Министерство здравоохранения Украины

Харьковский государственный медицинский университет

Кафедра патологической анатомии

Зав. кафедрой:

проф. Яковцова А.Ф.

Преподаватель:

доц. Наумова О.В.

Реферат на тему:

ВОЗМОЖНОСТИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Выполнил:

врач-интерн Пилипец Д.Ю.

Харьков-2005

План

1. Дисфункциональные маточные кровотечения

2. ПОЛУЧЕНИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРИГОТОВЛЕНИЕ И ОКРАСКА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

3. ИЗМЕНЕНИЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ЭНДОМЕТРИЯ НА ПРОТЯЖЕНИИ НОРМАЛЬНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

4. Варианты нормального строения эндометрия

5. Морфолого-функциональные зависимости при нормальном менструальном цикле

6. СТРОЕНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ. Структуры, идентичные наблюдаемым при нормальном цикле

7. Морфолого-функциональные зависимости при дисфункциональных маточных кровотечениях

8. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИРОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ЭНДОМЕТРИЯ

9. Литература

Дисфункциональные маточные кровотечения

Морфология и функция взаимообусловливают друг друга. Нераздельность строения и деятельности дает возможность на основании изучения морфологии органов и тканей с большой степенью надежности определять особенности их функции.

Под дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) понимают кровотечения вследствие расстройств полового цикла, т. е. маточные кровотечения, наступающие в результате нарушений тех процессов, которые в норме обеспечивают появление менструаций.

• «Функциональные кровотечения», «патологические менструальные кровотечения», «ановуляторные кровотечения», «дисфункции яичников», «геморрагическая метропатия» и др.— синонимы ДМК. Некоторые из них, например, «ювенильные кровотечения», «климактерические кровотечения» и др. указывают на возраст больных.

Процессы, составляющие сущность полового цикла, реализуются в комплексе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка. Элементы этого комплекса тесно связаны между собой, нервной и эндокринной системами, составляя существенную часть общей системы гомеостаза организма.

Нормальная деятельность, а также нарушения функции половой системы, ведущие к ДМК, сопровождаются наиболее выраженными проявлениями в конечных ее звеньях — яичниках и матке.

Состояние слизистой полости матки, которая при ДМК является непосредственным источником кровотечения, определяется динамикой гормонального баланса в организме женщины, а эта последняя зависит главным образом от наличия, размеров и функциональной активности фолликула и желтого тела в яичнике.

Возникновение ДМК связано с патологической функцией половых желез, с изменениями характера, количества и периодичности экскреции яичниками половых гормонов, преимущественно эстрогенов и гестагенов.

ДМК возникают при различных уровнях гормональной насыщенности организма. Это обычно те же уровни, которые наблюдаются и на протяжении нормального менструального цикла в различные его фазы. Начало ДМК обусловливается не каким-либо необычным гормональным уровнем, а неестественной динамикой гормональной насыщенности у больной. ДМК появляются при длительном существовании однообразного гормонального уровня, связанном с более продолжительным, чем в норме, функционированием фолликула или желтого тела и при резком снижении, падении гормонального уровня в организме в результате быстрого обратного развития фолликула или желтого тела. Искусственное воссоздание аналогичнх гормональных ситуаций введением естественных или синтетических гормональных препаратов извне также закономерно вызывает появление

Действие половых гормонов обусловливает развитие специфических гистологических структур функционального слоя слизистой полости матки — «функциональных состояний» эндометрия. В каждый данный момент эндометрий находится в определенном функциональном состоянии, отражающем характер, интенсивность и продолжительность предшествующих гормональных влияний.

Эстрогены вызывают пролиферацию функционального слоя. Продолжительное эстрогенное влияние приводит к избыточной пролиферации — гиперплазии функционального слоя эндометрия. Подвергаясь гестагенному влиянию, эндометрий в состоянии пролиферации претерпевает секреторные превращения. Програгированное действие гестагенов влечет за собой чрезмерное разрастание — гиперплазию секреторно измененного функционального слоя эндометрия. Активность клеточных делений в железистом эпителии и строме слизистой полости матки адекватна количеству действующих в организме эстрогенов.

Маточные кровотечения возникают и вследствие «морфологической» патологии — изменений, связанных с маточной или эктопической беременностью, воспалительными процессами, доброкачественными или злокачественными новообразованиями. Клинически эти состояния не всегда распознаются своевременно.

Поэтому гистологическое строение материала, полученного из полости матки, изучается в двух направлениях. Первое из них — распознавание патологических структур «морфологического» характера, способных давать маточное кровотечение и без каких-либо нарушений полового цикла. Второе — интерпретация гормонально обусловленных морфологических особенностей эндометрия, функциональных его состояний, т. е. структур, возникающих в результате действия в организме половых гормонов.

На основании оценки имеющихся клинических проявлений, морфологических изменений эндометрия и данных о гормональной насыщенности организма клиницист вырабатывает диагностическое заключение о сущности функциональных нарушений у обследуемой больной с ДМК.

Гормонально обусловленные маточные кровотечения, т. е. ДМК, могут возникать у женщин без каких-либо отклонений от нормы или сочетаться с другой патологией, появляться на фоне различных заболеваний половых органов, быть их причиной или следствием.

