Этиология.

В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы:

• особен­ности анатомического строения области выхождения грыжи (паховый канал, через который у мужчин прохо­дит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где име­ются свободные от мышц промежутки).

Общие факторы, способ­ствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие:

а) предрасполагающие факторы:

• наследственность (слабость соединительной ткани);

• возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей);

• пол (особенности строения таза и большие размеры бед­ренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин);

• особенности телосложения;

• степень упитанности (быс­трое похудание);

• частые роды;

• травма брюшной стенки;

• после­операционные рубцы;

• паралич нервов, иннервирующих брюш­ную стенку.

б) производящие факторы - это факторы, вызывающие повы­шение внутрибрюшного давления:

• тяжелый фи­зический труд;

• трудные роды;

• затруднение мочеиспускания (аде­нома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры);

• запоры;

• длительный кашель.

Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давле­ния, может быть един-ственным и внезапным (тяжелая работа, подъ­ем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).

Классификация наружных грыж.

1. По происхождению разли­чают:

а) врожденные грыжи;

б) приобретенные грыжи:

• грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давле­ния);

• грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки);

• послеоперацион­ные;

• травматические;

• искусственные.

2. По отношению к брюшной полости:

• на­ружные

• внутренние.

3. В зависимости от анатомического расположения различают грыжи:

• паховые, пахово-мошоночные;

• бедренные;

• пупочные;

• эпигастральные;

• мечевидного отростка;

• боковые грыжи живота;

• пояс­ничные;

• седалищные;

• запирательного отверстия;

• промежностные.

4. По количеству:

• одиночные

• множественные.

5. По клиническому течению в зависимости от состояния входя­щих в грыжу внутренностей грыжи разделяют на:

• неосложненные (вправимые, невправимые)

• осложненные (ущемленные, с явлениями копростаза, воспаления).

6. По течению:

• острые

• хронические.

Клиническая картина.

Основными симптомами наружной неосложненной грыжи явля­ются:

• боль в области грыжи и в животе,

• наличие опухолевидного образования в анатомически слабых местах возможно-го грыжеобразования.

Развитие грыжи происходит медлен­но. Вначале в месте деформирующейся грыжи возникает боль при физической нагрузке, натуживании, кашле, плаче, крике, в вертикальном положении больного. В последующем при тех же обстоятельствах появляется опухолевидное образование, которое исчезает или уменьшается в горизонтальном положении, после ручного вправления. В момент вправления грыжи может выслу­шиваться урчание в кишечнике.

При резком повышении внутрибрюшного давления возмож­на сильная боль, внезапно появляется опухолевидное образова­ние и кровоизлияние в окружающие ткани. Постепенно грыжа увеличивается в размерах.

Если к элементам грыжи имеют отношение определенные органы, то возможны характерные симптомы:

• для органов желу­дочно-кишечного тракта — тошнота, отрыжка, метеоризм, запо­ры;

• для органов мочевыделения — дизурические расстройства, мочеиспускание в два приема (при скользящей грыже мочевого пузыря больной может помочиться сначала самостоятельно, по­том после пальпации грыжи);

• для внутренних половых органов женщины — расстройства менструального цикла и др.

При раз­витии рубцовых сращений содержимого грыжи с ее мешком, частей грыжевого содержимого между собой грыжа становится невправимой. Ее невправимость бывает временной или постоянной, полной или частичной, при этом возможно увеличение грыжи в размерах.

Внутренними грыжами живота называют грыжи, образую­щиеся в результате попадания органов брюшной полости в брюш­ные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках, а так­же при проникновении внутренностей в соседние полости через дефекты и естественные отверстия в перегородках, разделяющих их. Чаще всего это диафрагмальные грыжи.

Симптоматика внутренних неосложненных грыж (кроме диафрагмальных), как правило, отсутствует, их диагностика воз­можна во время операции.

Для диафрагмальных грыж характерны желудочно-кишеч­ные и легочно-сердечные симптомы:

1. боли в эпигастральной и подреберной областях, в грудной клетке,

2. синдром кишечной непроходимости с рвотой, приносящей облегчение,

3. дисфагия,

4. иногда кровотечения в области пищевода, желудочно-кишеч­ного тракта,

5. сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства.

Живот ладьевидный, запавший (симптом Гиппократа). Половина грудной клетки, содержащая грыжу, асимметрична, деформирована, дыхательные экскурсии ограничены.

Лечение оперативное.

Диагностика.

1. осмотр, производится в вертикаль­ном и горизонтальном положениях, обязательно при натуживании и кашле больного. Полученные данные сравниваются с со­стоянием симметричных участков брюшной стенки.

2. пальпацию - оценивают характер содержимого грыжевого мешка: кишечные петли обладают упругоэластической конси­стенцией, в момент их пальпации часто слышится урчание; большой сальник мягкий, имеет дольчатое строение; сместившие­ся в грыжу яички и матка, наоборот, очень плотные. Определяется степень вправимости грыжевого выпячивания. Неосложненная грыжа в горизонтальном положении исчезает самостоятельно или легко вправляется в брюшную полость пальцем, введенным в грыжевые ворота. При кашле больного рука исследующего, рас­положенная над грыжевой опухолью, хорошо, ощущает толчки от содержимого грыжи (симптом кашлевого толчка).

3. перкуторно у больных грыжей, содержащей большой сальник, яички, матку, выявляют притупление, а петли кишечника - чаще тимпанит.

4. аускультативно в области грыжи, содержащей кишечник, вы­слушивается перистальтика.

5. инструментальные исследования (рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря, ультрасонография гры­жевой опухоли, эндоскопическое исследование, УЗИ).

Дифференциальная диагностика.

Наружные грыжи живота необходимо отличать от выпадения органов, эвентрации и диастаза прямых мышц живота.

Выпадение - выхождение внутренностей, не по­крытых брюшиной, наружу через естественные отверстия. Наи­более распространенным его видом является выпадение прямой кишки. Клиническая картина, диагностика и лечение при выпаде­нии прямой кишки изложены в соответствующем разделе книги.

Эвентрация представляет собой выхождение органов наружу через рану брюшной стенки. По происхождению эвентрация мо­жет быть врожденной и приобретенной. Последняя подразделя­ется на травматическую и послеоперационную (асептическую или в гнойную рану). При асептических эвентрациях проводится только хирургиче­ское лечение. Рана ушивается через все слои.

Диастаз прямых мышц живота - расхождение белой линии живота в одном из ее отделов или на всем протяжении. В большинстве наблюде­ний заболевание сочетается с грыжей белой линии и пупочной грыжей. Появление диастаза связано с атрофическими измене­ниями мышц и апоневроза брюшного пресса. Признаком диаста­за прямых мышц является пальпаторно определяемое увеличение расстояния между внутренними краями влагалищ прямых мышц живота. Наибольших размеров оно достигает на середине рас­стояния между мечевидным отросткам и пупком. При диастазе проводится хирургическое вмешательство - устранение дефекта пластикой.

Неотложная помощь:

1. на основании классических симптомов ущемления грыжи или при подозрении на него показана срочная госпитализация больного в хирургическое отделение;

2. насильственное вправление грыжевого выпячивания и на­значение обезболивающих средств противопоказано;

3. на область грыжевого выпячивания следует наложить пу­зырь со льдом;

4. транспортировать больного следует в горизонтальном поло­жении на носилках, щите.