Глава 11 навязчиво - компульсивная личность: дисциплинированный ребенок

Он знает, когда ты сладко спишь, когда ты просыпаешься и когда ты хорошо или плохо относишься к людям.

Поэтому будь хорошим — ради всего святого.

Santa Claus is Coming to Town (Дед Мороз приезжает в город).

Навязчиво - компульсивные и истерические личности имеют между собой много общего. Умения, требующиеся для обеих этих форм приспособления развиваются относительно поздно и большинство теоретиков считают, что эти типы личности возникают в ответ на относительно более сложные жизненные проблемы. Навязчиво - компульсивный характер, также как и истерический, представляет собой сложный синдром. Его название происходит от тех его поведенческих элементов, которые наиболее очевидны, но не являются самыми главными.

Концентрация на навязчивых мыслях и компульсивном (компульсия — принуждение) поведении может приводить к недоразумениям, поскольку экспрессия такого рода также связана со многими другими психическими и физическими болезненными состояниями. Синдром навязчиво - компульсивной личности является пожалуй самым изученным и наиболее однозначно описываемым типом личности. Однако это состояние не следует связывать с наиболее драматическими случаями навязчивого мышления или компульсивного поведения. Такие проявления скорее всего будут указывать на навязчиво - компульсивное расстройство (OCD — obsessive - compulsive disorder, в русской транскрипции — НКР), которое — как мы вскоре покажем — представляет собой состояние совершенно иного рода. Драматические навязчивые состояния и компульсии регистрировались также в случаях психического отвращения к еде, в психоорганическом комплексе, при травмах головы, эпилепсии, синдромах Tourette и Jasch-Nyhaus (Turner, Beidel и Nathan, 1985).

Фрейд (1913) произвел разграничение двух личностных синдромов, один их которых назвал анальным характером, а другой — навязчиво - компульсивным неврозом. Это разграничение соблюдается и по сей день. Об этом свидетельствует выделение в DSM - IV навязчиво-компульсивного расстройства и нарушения навязчиво - компульсивной личности. Хотя такая точка зрения существует уже давно и, благодаря новейшим исследованиям, приобрела самые солидные подтверждения, иногда ее по-прежнему не принимают во внимание. Это касается некоторых очень полезных и широко известных разработок на тему навязчиво - компульсивной личности. В повседневной практике ее недооценивают даже чаще, чем другие классификации, разделяющие этот личностный синдром и другие случаи, связанные с появлением навязчивых мыслей и компульсивного поведения.

Прежде, чем приступить к описанию этого типа личности, считаю необходимым рассмотреть некоторые из этих совершенно различных навязчиво - компульсивных этиологии, и, в особенности, — НКР.

Навязчиво-компульсивное нарушение (невроз навязчивых состояний)

Личности, у которых определено навязчиво-компульсивное нарушение, демонстрируют определенные очень крайние проявления поведения, вызванного страхом, связанные с ритуальной активностью, а также повторяющимися мыслями и действиями. Проанализировав и упорядочив литературу на тему НКР Jiebowitz и Hollander (1991) выделили три главных типа. Наиболее часто встречающийся тип личности характеризуется «чрезмерным страхом перед физической раной или другой опасностью, угрожающей собственному self, другим людям или собственности» (стр.228). Также люди могут, например, постоянно переживать, чтобы не заразиться СПИД-ом или будут испытывать навязчивое чувство угрозы от собственных враждебных импульсов. Впоследствии эти переживания могут приводить к компуль-сивному поведению, такому, как ритуальная активность, педантичное соблюдение чистоты или контролирование. Второй тип связан со «скорее неясным чувством неудобства, а не реальной опасности, ощущаемым в ситуации естественной открытости» (стр.228). Столь высокий уровень психического возбуждения также может вызывать компульсивное поведение — типа собирания и хранения различных предметов, излишней организованности и упорядочивания. Третий тип отличается неустанным стремлением к совершенству и соблюдению симметрии. У некоторых пациентов такого рода шнурки в ботинках должны быть затянуты с точно одинаковой силой, другие, оказавшись перед дверью, проходят ее ровно посередине. Религиозные и другие подобные ритуалы должны проходить с точным соблюдением каждой детали и последовательности действий. А письменный стол должен содержаться в порядке, а предметы на нем — располагаться строго симметрично. В большинстве случаев личности этого типа также испытывают ощущение того, что их компульсивное поведение иррационально, чуждо и не согласуется с их эго, но чувствуют себя вынужденными продолжать его. Одним весьма распространенным отступлением от этого правила является то, что их перфекциони-стские стандарты чаще всего воспринимаются как согласующиеся с эго. Подспудный страх или целостное состояние психического возбуждения будет у них в целом наиболее очевидным проявлением и часто находит свое выражение в стремлении к излишней проверке, соблюдении чистоты, ритуальном поведении и/или постоянных навязчивых состояниях. Это могут быть состояния ипохондрии, постоянные переживания по поводу будущих событий, вероятность которых очень мала или агрессивные мысли и фантазии Принято считать, что навязчиво - компульсивное нарушение носит хронический характер с эпизодами интенсификации и ослабления симптомов.

