5. Методика проведення заняття

5.1. Підготовчий етап

Сформулювати тему практичного заняття та її значення для подальшого вивчення фтизіатрії і професійної діяльності лікаря, щоб сформувати мотивацію для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з навчальними цілями та планом проведення заняття. Провести контроль початкового рівня підготовки студентів з базисних дисциплін, а також контроль поточної навчальної діяльності за допомогою тестів (орієнтований перелік тестів – додаток 1). Тести отримує кожен студент. Перевірка тестів проводиться викладачем під час їх виконання. З урахуванням рівня підготовки далі потрібно перейти до наступного етапу.

5.2. Основний етап

1. Проводиться розбір теоретичного матеріалу з трактовкою рентгенограм дисемінованих форм туберкульозу туберкульозу.

2. Студенти у групах по 2 особи проводять курацію хворих на туберкульоз з наступним оцінюванням виконаної практичної роботи.

5.3. Заключний етап

Здійснюється кінцевий контроль засвоєного матеріалу шляхом вирішення ситуаційних задач (додаток 2) та оцінки його результатів. Перевірка результатів проводиться під час вирішення задач. Далі викладач інформує студентів про систему оцінювання та загальну оцінку засвоєння теми.

7. Рекомендована література

1. Фтизиатрия: Учебник / В.И. Петренко.- К.: Медицина, 2008. – 488 с.

2. Фтизіатрія. Підручник / За ред. проф. В.І. Петренка.- Вінниця: “Нова книга”, 2006. - 503с.

3. Фтизіатрія. Підручник / За ред. акад. А.Я. Циганенка, проф. С.І. Зайцевої. - Х.: Факт, 2004.- 390с.

4. Савула М.М. Ладний О.Я. Туберкульоз: Підручник. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 323 с.

5. Фтизіатрія: навчально-методичний посібник. Збірник завдань для тестового контролю знань / За ред. В.Ф. Москаленка, В.І. Петренка. - Вінниця: Нова книга, 2005.- 296с.

6. Сучасні методи діагностики, лікування, і профілактики туберкульозу / Фещенко Ю.І. Мельник В.М. – К.: Здоров’я, 2002. – 904 с.

7. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. – Фтизиатрия: Учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО “Издательство “Медицина”, 2004. –520 с.

6. Додаток 1 (варіант 1)

1. Який стан організму не є фактором ризику розвитку дисемінованого туберкульозу?

А. Переохолодження.

В. Гіперінсоляція.

С. Тривала депресія.

D. Помірне фізичне навантаження.

Е. Недоїдання.

2. Які вогнища характерні для підгострого дисемінованого туберкульозу?

А. Дрібні, малої інтенсивності, без тенденції до злиття та розпаду.

В. Середні та дрібні, ущільнені.

С. Крупні, кальциновані.

D. Поліморфні.

Е. Середні та крупні, малої або середньої інтенсивності, з тенденцією до злиття та розпаду.

3. Яка рентгенологічна картина найхарактерніша для підгострого дисемінованого туберкульозу?

А. “Пластівців снігу”.

В. “Зоряного неба”.

С. “Плакучої верби”.

D. “Снігової бурі”.

Е. “Просоподібна” дисемінація.

4. Яка ознаки характеризують міліарний туберкульоз?

А. Локальна форма з наявністю вогнищ обсіменіння.

В. Генералізована форма з наявністю множинних порожнин розпаду.

С. Генералізована форма з наявністю крупних туберкульозних горбків.

D. Генералізована форма з наявністю дрібних туберкульозних горбків.

Е. Форма туберкульозу з наявністю поліморфних вогнищ.

5. Яка форма не характерна для міліарного туберкульозу?

А. Лімфатична форма.

В. Менінгіальна форма.

С. Тифоїдна форма.

D. Легенева форма.

Е. Гострий міліарний сепсис.

6. Яка причина появи задишки та дифузного ціанозу при міліарному туберкульозі?

А. Наявність ексудату в альвеолах.

