1) Липодистрофия

Два компонента: увеличение объема жировой ткани и липоатрофия.

Увеличение объема жировой ткани может происходить в области живота, в верхней части спины (дорзоцервикальный жир или «бычья холка»), в области молочных желез (гинекомастия) и в подкожной клетчатке (периферический липоматоз). У некоторых пациентов наблюдается сочетание увеличения жировой клетчатки в области живота, артериальной гипертензии, дислипидемии и резистентности к инсулину, что приводит к метаболическому синдрому, который повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это связано с недостаточностью гормона роста,

которая наиболее часто обнаруживается у ВИЧ-инфицированных мужчин и чаще всего проявляется накоплением жировых отложений в области живота.

При липоатрофии происходит потеря жирового подкожного слоя на лице, конечностях и ягодицах. У пациентов с периферической липоатрофией часто наблюдается увеличение объема жировых отложений на туловище. Липоатрофия развивается у пациентов, принимающих НИОТ, особенно d4T, в меньшей степени — AZT и ddI. Причина липоатрофии — нарушение функции митохондрий вследствие токсического действия препаратов. Установлено наличие генетической предрасположенности к липоатрофии (гомозиготность C/C в локусе HFE187). Причины увеличения объема жировой ткани менее ясны, но, возможно, связаны с тем, что ИП угнетают

белки, связывающие стерол-чувствительные элементы (SREBP), которые участвуют в регуляции дифференцировки адипоцитов (.

Частота возникновения и факторы риска. По данным различных исследований, липодистрофия развивается у 20–80% пациентов, получающих АРТ. Такой широкий диапазон обусловлен гетерогенностью популяции и отсутствием стандартных диагностических критериев липодистрофии (CID 2006; 43:645). Частота случаев развития видимых изменений жирового слоя тела, достаточно серьезных для того, чтобы быть замеченными и врачом,

и пациентом, среди пациентов, принимающих 2 НИОТ и ИП, составила 17% при медиане продолжительности наблюдения 18 месяцев. Метаанализ пяти серий случаев, включавших в общей сложности 5435 получавших ВААРТ пациентов, показал, что увеличение объема жировой ткани наблюдалось в 17–67% случаев, а атрофия жировой ткани — в 20–75% случаев. Частота случаев липоатрофии отражает интенсивность применения аналогов тимидина; в настоящее время липоатрофия наблюдается реже по причине уменьшения частоты применения этих препаратов. Факторы риска

возникновения липоатрофии включают лечение аналогами тимидина, пожилой возраст и эпизод снижения количества лимфоцитов CD4 до величины <200 мкл-1. Факторами риска увеличения объема жировых отложений служат ожирение в анамнезе, низкое количество лимфоцитов CD4 до начала лечения, прием ИП или ННИОТ и пожилой возраст.

Влияние антиретровирусных препаратов на метаболизм

Меньше ► Больше

ННИОТ	НИОТ	ИП
NPV	3ТС,АВС, ТDF FТС	FPV
EFV	АZТ, АВС	АТУ/г SQV/г
	ddI	LPV/г, FPV/г DRV/г
	d4Т	IDV/г, ТРV/г RTV (в полной дозе)

Антиретровирусные препараты

- Увеличение объема жировой ткани часто наблюдается у пациентов, получающих ИП-содержащие схемы; отношение шансов в контролируемых испытаниях составляет 2,6–3. Тем не менее, жировые отложения у ВИЧ-инфицированных могут накапливаться в отсутствие приема ИП, на фоне приема EFV и в отсутствие гиперлипидемии.

- Липоатрофия в большей степени связана с приемом НИОТ, особенно с приемом d4T и, реже, ddI и AZT. Предполагаемый механизм – ингибирование гамма-ДНК-полимеразы, отвечающей за целостность митохондриальной ДНК.

Оценка состояния пациента

- Липоатрофия: по-видимому, лучше всего опираться на жалобы пациента, которые можно подтвердить антропометрическими измерениями толщины кожных складок и окружности конечностей. Количество жировых отложений можно определить с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА), однако эти методы дорогостоящие и в целом не дают больше информации, чем жалобы пациента.

- Увеличение объема жировой ткани: его признаком служит отношение окружности талии к окружности бедер, превышающее 0,95 у мужчин и 0,85 у женщин. Некоторые специалисты полагают, что более точными диагностическими критериями являются окружность талии ≥102 см (40 дюймов) у мужчин и >88 см (35 дюймов) у женщин. КТ и МРТ для диагностики увеличения объема жировых отложений выполнять нецелесообразно; применение ДЭРА также не рекомендуется.