Многие работы по проблемам НКР подтверждают, что оно связано с генетическими факторами. В своем обзоре работ по наблюдению и изучению близнецов, в которых сравнивались гомозиготные и гетерозиготные близнецы, Turner, Beidel и Nathan (1985) заключают, что степень одновременного появления НКР у гомозиготных пар значительно выше, чем у гетерозиготных, что указывает на генетическую зависимость. В этой же работе также документально подтверждается зависимость между НКР и синдромом Tourett — навязчиво-компульсивное поведение присутствует от 33 до 89% пациентов с диагнозом синдрома Tourett. Невроз навязчивых состояний также регулярно появляется у особ, состоящих в первой степени родства с пациентами, страдающими болезнью Tourett (Montgomery, Clayton, Freidhoff, 1982). Стоит также заметить, что симптомы НКР снимаются при помощи хирургической операции, которая приводит к отделению части лимфатической системы. Однако операции такого рода проводят обычно только в самых серьезных случаях, когда другие виды лечения не дают результатов, а симптомы болезни не дают человеку возможности вести нормальную жизнь.

В последние годы получены обнадеживающие результаты в лечении НКР. Это стало возможным благодаря использованию лекарств, действие которых основано на сдерживании обратного выброса серотонина (например, кломипрамин, флуоксетин или флувоксамин). В среднем примерно 50% пациентов после их применения чувствуют значительное улучшение. Многие исследования указывают на позитивные результаты бихевиорального лечения НКР (например, Beech, Vaughan, 1978; Marks, 1981).

Большинство исследователей сходятся в том, что использование в случаях НКР психоаналитической терапии или терапии, ориентированной на инсайт не дает результатов. Единственным исключением из них является Sifheos (1985), но его примеры содержат такие легкие разновидности болезни, что их отнесение к НКР можно оспаривать. Было проведено достаточное количество исследований, целью которых было выявление общих элементов НКР и расстройства навязчиво - компульсивной личности (OCPD — obsessive - compulsive personality disorder, в русской транскрипции — РНКЛ). Одна из теорий, наиболее четко сформулированная Salzman и Thaler (1981) гласит, что мы здесь имеем дело с континуумом, протянувшимся от нормальных навязчивых состояний и упорядоченного поведения, через навязчиво - компульсивную личность, вплоть до НКР. Согласно ей, НКР — есть проявление невозможности компенсировать нарушения, связанные с предшествующим более мягким состоянием навязчиво - компульсивной личности. Результаты исследований характеризуются некоторой непоследовательностью в оценке и документировании связей между НКР и РНКЛ. Однако нет также никаких подтверждений явной, прямой зависимости. Обзоры литературы по этой теме, проведенные Pollack (1979), а также Ваеr и Jenike (1990) ведут к следующему заключению: некоторое ограниченное число исследований подтверждают предшествующий либо сопутствующий характер навязчиво - компульсивной личности по отношению к навязчиво - компульсивному нарушению, и подчеркивают значение этой зависимости. Однако множество других исследований не подтверждают этой зависимости. Самое большее, эти работы могут указывать на то, что значительная часть пациентов с НКР может также диагностироваться, как имеющая нарушенную личность, но расстройство навязчиво - компульсивной личности среди них является далеко не самым распространенным. Располагая полной картиной исследований, мы все же не имеем убедительных доказательств существования непосредственной связи между навязчиво - компульсивной личностью и навязчиво - компульсивным расстройством. На наш взгляд, это принципиально различные состояния.

НКР — интересная проблема. Наше углубляющееся понимание этого состояния, достигнутое в течение последних десяти лет, наверняка будет полезно тем многим людям, серьезная симптоматика которых не была формально признана результатом каких-то базовых неврологических нарушений. Jenike (1990) приводит убедительные доказательства того, что многие из серьезных состояний являются фактической манифестацией НКР. Сюда можно отнести часть случаев психического отвращения к еде, компульсивного самоискалечивания патологической азартности, моносимптоматической ипохондрии, трихотилломании (компульсивного вырывания собственных волос) и других навязчивых состояний, касающихся тела и болезней.

В своем обзоре биологических исследований по НКР Turner, Beidel и Nathan (1985) приходят к выводу, что доступные данные указывают на существование у навязчиво-компульсивных личностей «хронического состояния общего возбуждения». Таким образом, навязчиво - компульсивное поведение может рассматриваться, как последствие или реакция на это состояние возбужденности и даже, как попытка осуществления контроля над ними. Возможно также, что в основе всех форм навязчиво - компульсивного поведения, независимо от того, каковы их источники, лежат попытки обрести контроль над более глубокими эмоциональными состояниями. Подобно животным, человеческое существо может пользоваться этими умениями для устранения скрытого эмоционального расстройства. Однако по-прежнему важно различать НКР и навязчиво - компульсивную личность.