В. Порушення дифузії газів як наслідок локалізації горбків в інтерстиціальній тканині.

С. Рефлекторний спазм бронхів.

D. Застій крові в малому колі кровообігу.

Е. Наявність інтоксикації.

7. Що розуміють під терміном “менінгіт”?

А. Ураження речовини мозку.

В. Ураження твердої мозкової оболонки.

С. Ураження павутинної та м’якої мозкової оболонки.

D. Ураження м’якої мозкової оболонки.

Е. Ураження всіх оболонок мозку.

8. Яка поза характерна для хворих з симптомами подразнення мозкових оболонок?

А. На спині, із зігнутою головою і кінцівками.

В. На боці, із зігнутою головою і кінцівками.

С. На боці, із зігнутою головою і ногами.

D. На спині, із випростаними кінцівками.

Е. На боці, із закинутою головою та підігнутими ногами.

9. Які органолептичні властивості найхарактерніші для спинномозкової рідини при туберкульозному менінгіті?

А. Рідина прозора, без будь-якого вмісту.

В. Рідина прозора, злегка опалесцює, при стоянні на її поверхні утворюється ніжна фібринна плівка.

С. Рідина мутна із наявністю пластівців.

D. Гнійна рідина.

Е. Рідина, яка має вигляд м'ясних помиїв.

10. Яка кількість клітин спостерігається у лікворі хворих на туберкульозний менінгіт?

А. 50 в 1 мл.

В. Від 50 100 в 1 мл.

С. Від 100 до 300 в 1 мл.

D. Від 600 до 1000 в 1 мл.

Е. Від 1000 до 2000 в 1 мл.

6. Додаток 1 (варіант 2)

1. Що є характерним для вогнищ при підгострому дисемінованому туберкульозі?

А. Тенденція до злиття і розпаду.

В. Можуть самостійно розсмоктуватись.

С. Мають схильність до петрифікації при відсутності лікування.

D. Можуть зменшуватись до 1-2 мм в діаметрі при відсутності лікування.

Е. Всі відповіді невірні.

2. Які рентгенологічні ознаки характерні для хронічного дисемінованого туберкульозу?

А. Наявність однотипних вогнищ.

В. Наявність свіжих вогнищ на фоні фіброзно зміненого легеневого малюнка.

С. Наявність свіжих вогнищ і “штампованих каверн”.

D. Наявність поліморфних вогнищ, вираженого фіброзу, “штампованих каверн”, бронхоектазів, емфіземи.

Е. Всі відповіді вірні.

3. Які симптоми свідчать про ураження гортані при підгострому дисемінованому туберкульозі?

А. Кашель, задишка.

В. Охриплість голосу, біль у горлі при ковтанні.

С. Збільшення кількості мокротиння.

D. Біль в передньому трикутнику шиї.

Е. Утруднення при вимові окремих слів.

4. Які вогнища характерні для міліарного туберкульозу?

А. Дрібні, однакової форми, щільні.

В. Дрібні, однакової форми, малої інтенсивності.

С. Крупні, однакової форми, малої інтенсивності.

D. Крупні, однакової форми, щільні.

Е. Поліморфні.

5. Чому в хворих з вираженими клінічними проявами міліарного туберкульозу може визначатись негативна проба Манту?

А. Внаслідок масивного інфікування МБТ.

В. Внаслідок контакту з хворим на туберкульоз.

С. Внаслідок інфікування МБТ високої вірулентності.

D. Внаслідок інтоксикації.

Е. Внаслідок різко зниженої опірності організму.

6. Чим звичайно без лікування закінчується міліарний туберкульоз?

А. Переходом в хронічний туберкульоз.

В. Переходом в підгострий дисемінований туберкульоз.

С. Смертю.

D. Спонтанним вилікуванням.

Е. Переходом в інфільтративний туберкульоз.

7. Які симптоми належить до менінгеальних?

А. Симптоми Кера, Мюссі.

В. Симптоми Корнера, Греффе.

