8.4. Клиника ожирения

Ожирению сопутствуют следующие состояния и заболевания:

1. Сахарный диабет II типа.

2. Нарушение толерантности к глюкозе.

3. Гиперинсулинемия.

4. Сердечно-сосудистые заболевания:

• ишемическая болезнь сердца;

• сердечная недостаточность;

• инсульт.

5. Обструктивное апноэ во время сна.

6. Заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря.

7. Остеоартрит.

8. Некоторые злокачественные опухоли:

• молочной железы — после наступления менопаузы; полагают, что жировая ткань вырабатывает эстрогены, которые и вызывают по­вышение риска рака молочной железы у женщин в менопаузе;

• эндометрия;

• предстательной железы;

• толстой кишки (преимущественно у мужчин).

9. Повышение риска осложнений во время беременности.

10. Нарушения менструального цикла.

11. Гирсутизм (рост волос на лице по мужскому типу).

12. Депрессия.

13. Роль ожирения в развитии астмы (обсуждается).

14. Повышение факторов свертывания крови: фибриногена, VII фактора свертываемости крови, плазминогена, ингибитора активатора плазми-ногена.

Полагают, что в индустриально развитых странах заболеваниями, свя­занными с ожирением, страдают около 115 млн человек.

Жалоб на состояние здоровья при изменении массы тела долго может не быть. Как правило, вначале беспокоит изменение внешнего вида из-за накопления жировых отложений. Это может происходить из-за того, что избыточный вес не соответствует современным требованиям моды, у пред­ставителей некоторых специальностей могут ухудшиться профессиональ­ные показатели и возможности, например, у артистов, особенно артистов балета, или снизиться спортивные показатели. Наблюдаются изменения со стороны кожи и подкожной клетчатки, что выражается в значительной пот­ливости в области кожных складок, особенно под молочными железами. Как у юношей, так и у девушек на коже появляются стрии розового цве­та. У женщин в климактерическом периоде может отмечаться гирсутизм. Изменяется и костная система, что выражается в появлении артрозов — вследствие возросшей нагрузки на опорно-двигательный аппарат.

Значительно страдает сердечно-сосудистая система, поэтому нередко лица, имеющие ожирение, становятся пациентами кардиологов.

Есть достоверная зависимость между массой тела и повышением арте­риального давления — особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Так, при ИМТ >30 кг/м² артериальная гипертензия определялась у 34,4 % мужчин и у 32,2 % женщин. Существует зависимость между ожирением и коронарной болезнью, внезапной смертью. Прибавка массы тела на 5-8 кг сопровождается увеличением на 25 % риска возникновения инфаркта мио­карда и смерти от ИБС. В свою очередь, повышение содержания в крови жи­ров — холестерина, общих липидов, триглицеридов — приводит к раннему развитию атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркту миокарда. Схема развития атеросклероза представлена на рис. 10 цв. вклейки.

Патолого-анатомические изменения отчетливо видны на рис. 8 и 9 цв. вклейки (см.).

Уже в среднем возрасте может наступить сердечная недостаточность, проявляющаяся одышкой, сердечной астмой, отеками.

Нередко наблюдаются нарушения мозгового кровообращения с более частым развитием инсультов — на 24 % по сравнению с лицами, не стра­дающими ожирением. Ожирение может быть независимым фактором риска возникновения цереброваскулярных нарушений, повышается и риск ише-мического инсульта. У женщин с ИМТ>27 и >32 кг/м² риск ишемическо-го инсульта оказался на 75 и 137 %, соответственно, выше, чем у женщин с ИМТ<21 кг/м². Велик и риск возникновения атеросклеротических пора­жений (рис. 11 цв. вклейки).

У лиц, страдающих ожирением, весьма часто диагностируется обструк-тивное апноэ во время сна. Регистрироваться может от 5 до 15 эпизодов апноэ или гипопноэ в час.

Патогенез нарушений функции сердечно-сосудистой системы может быть представлен следующим образом: ожирение — высокое расположе­ние диафрагмы — горизонтальное или полугоризонтальное положение серд­ца — поджатые легкие — снижение активной подвижности легких — раз­витие гипоксии — гипоксемия — гиперкапния — повышение активности симпатической нервной системы — повышение артериального давления — нарушение ритма сердца. Кроме того, гипоксемия может привести к повы­шению уровня эндотелина, обладающего выраженной сосудосуживающей активностью — к развитию дисфункции эндотелия — к раннему появле­нию артериальной гипертонии, атеросклероза.

