Методы исследования позвоночника.

Осмотр позвоночника проводят в положении больного стоя, сидя и лежа, в покое и при движениях. Больной должен быть пол­ностью обнажен.

Пальпацию и перкуссию позвоночника осуществляют в поло­жении больного стоя, лежа и сидя. Пальпируются остистые отро­стки и межостистые промежутки.

Подвижность позвоночника исследуют при сгибании, разги­бании, наклонах в стороны и ротации. В норме сгибание - около 90°, причем на шейный отдел приходится 40°. При сгибании нор­мальный позвоночник образует плавную дугу. Амплитуда разги­бания в норме равна примерно 30°. Боковые наклоны равны 60°, ротационные движения - до 90°.

Рентгенография в прямой, боковой и косой проекциях.

КТГ - более достоверный метод, чем рентгенография.

ЯМРТ позволяет диагностировать патологию на ранних стадиях.

Пиелография — исследование позвоночного канала.

Вертебральная флебография, ангиография - контрастное ис­следование сосудов.

Неврологическое обследование больного обязательно при за­болевании спинного мозга.

Спинномозговая пункция и лабораторное исследование спинномозговой жидкости.

Электронейромиография - позволяет определить локализа­цию процесса, а также функциональное состояние спинного мозга.

Радиоизотопную миелографию проводят больным с симпто­мами компрессии спинного мозга.

Травмы позвоночника и спинного мозга.

Повреждения позвоночника и спинного мозга составляют 1-4% от всех травм и являются одними из наиболее тяжелых, так как часто приводят к инвалидности и смер­ти. Общая летальность при повреждениях спинного мозга в шейном отделе у лиц старше 45 лет достигает 75 %, при повреждениях в грудном и поясничном отделах — 10 %.

В мирное время встречаются преимущественно закры­тые травмы позвоночника. В военное время чаще встреча­ются открытые травмы (ранения) позвоночника (12%).

Классификация травм позвоночника

Механизмы травмы.

При сильных прямых ударах сзади повреждаются остистые и поперечные отростки шейного отдела. При непрямой травме (падении на ноги, ягодицы, голову) возникают компрессионные переломы тел нижнегрудных и поясничных позвонков с клиновидной деформацией. При быстром переразгибании наблюдаются вывихи, пре­имущественно в шейном отделе.

Повреждения позвоночника и спинного мозга

Вывихи и переломы тел позвонков чаще возникают при не­прямом механизме травмы:

• осевая нагрузка на позвоночник;

• резкое или чрезмерное сгибание или (реже) разгибание его;

• сочетание двух или даже трех типов нагрузки (например, при так называемом хлыстовом механизме травмы сочетаются резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника при резком торможении машины).

У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую (т.е. нижние шейные и верх­ние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки).

Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном преобладают переломы и переломовывихи.

Классификация.

Повреждения тел позвонков делятся на две большие группы:

а) нестабильные - повреждения, при которых имеется тенденция к смещению позвонков, что наблюдается, когда разрушен задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтые связки и межпозвонковые суставы). Задний связочный комплекс оказывается поврежденным при: вывихах и переломовывихах по- звонков; клиновидной компрессии более чем на половину высоты тела позвонка;

б) стабильные - наиболее частые: клиновидная компрессия; отрыв передне-верхнего или передне-нижнего угла тела позвонка. Стабильные переломы редко сопровождаются сдавленней со­держимого спинномозгового канала, в то время как при нестабиль­ных повреждениях всегда имеется опасность его возникновения.

Клиническая картина.

• боль в повреж­денном отделе позвоночника, охватывающая не менее 2 - 3 по­звонков. Она может быть локальной или носит корешковый ха­рактер.

• наличие кровоподтека и ссадины на теле больного позволяет уточнить точку приложения травми­рующей силы и механизм травмы.

• вы­нужденное положение больного.

• При осмотре спины следует обращать внимание на изменения физиологической кривиз­ны позвоночника - сглажен­ность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация. У мускулистых людей бывает выражен симптом "вожжей" - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков у поврежденных по­звонков. При повреждении шейных позвонков спастическое со­кращение мышц шеи является почти постоянным симптомом.

• Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезнен­на, характено выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличе­ние межостистых промежутков на уровне повреждения.

• При переломе поясничных позвонков могут быть боли в живо­те и напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, сопровождающей перелом. Забрюшинная гематома также может обусловить парез кишечника. Глубокая пальпация живота болезненная по средней линии в проекции сломанного позвонка.

• усиление болей в спине при поднимании прямых ног из положения лежа на спине. Этот симптом (симптом Сили­на) характерен и для любой травмы спины.

• Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка от повреждения мягких тканей спи­ны и переломов поперечных отростков, следует провести пальпа­цию остистых отростков во время поднимания прямых ног из по­ложения лежа на спине. При ушибе, растяжении связок или пере­ломе поперечных отростков боли остаются такими же, как и при простом поднимании ног, тогда как при переломе тел позвонков или остистых отростков и дужек боли резко усиливаются. Указан­ный симптом имеет особенно большое значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все ос­тальные симптомы бывают нечеткими.

• Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положе­нии больного лежа и в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании на голову.

Диагностика.

Проводят рентгенологические методы исследования в нескольких проекциях.

Неотложная помощь.

Повреждения шейных позвонков.

1. вводить 2 мл 50% раствора метамизола в/в или 1 мл 2% тримеперидина п/к, или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м);

2. обязательное фиксирование головы и шеи с помощью согнутой шины Крамера или шины «колье», воротника Шанца;

3. больного нельзя переводить в сидячее или полусидячее состояние, пытаться наклонить, или повернуть голову;

4. зафиксировав голову и шею шинированием, осторожно перекладывают пострадавшего на носилки (щит);

5. транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделения;

6. при спинальном шоке инфузионная терапия проводится с применением 0,1% раствора атропина.

Повреждения грудных и поясничных позвонков.

1. вводить 2 мл 50% раствора метамизола в/в или 1 мл 2% тримеперидина п/к, или кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м);

2. иммобилизацию необходимо проводить на щите на месте происшествия;

3. раны закрывают стерильными повязками;

4. при гиповолемии в первую очередь увеличивают венозный возврат к сердцу путем возвышенного положения нижних конечностей, затем проводят инфузионную терапию;

5. при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения - СЛР;

6. транспортировка в горизонтальном положении на щите в травматологическое отделение, а при множественной и сочетанной травме, спинальном шоке – в реанимационное отделение.

Лечение зависит от вида повреждения.

Консервативное лечение включает:

• метод одномоментной репозиции с последующим наложе­нием корсета.

Показание: значительная (около половины высоты тела по­звонка и более) клиновидная компрессия тела позвонка.

Одномоментная репозиция производится под наркозом. Методы:

• разгибанием позвоночника на разновысоких столах;

• подтягиванием больного, лежащего вниз лицом, за ноги вверх;

• репозицией на универсальном ортопедическом столе.

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгеногра­фического контроля. Ходить в корсете разрешается с 3-й недели после репозиции, снимают корсет через 4-6 месяцев;

• функциональный метод.

Показание: небольшая степень компрессии (не более 1/3 высо­ты тела позвонка) при отсутствии сдавления спинного мозга.

Принцип метода: иммобилизация перелома постельным режи­мом и продольным вытяжением позвоночника, ранняя лечебная гимнастика, направленная на создание полноценного "мышечно­го корсета". Для осевой разгрузки применяется продольное вытя­жение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под об­ласть физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника;

• метод постепенной репозиции.

Показания те же, что и для одномоментной репозиции; край­них степенях нестабильности перелома.

Принцип метода: репозиция проводится этапным увеличени­ем разгибания позвоночника в течение 1 - 2 недель с последую­щим наложением экстензионного корсета. Репозиция проводится на постели со щитом подкладыванием широких валиков под по­ясничную область. Через 2-3 дня высоту валика увеличивают и доводят до 7 - 10 см. Может осуществляться с помощью специ­альных конструкций, кроватей, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника.

Оперативное лечение заключается в проведении аллопластической задней фиксации позвоночника.

Принцип метода: после репозиции перелома проводится фиксация остистых отростков, дужек или поперечных отростков по­врежденного сегмента позвоночника. При стабильных пере­ломах проводится фиксация по одному остистому отростку выше и ниже места перелома, при нестабильных переломах - по два ос­тистых отростка.

При переломах и вывихах шейных позвонков большое распространение полу­чил метод вытяжения петлей Глиссона, а при повреждениях трех верхних позвонков - скелетного вытяжения за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите. После репозиции накла­дывается полукорсет или проводится функциональное лечение. Если консервативно вправить вывих не удалось, то проводится оперативное лечение.

Осложненные переломы позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга (ушибом, сдавлением, сотрясением) и клинически проявляются:

• болью;

• локальной болезненностью;

• выступанием пораженных остистых отростков;

• отсутствием чувствительности, движений в участках, расположенных ниже места повреждения;

• нарушением функций малого таза.

При осложненных переломах позвонков показана их декомпрессия. Универ­сальной операцией при продолжающемся сдавлении спинного мозга является декомпрессивная ламинэктомия.

Лечение больных с осложненными переломами позвонков, как оперированных, так и после операции, направлено на профилак­тику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, ле­гочных осложнений, а также на восстановление утраченных функций и подготовку к протезированию.