С. Симптоми Лефгрена, Герфорда.

D. Симптоми Брудзинського, Керніга.

Е. Симптом д'Еспіна, Корані.

8. Яке дослідження є основним для діагностики туберкульозного менінгіту?

А. Магнітно-резонансна томографія.

В. Комп’ютерна томографія.

С. Рентгенографія.

D. Бактеріологічне дослідження крові

Е. Дослідження ліквору.

9. Який вміст глюкози в лікворі в нормі?

А. 2,5-5,5 ммоль/л.

В. 3,5-5,5 ммоль/л.

С. Половина глюкози крові.

D. 2,0-4,0 ммоль/л.

Е. 3,0-6,0 ммоль/л.

10. Яка терапія проводиться хворому для зменшення головного болю і набряку мозку?

А. Дегідратаційна.

В. Десенсибілізуюча.

С. Імунокорегувальна.

D. Дезінтоксикаційна.

Е. Протизапальна.

6. Додаток 2.

Задача 1. Хворий 42-х років скаржиться на біль у горлі, осиплість голосу, підвищення температура до 38,2°С, слабість, кашель з мокротинням.

Об'єктивно: дихання везикулярне, хрипів немає.

Аналіз крові: Л-9,2х10⁹/л, ШОЕ – 30 мм/год. Рентгенологічно: впродовж обох легень визначаються множинні симетричні вогнищеві тіні середніх розмірів (5-9 мм в діаметрі), малої та середньої інтенсивності з розмитими контурами. У S₂ обох легень наявні тонкостінні порожнини. У мокротинні виявлені МБТ.

Встановлено клінічний діагноз туберкульозу легень.

1. Яку форму туберкульозу виявлено у хворого?

2. Які дані свідчать про наявність встановленої форми туберкульозу?

3. Які позалегеневі прояви встановленої форми туберкульозу виявлені у хворого?

4. За якою категорією потрібно лікувати хворого?

Задача 2. У хворого 45-ти років раптово підвищилась температура до 40,0˚С, з’явився сильний головний біль, блювота, двоїння в очах, асиметрія обличчя, втрата свідомості, правосторонній геміпарез.

Виражена ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського. Глюкоза крові – 6,0 ммоль/л.

Аналіз спинномозкової рідини: прозора, опалесцює, цитоз-100/мл (85% лімфоцитів), білок-0,9 г/л, глюкоза-2,5 ммоль/л, хлориди-80 ммоль/л, через добу з’явилась ніжна фібринна плівка, МБТ не знайдено.

1. Який діагноз слід поставити хворому?

2. Які об’єктивні ознаки, виявлені у хворого, свідчать про ураження речовини мозку?

3. Яка підстава для ствердження про зниження глюкози у спинномозковій рідині у хворого?

4. Скільки протитуберкульозних препаратів потрібно призначити хворому в інтенсивній фазі лікування (написати які)?

Задача 3. Хворому 40 років. Поступив до протитуберкульозного диспансеру зі скаргами на слабість, підвищення температури до 38,0˚С, кашель з мокротинням, задишку, виражену пітливість в нічний час.

Об’єктивно: відмічається дифузний ціаноз, тахіпное – 25 дихальних рухів за хвилину. При перкусії та аускультації змін у легенях не виявлено.

Рентгенологічно: впродовж легеневих полів визначаються множинні симетричні дрібні вогнищеві тіні (діаметром 1-2 мм), малої інтенсивності з нечіткими контурами. МБТ у мокротинні відсутні.

Встановлено клінічний діагноз туберкульозу легень.

1. Яку форму туберкульозу виявлено у хворого?

2. Які дані свідчать про наявність встановленої форми туберкульозу?

3. Яка причина дифузного ціанозу у хворого ?

4. За якою категорією потрібно лікувати хворого?

Задача 4. Хвора 37-ми років скаржиться на підвищену стомлюваність, субфебрильну температуру, періодичний кашель з харкотинням, задишку при підйомі на 2-й поверх, поганий апетит.