Изменения органов дыхания характеризуются ранним появлением ды­хательной недостаточности, поскольку вследствие высокого стояния диа­фрагмы развивается гиповентиляция легких. Характерен так называемый синдром Пиквика, который проявляется гиповентиляцией, сонливостью (у Джо, героя романа Ч. Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клу­ба», были все проявления этого синдрома).

Больные ожирением склонны к респираторным заболеваниям: фаринги­ту, бронхиту, пневмонии. У них наблюдается более тяжелое течение пневмо­ний, особенно у лиц пожилого возраста: для них это «мостик на тот свет», что весьма актуально и в эру антибиотиков.

Изменения энодокринной системы занимают весьма важное место в клинике ожирения, нередко определяют прогноз для качества жизни и ее продолжительности. Уже в молодом и среднем возрасте могут диагности­роваться скрытый и явный сахарный диабет. На ранних стадиях ожирения имеется относительная недостаточность инсулина, при прогрессировании диабета присоединяется его абсолютная недостаточность; таким образом развивается относительно-абсолютная недостаточность инсулина.

Выявляются ранние нарушения менструального цикла — гипер- и ги-поменореи, нередко определяется женское бесплодие, внутриутробная ги­бель плода. Развивается ранний климакс, сопровождающийся «приливами», климактерическим неврозом. У мужчин часто встречаются жалобы на им­потенцию, а у представителей обоих полов — снижение либидо.

Ряд авторов [19, 28] полагает, что имеется тесная связь между ожире­нием и метаболическим синдромом, так как в патогенезе последнего ин-сулинорезистентность и компенсирующий ее гиперинсулинизм являются основными факторами.

Таким образом, метаболический синдром (МС) — это комплекс взаи­мосвязанных нарушений углеводного и жирового обменов, а также меха­низмов регуляции артериального давления и функции эндотелия, в осно­ве развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсули­ну — инсулинорезистентность.

Синонимами МС являются следующие названия:

• синдром благополучного состояния;

• синдром X;

• смертельный квартет;

• синдром инсулинорезистентности.

На рис. 41 представлена связь ожирения с комплексом метаболиче­ских нарушений [28].

Инсулино-резистентность

Нарушение обмена липидов:

• повышение ТГ, ХС.ХСЛП НП

• снижение ХС ЛП ВП

Сахарный диабет II типа

Артериальная гипертония

Нарушение функции эндотелия

Усиление тромбогенеза

ся, в том числе, и в результате депрессии, тревоги. Имеются и другие на­рушения в организме человека.

Ожирение имеет экономические последствия и связано с непрямыми затратами [6]. В развитых странах суммарные расходы на лечение ожире­ния составляют около 10 % от всех расходов на здравоохранение, в том числе прямые расходы на лечение — от 3 до 5 %.

В США издержки, связанные с ожирением, составляют 5,5 % от го­сударственных расходов на здравоохранение, в том числе:

2. млрд долл — на лечение сердечно-сосудистых заболеваний;

2. — на помощь при сахарном диабете;

1,9 — на борьбу с раком молочной железы и толстой кишки;

1,5 млрд долл — на лечение артериальной гипертензии.

Непрямые затраты выражаются во временной нетрудоспособности, ин­валидности, снижении заработка, безработице, снижении качества жизни, преждевременной смерти.

Рис. 41. Ожирение - основа метаболического синдрома

Страдают и органы пищеварения, что выражается в частом диагности­ровании гастритов и гастропатий, рефлюксной болезни и синдрома раздра­женного кишечника, сопровождающегося болями, метеоризмом, запорами. Повышается число случаев желудочно-кишечных болезней в 2-2,5 раза, у хирургов бывают технические сложности при хирургическом лечении за­болеваний органов пищеварения.

По данным статистики, чаще возникают панкреатиты, особенно на фоне желудочно-кишечных заболеваний, злоупотребления алкогольными напит­ками. Практически в 100 % случаев диагностируется жировой гепатоз.

Наблюдаются патологические изменения в почках и мочевыделитель-ной системе, что выражается в более тяжелом течении хронических нефри­тов, наклонности к образованию уратных камней, так как в крови опреде­ляется более высокий уровень мочевой кислоты.

Ожирение может иметь и психологические последствия, что бывает связано с дискриминацией при трудоустройстве, нередко низкой самооцен­кой, и, как уже отмечалось, сексуальными нарушениями, развивающими-