиц с антисоциальными установками и характеризуется противоположными преморбидными особенностями личности: 1) недооценка опасности и недостаточное стремление к избеганию неприятностей, высокая самооценка и самоуверенность, оптимизм, беззаботность, нежелание подчиняться окружающим и общественным требованиям; 2) эгоизм и практичность, равнодушие к окружающим и независимость от их мнения, склонность к противопоставлению себя окружающим, несговорчивость, целеустремленность в достижении собственных целей; 3) стремление к переменам, новаторство, выбор рискованных путей в достижении собственных целей, возбудимость, импульсивность, отвлекаемость и недостаточное следование установленному порядку.

В соответствии с представленными характеристиками, первый из выделенных С. R. Cloninger (1987) типов алкоголизма с долей условности можно назвать невротическим, а второй— психопатическим. Главными проявлениями первого типа алкоголизма становятся утрата контроля дозы, а также периоды воздержания (иногда длительные), чередующиеся со срывами, во время которых больные, начав выпивать, долго бывают не в состоянии прекратить потребление алкоголя. Очевидные признаки алкогольной зависимости у лиц с данным типом алкоголизма обычно обнаруживаются в зрелом возрасте. В развитии данного типа алкоголизма в равной мере принимают участие генетические и средовые факторы. Болезнь почти с равной частотой встречается у мужчин женщин. Алкоголизм второго типа характеризуется неспособностью к полному воздержанию от употребления спиртных напитков. Обычно болезнь начинается в юношеском возрасте, ее развитие и течение определяются действием наследственных факторов и лишь в небольшой степени зависят от влияния окружения. Среди больных отчетливо преобладают мужчины. При 2-м типе алкоголизма чаще, чем при 1-м, отмечаются депрессии и самоубийства.

Любые подходы к систематике злоупотребления алкоголем и алкоголизма характеризуются определенной односторонностью и не охватывают все варианты болезни, от мечаемые в клинической практике. Это объясняется тем, что авторы классификационных систем видят в их основе не более одного или двух главных критериев.

Понятно, что попытки создания клинической классификации, стремящейся охватить все возможные типы болезни, приведут к тому, что она приобретет чрезмерно громоздкий объем и вид, а второстепенные квалификационные признаки будут неизбежно превалировать над основными критериями систематики, что не может не отразиться на ее логике и возможности практического применения.

По нашему мнению, существующие подходы к классификации алкоголизма, в том числе типологические системы Е. Jellinek (1955), А. А. Портнова(1959)иС. R. Cloninge (1987), вполне удовлетворяют потребностям клинической практики и позволяют, в соответствии с удачным выражением А. В. Надеждина (2006), высказанного им по другому поводу, «существенно упорядочить восприятие клинической реальности». При этом необходимо понимать, что существование лапидарной и логичной классификации, отражающей все возможные клинические варианты упомянутой болезни, вряд ли возможно.

Алкоголизм характеризуется сильной психической и физической зависимостью от алкоголя (алкогольная зависимость). Алкоголизм, как патология, проходит несколько этапов развития, которые характеризуются постепенным увеличением алкогольной зависимости, уменьшением возможности самоконтроля в отношении употребления спиртных напитков, а также прогрессивным развитием различных соматических нарушений, вызванных хронической интоксикацией алкоголем.

Наиболее простая дифференциация алкоголизма основывается на присутствии клинических и психических признаков алкогольной зависимости, а также частоте и количестве употребляемого алкоголя: Различают следующие группы лиц:

1. Лица, не употребляющие алкоголь

2. Лица, умеренно потребляющие алкоголь

3. Лица, злоупотребляющие алкоголем (развитие алкогольной зависимости)

• Без признаков алкоголизма

• С начальными признаками алкоголизма (утрата ситуационного и дозового контроля, запои)

• С выраженными признаками алкоголизма (регулярные запои, поражение внутренних органов, психические нарушения, свойственные алкоголизму)

Из вышеприведённой классификации можно заметить, что алкогольная зависимость развивается от случайных эпизодов употребления алкоголя до развития тяжелого алкоголизма^[9].

В развитии алкоголизма различают продром и три основные стадии: