8.5. Лечение ожирения

Основные подходы в лечении ожирения.

1. Подбор умеренно гипокалорийной диеты (лечебное питание).

2. Поощрение физических нагрузок (ЛФК, массаж).

3. Психологическая и социальная поддержка (психотерапия).

4. Фармакотерапия.

5. Хирургическое лечение.

6. Санаторно-курортное лечение.

Цели лечения ожирения.

1. Снижение массы тела. Первоначальная цель — снизить массу тела на 10 % в течение 6 мес.

2. Поддержание достигнутой массы тела в течение длительного срока.

3. Отсутствие прибавки массы тела.

4. Уменьшение выраженности факторов риска.

5. Повышение качества жизни.

Условия эффективного лечения.

1. Желание пациента снизить свой вес.

2. Удовлетворенность полученным результатом.

8.5.1. Требования к лечебному питанию и физическим нагрузкам

1. Малокалорийная диета с оптимальным содержанием белка (0,9-1 г на 1 кг «идеальной» массы тела).

1. Установлено, что снижение калорийности пищи до 800-1500 ккал/ сут приводит к снижению массы тела в среднем на 8 % за б мес.

2. Для больных с умеренным ожирением — ИМТ <35 кг/м² доста­точно ограничения калорийности на 300-500 ккал/сут, в более тяжелых случаях ее необходимо снижать на 500-1000 ккал/сут. В последнем случае пациент теряет 0,5-1 кг массы в неделю.

3. Очень низкокалорийная диета — 250-800 ккал/сут может повлечь за собой:

а) ЖКБ;

б) дефицит витаминов, минералов, других БАВ.

2. Ограничение жиров, особенно животных, и замена их жирами расти­тельными.

3. Ограничение углеводов.

4. Создание чувства сытости за счет употребления фруктов и сырых овощей.

5. Многократное питание (5-6 раз в сутки).

6. Ограничение соли до 5 г в сутки.

7. Ограничение жидкости до 1-1,5 л.

8. Один раз в неделю — разгрузочный день.

9. Применение биологически активных добавок.

10. Подбор физических нагрузок в зависимости от возраста, пола, сте­пени тренированности, наличия существующих заболеваний: ходьба 30-40 мин, не менее 5 дней в неделю.

Прежде чем решать вопрос о подборе редуцированной диеты или сни­жении общей энергетической ценности пищевого рациона, нужно опреде­лить необходимую суточную калорийность от массы тела, возраста, пола, уровня физической нагрузки, с использованием специальных формул (С. Н. Мехтиев с соавт.).⁴

Сначала рассчитывают количество калорий, необходимых для основ­ного обмена.

Для мужчин:

• 18-30 лет: (0,06 х масса тела (кг) + 2,9) х 240.

• 31-60 лет: (0,05 х масса тела (кг) + 5,65) х 240

• старше 60 лет: (0,05 х масса тела (кг) + 2,46) х 240

¹ Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Кравчук Ю. А., Бращенкова А. В. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика и лечение. // Лечащий врач. — 2008. — № 2. — С. 29-37.

Для женщин:

• 18-30 лет: (0,06 х масса тела (кг) + 2, 037) х 240

• 31-60 лет: (0,034 х масса тела (кг) + 3,54) х 240

• старше 60 лет: (0,04 х масса тела (кг) + 2,76) х 240. Полученное значение умножают на коэффициент физической актив­ности (1,1 — низкая активность; 1,3 — умеренная и 1,5 — тяжелая фи­зическая работа или активное занятие спортом) и получают суточную ка­лорийность.

Для снижения массы тела из рассчитанной величины суточной кало­рийности вычитают 500-700 ккал. Однако минимальное количество ка­лорий в сутки должно быть не менее 1500 ккал для мужчин и 1200 ккал для женщин.

Суточные нормы физиологических потребностей можно определять по специальным таблицам при идеальной массе тела. Если же она отличает­ся от таковой, то величину основного обмена (BOO) можно рассчитать по формуле Харриса-Бенедикта.

Так, если идеальная масса тела составляет для женщины примерно 60 кг, а для мужчины 70 кг, химический состав и энергоемкость рациона можно определить с помощью нормативной таблицы (табл. 28). При нали­чии реальной массы тела, отличающейся от 60 или 70 кг, сначала опреде­ляют величину основного обмена по формуле Харриса-Бенедикта, которую затем умножают на коэффициент физической активности (КФА).

Формула Харриса-Бенедикта (BOO, ккал):

• для женщин: 655+(9,6 х М)+(1,8 х Р) - (4,7 х В)

• для мужчин: 66+(13,7 х М)+(5 х Р) - (6,8 х В) М — масса тела (кг)

Р — рост (см) В — возраст (лет)

КФА колеблется от 1,4 до 2,5 в зависимости от группы интенсивно­сти труда (I группа — умственный, II — легкий физический, III — сред­ней тяжести, IV — тяжелый физический, V — особо тяжелый физиче­ский труд).

Следует отметить, что вопрос о суточной калорийности, ее снижении, повышении должен всегда решать только врач, так как в случае неквали­фицированного подхода можно получить весьма негативные последствия для организма в целом и печени, в частности. Есть доказательства того, что снижение массы тела на 5-10 % сопровождается уменьшением уве­личенных размеров печени, селезенки, активности аминотрансфероз, что коррелирует с регрессом стеатоза и/или неалкогольного стеатогепатита. Однако быстрое снижение массы тела может привести к развитию «остро­го» неалкогольного стеатогепатита, с формированием портального фибро­за, центральных некрозов на фоне значительного повышения воспалитель-

ной активности вследствие увеличения поступления свободных жирных кислот в печень на фоне периферического липолиза.¹²

По данным института питания РАМН [81, диета в 1800 ккал является базисной, применяется также диета до 1200-1300 ккал, ее называют дие­той с редукцией энергетической ценности. Пациентам, страдающим ожи­рением, может быть назначена диета с большой редукцией энергетической ценности, составляющая до 600-800 ккал. Последняя диета неплохо пе­реносится больными, но так как в ней существенно снижено содержание белка, она назначается не более чем на 2-3 недели, и только в стационар­ных условиях. Вариант суточного набора продуктов для больных ожире­нием приведен в таблице 29.

Таблица 29. Суточный набор продуктов для малокалорийных диет*

Набор продуктов	Масса продукта, г, при суточном калораже
	1800 ккал	1200 ккал	800 ккал
Молоко или простокваша	300-400	200-300	200
Мясо «тощее»	150-200	50-200	100
Рыба	100	100	100
Творог	100-200	100	100
Яйца	1 шт.	1 шт.	1 шт.
Масло сливочное	20	15	10
Масло растительное	25	15	10
Сметана	15-20	10-15	10
Капуста свежая белокочанная	300-400	200-250	150-200
Морковь, помидоры, огурцы и другие овощи	300-400	200-300	150-200
Яблоки	200	200	100
Картофель	200	200	100
Хлеб ржаной	100-150	-	-
Соль	до 5	до 5	до 5

* Данные Е. А. Беюл с соавторами, 1986 г.