8.5.3. Психиатрия

Нарушения пищевого поведения отмечаются более чем у 50 % наблю­даемых пациентов и, несомненно, психотерапевтическое лечение должно присутствовать в лечении каждого из них. Достаточно вспомнить, что еще в 70-х гг. XX в. И. Н. Пятницкая' алиментарную форму ожирения относи­ла к особой форме наркомании. Она считала, что в ее основе лежат функ­циональные нарушения в процессах мотивации, в результате чего разви­вается избыточное влечение к пище, формируется целенаправленная по­веденческая реакция, при этом другие влечения ослабевают. Эти реакции, как известно, характерны для алкоголизма и наркомании.

Поэтому главная задача врача заключается в формировании и поддерж­ке стремления пациента к здоровому образу жизни. При этом весьма важ­но учитывать индивидуальные потребности и психологические особенно­сти человека. Доказано, что разъяснением и убеждением можно или сти­мулировать активность личности больного, или подавлять ее. Это зависит от содержания убеждающей и разъясняющей терапии, направленной на интеллектуальную сферу пациента. Врач должен говорить доступным для пациента языком, в соответствии с его образованием, уровнем развития, учитывать, к какому типу — «художественному» или «мыслительному» — относится больной. Свои аргументы врач должен излагать ясно, формули­ровки также должны быть простыми и доходчивыми. Совершенно недопу­стимо нагромождение специальных терминов, сложных речевых оборотов. Обязательно нужно давать пациенту возможность высказаться, и выслу­шивать его следует внимательно, не прерывая. Надо уметь обратить вни-

8.5.4. Фармакотерапия ожирения

Ни при каком другом заболевании фармакотерапия сама по себе не об­ладает столь низкой эффективностью, и в то же время ни при каком дру­гом заболевании именно с лекарственными формами пациенты не связы­вают столько надежд и ожиданий [19]. Пациентам могут назначаться пре­параты центрального действия — адреномиметики: они действуют на цере­бральном уровне, подавляют аппетит, поэтому их еще называют аноректи-ками, но, как установлено, они могут вызывать зависимость, обладать по­бочными действиями, связанными со стимулирующим влиянием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему.

К этой группе препаратов относятся фентермин², мазиндол, диэтил-пропион. На центральном уровне действуют так называемые серотонинер-гические средства — такие, как фенфлурамин², дексфенфлурамин², си-бутрамин (Меридиа).

Ко второй группе относятся препараты не центрального действия — это ингибиторы желудочно-кишечных липаз. Представителем этой группы является ксеникал (орлистат), уменьшающий всасывание жиров, что соз­дает дефицит энергии и способствует снижению массы тела. Назначает­ся в дозе 120 мг 3 раза в сутки. У принимавших орлистат в течение года 96,5 % больных было достигнуто клинически значимое снижение массы тела — более 5 %.

' Билибин А. Ф. О врачевании. // Тер. арх. — 1981. — № 5. — С. 8-10.

Эти препараты ограничены в применении или изъяты из продажи в связи с выраженными побочными эффектами.

Следующий препарат, который в настоящее время также часто при­меняется — меридиа (сибутрамин). Он обладает двунаправленным меха­низмом действия: подавляет обратный захват норадреналина и серотони-на в ядрах гипоталамуса, влияющих на регуляцию пищевого поведения, а также увеличивает термогенез, стимулирует процессы липолиза в тканях, поддерживает скорость основного обмена.

По данным многоцентровых международных исследований, за 12 ме­сяцев эффективность снижения веса на 5-10 % наблюдалась более чем у 86 % больных. Начальную дозу — 10 мг — принимают 1 раз утром; в случае снижения массы тела менее чем на 2 кг рекомендуется через ме­сяц увеличить дозу до 15 мг.

Параметры эффективности лечения ожирения подразделяют на первичные, выражающиеся в снижении и поддержании массы тела, а так­же в предотвращении повторной ее прибавки, и вторичные, заключающи­еся в уменьшении количества липидов плазмы, снижении и нормализации артериального давления, нормализации (снижении) глюкозы и инсулина натощак, улучшении качества жизни.

Если достижение «идеальной» массы тела нереально, следует знать, что уменьшение ее на 5 % от исходной достоверно улучшает профиль фак­торов риска, а уменьшение на 10 % дает выраженное и клинически зна­чимое улучшение профиля факторов риска и снижает риск преждевремен­ной смерти более чем на 20 %.

Каковы же полезные эффекты снижения массы тела? Похудение на 4,7 кг сопровождалось снижением систолического давления на 2,8 мм, а диастолического — на 2,5 мм рт. столба. При этом наблюдалось сниже­ние повышенного уровня сахара крови, уменьшение повышенного уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, три-глицеридов, а также повышение уровня холестерина липопротеидов высо­кой плотности.

Снижение массы тела позволяет решить ряда проблем, прежде всего отпадает необходимость применения различных, в том числе и дорогостоя­щих, лекарственных средств (антигипертензивных, противодиабетических, гиполипидемических).

Таким образом, ожирение — это хроническое заболевание, требующее длительного лечения. Основная причина его — избыточное потребление жира с пищей, увлечение высококалорийными блюдами и вместе с тем — несоблюдение главного закона питания. Ожирение нередко сочетается с такими заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия, дислипидемия и артрозы.

Лечение ожирения связано со значительными экономическими затрата­ми. Вместе с тем известные клинические фармакологи страны [6] говорят о высокой потребности в эффективных фармакологических средствах сниже­ния массы тела, которые были бы безопасны при длительном приеме

Рис. 42. Уинстон Черчилль (1874-1965 гг.)

Однако нет правил без исключения. Всмотритесь в портрет видного по­литика XX в. Уинстона Черчилля (рис. 42): избыточная масса тела сигара И обратите внимание на продолжительность его жизни — 91 год Но (I) го­ворят, он всего дважды в жизни опоздал к обеду: первый раз, когда нача­лась первая мировая война и второй - в день начала второй мировой

Здоровье — это всё, но всё без здоро­вья — ничто.

Сократ