Радикальные операции
Наиболее эффективным и радикальным способом лечения кисты поджелудочной железы является цистэктомия. Радикальность вмешательства и хорошие результаты заставляют многих хирургов рассматривать операцию удаления кисты в качестве метода выбора. Однако следует указать, что цистэктомия далеко не всегда оказывается возможной из-за тяжести состояния больного, технически выполнимой при обширных сращений стенок кисты с различными органами и целесообразной из-за опасности тяжелых осложнений.
Технические трудности и угроза тяжелых операционных осложнений резко ограничивают возможности широкого применения операции удаления кист поджелудочной железы. Вследствие этого операция выполнима только у 20-30% больных.
Как указывает Бруншвиг, операция удаления кисты поджелудочной железы наиболее оправдана в тех случаях, когда киста относительно небольшого размера, с хорошо сформированной, подвижна и не имеет обширных сращений с окружающими тканями, а общее состояние больного позволяет рассчитывать на благоприятный исход длительного и тяжелого вмешательства. Кроме того, попытку удаления кисты всегда следует производить при кистах подозрительных на злокачественное перерождение. В остальных случаях следует отдавать предпочтение более безопасным паллиативным способам лечения (рис.17).
Рис. 17. Удаление кисты поджелудочной железы.
а, б – выделение кисты из ткани поджелудочной железы; в – ушивание ложа кисты.
Дистальная резекция поджелудочной железы является также наиболее оправданным радикальным вмешательством при ретенционных кистах дистального отдела органа. Лишь в случае локализации подобных кист в области головки может быть целесообразным наложение цистеюноанастомоза; наружного дренирования ретенционных кист следует избегать из-за опасности почти неизбежного возникновения после него стойких свищей.
Обоснованное подозрение на опухолевый характер кистозного поражения поджелудочной железы, а тем более отчетливые данные морфологического исследования о наличии доброкачественной или злокачественной ''опухолевой кисты'', или, точнее, кистозной опухоли железы являются безусловным показанием к радикальной операции, которой в зависимости от локализации и объема кистозного поражения железы может быть дистальная, субтотальная, секторальная или проксимальная резекция железы; в отдельных случаях, при тотальном поражении железы кистозной злокачественной опухолью могут возникнуть показания и к панкреатодуоденальной резекции. Несмотря на подчас обширные размеры ''опухолевых кист'', обширный спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных паллиативных операций, в большинстве случаев эти радикальные вмешательства оказываются технически выполнимы и сопровождаются благоприятными отдаленными результатами.
Накопленный опыт хирургического лечения больных с кистозным поражением поджелудочной железы дает основание утверждать, что для получения благоприятных результатов лечение подобных больных необходимым является соблюдение ряда общих положений.
Для эффективного лечения больных с панкреатическими кистами из обширного арсенала оперативных методов лечения должен быть выбран наиболее эффективный и безопасный в данной конкретной ситуации. Эта необходимость индивидуализации хирургической тактики диктуется не только различием в строении кист, но и тем обстоятельством, что кистообразование часто является лишь одним из осложнений панкреатита, прежде всего холе - и холедохолитиаза, так и устранение ведущих патогенетических факторов заболевания – интрапанкреатической и билиарной гипертензии, а также разнообразных осложнений.
Принципы выбора тактики хирургического лечения различных кист поджелудочной железы могут быть суммированы следующим образом: при наиболее часто встречающихся псевдокистах довольно значительна роль паллиативной вынужденной операции – наружного дренирования. К ней следует прибегать во всех тех случаях, когда невозможно выполнить более радикальные вмешательства из-за наличия продолжающегося панкреонекроза, нагноения, воспалительных и дегенеративных изменений стенки кисты. При сочетании псевдокист, возникших на фоне первичного (алкогольного) панкреатита с дилатацией главного панкреатического протока, более радикальным является расширенное вмешательство – формирование продольного панкреатоцистоеюноанастомоза. Наконец, при псевдокистах дистальной половины железы наиболее радикальной операцией является дистальная гемипанкреатэктомия, которую при наличии гипертензии в протоках оставшейся части железы целесообразно дополнить панкреатоеюностомией, поскольку дренирующие операции при кистах данной локализации чаще сопровождаются рецидивами их и другими осложнениями. Резекция поджелудочной железы, как дистальная, так и в более редких случаях панкреатодуоденальная, является незаменимой в качестве повторного и реконструктивного вмешательства при неудовлетворительных результатах паллиативных операций.
Таким образом, в целом результаты дифференцированной тактики, применения большого набора хирургических методов лечения этих поражений могут оцениваться, как благоприятные. В то же время не является редкостью возникновение неблагоприятных исходов этих операций, рецидивов заболевания.