При перкусії над верхніми відділами легень відмічається притуплення легеневого звуку, над нижніми - тимпаніт, аускультативно – над верхніми відділами дихання жорстке з наявністю розсіяних сухих хрипів, над нижніми – ослаблене.

Оглядова рентгенограма: на фоні фіброзно зміненого легеневого малюнка, у верхніх і середніх відділах легень визначаються асиметричні, множинні вогнищеві тіні різної величині і щільності. Корені легень підтягнуті угору.

Аналіз крові: Л–11,1х10⁹/л, п-4%, л-21%, ШОЕ-33 мм/год. МБТ в харкотинні не виявлено.

1. На яку клінічну форму туберкульозу легень страждає хвора?

2. Які дані свідчать про наявність цієї форми туберкульозу?

3. Чим пояснюються наявність тимпаніту, ослаблене дихання у нижніх частках легень?

4. Чому вогнищеві тіні на рентгенограмі різної щільності?

Задача 5. Хворий 23-х років поступив до протитуберкульозного стаціонару зі скаргами на підвищення температури до 39,0˚С, сильний головний біль, нудоту, блювоту, слабість, мерзлякуватість, порушення зору. У хворого виражені збіжна косоокість, диплопія, асиметрія обличчя, відхилення язика вліво, ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського.

Глюкоза крові – 5,5 ммоль/л. Аналіз спинномозкової рідини: прозора, опалесцює, цитоз-155/мл (60% лімфоцитів), білок-0,66 г/л, глюкоза-2,2 ммоль/л, хлориди-80 ммоль/л, через добу з’явилась ніжна фібринна плівка, МБТ не виявлено.

Встановлено діагноз: туберкульозний менінгіт.

1. На підставі яких даних встановлено діагноз? (Конкретизувати).

2. Які клінічні симптоми тонічного напруження м’язів виявлені у хворого?

3. Яка об’єктивна ознака свідчить про ураження VІІ пари черепно-мозкових нервів?

4. Який матеріал досліджують на МБТ при туберкульозі нервової системи і мозкових оболонок?

Відповіді.

Додаток 1 (варіант 1)

1.D. 2.Е. 3.А. 4.D. 5.А. 6.В. 7.С. 8.Е. 9.В. 10.С.

Додаток 1 (варіант 2)

1.А. 2.D. 3.В. 4.В. 5.Е. 6.С. 7.D. 8.Е. 9.С. 10.А.

Задача 1.

1. Дисемінований туберкульоз (підгострий).

2. Рентгенологічні дані.

3. Ураження гортані, голосових зв’язок.

4. За категорією 1.

Задача 2.

1. Туберкульозний менінгоенцефаліт (туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок).

2. Втрата свідомості, правосторонній геміпарез.

3. Вміст глюкози у спинномозковій рідині зменшений у порівнянні із вмістом у крові.

4. 2НRSZE + 1НRZE.

Задача 3.

1. Міліарний туберкульоз.

2. Рентгенологічні дані: впродовж легеневих полів наявні множинні симетричні дрібні вогнищеві тіні (діаметром 1-2 мм), малої інтенсивності з нечіткими контурами.

3. Порушення дифузії газів – поступлення кисню у кров і виведення вуглекислого газу.

4. За категорією 1.

Задача 4.

1. Дисемінований туберкульоз (хронічний).

2. Рентгенологічні дані - асиметричні, множинні вогнищеві тіні різної величині і щільності у верхніх і середніх відділах легень, фіброзно змінений легеневий малюнок, підтягнуті угору корені легень.

3. Наявністю емфіземи.

4. При загостренні процесу виникають свіжі вогнища.

Задача 5.

1. На підставі усіх змін у спинномозковій рідині: цитоз з переважанням лімфоцитів, підвищення вмісту білка, зниження глюкози і хлоридів, поява через добу ніжної фібринної плівки.

2. Ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського.

3. Асиметрія обличчя.

4. Фібринну плівку.

17