В настоящее время нет прямого способа для установления зависимости имеющегося маточного кровотечения от нарушения функции половых желез. Поэтому клиницист не имеет другой возможности кроме как считать кровотечение дисфункциональным только в том случае, если надежно исключены упомянутые уже морфологические изменения в эндометрии или доказана их непричастность к возникновению настоящего кровотечения. Нередко при любой клинической симптоматике это может быть обеспечено только тщательным гистологическим исследованием соскоба или аспирата из полости матки.

Рисунок 1.

1—2— 3 — 4— 5 — 6 — 6° — фолликул, а затем желтое тело на протяжении нормального менструального цикла.

1 — фолликул на ранних стадиях своего развития. Такой фолликул продуцирует небольшие количества эстрогенов; в организме наблюдается значительно пониженная эстрогенная насыщенность.

Эндометрий еще находится в процессе менструального распада или имеет вид, как сразу же после окончания месячных, т. е. представлен только ба-зальным своим слоем.

2 — незрелый, недоразвитый фолликул в середине первой фазы цикла. Функциональная его активность еще не достигла максимума, гормональная насыщенность организма — пониженная эстрогенная.

Эндометрий находится в состоянии ранней или средней пролиферации.

3, 4 — зрелый фолликул в середине цикла и этот же фолликул сразу после овуляции. В организме — наиболее высокая на протяжении цикла, «достаточная» эстрогенная насыщенность. Эндометрий — в состоянии поздней пролиферации.

5 — начавшее функционировать желтое тело. Гестагенная насыщенность-организма понижена. В эндометрии — признаки более или менее выраженной секреции.

6 — желтое тело в стадии расцвета. Максимальная гестагенная насыщенность. Функциональный слой эндометрия в состоянии поздней секреции.

6° — желтое тело, подвергшееся физиологической атрезии в конце цикла. Снижение гормонального уровня до наиболее низкого на протяжении цикла — эстрогены значительно понижены. Функциональный слой эндометрия — в начале или в процессе менструального распада.

При нарушениях в системе реализации цикла фолликул и желтое тело могут подвергаться преждевременной атрезии (1 — 1°, 2 — 2°, 3 — 3°, 4 — 4°, 5—5°). Гормональный уровень при этом падает — эстрогены значительно понижены. Морфология функционального слоя эндометрия до начала атрезии адекватна достигнутой стадии развития фолликула или желтого тела. После резкого снижения гормонального уровня в связи с прекращением деятельности фолликула или желтого тела функциональный слой эндометрия подвергается некрозу и распаду. Возникает дисфункциональное кровотечение.

Фолликул и желтое тело могут также остановиться на любой стадии своего развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям и не прекращая функционирования. (1—I, 2—II, 3—III, 4—IV, 5—V, 6—VI). Гормональная насыщенность остается при этом адекватной той стадии развития фолликула или желтого тела, на которой наступила их персистенция. В результате персистирующего гормонального влияния функциональный слой эндометрия подвергается гиперплазии. Последующий распад гиперплазированной слизистой также приводит к дисфункциональному кровотечению.

Зависимости между морфологией функционального слоя слизистой полости матки и другими основными функциональными проявлениями в системе яичники — матка во время нормального менструального цикла следующие.

На рис. 1 цифрами 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 6° условно обозначены последовательные стадии развития фолликула и желтого тела на протяжении нормального менструального цикла. В самом начале своего развития (1) фолликул продуцирует небольшие количества эстрогенов, которые вызывают морфологические преобразования слизистой полости матки, известные как эндометрий в стадии ранней пролиферации. Гормональный уровень, исследованный в это время при помощи цитологического изучения вагинального отделяемого, является наиболее низким из определяемых на протяжении нормального цикла. Он почти идентичен наблюдаемому накануне и во время месячных — «эстрогены значительно понижены». По мере дальнейшего увеличения размеров фолликула растет и функциональная его активность. Недоразвитый еще, незрелый фолликул (2).

Здесь и в дальнейшем приводятся гормональные уровни, определяемые цитологическим изучением влагалищного отделяемого — кольпоцитологически. Этим методом могут быть дифференцированы следующие степени гормональной насыщенности.

/ — «Эстрогены значительно понижены» — гормональный уровень, имеющий место в организме женщины в те периоды, когда в яичнике нет активно функционирующего фолликула или желтого тела: в самом начале нормального цикла (1 на рис. 1) при наличии фолликула на ранних стадиях своего развития и дающего еще незначительные количества эстрогенов; в конце нормального цикла после прекращения функции, атрезии желтого тела (6°) накануне месячных; при атрезиях фолликула и желтого тела на любой из стадий их развития (1°, 2°, 3°, 4°, 5°); при атрезиях фолликулов и желтых тел после предварительной их персистенции.

2—«Эстрогены понижены» — уровень, наблюдающийся в норме при наличии в яичнике незрелого, недоразвитого фолликула. Иногда такая гормональная насыщенность бывает сразу же после овуляции. Обычно она наблюдается при персистенции незрелого фолликула, а также при персистенции зрелого фолликула, если персистенция длится достаточно долго и уже наступает постепенное снижение функциональной активности зрелого фолликула (2,2 — 11,3 — 111).

3 — «Эстрогенов достаточно» — наиболее высокий уровень эстрогенов, как в средине нормального цикла при наличии в яичнике зрелого, активно функционирующего фолликула (3), а также при персистенции зрелого фолликула (3 —III)

4 — «Гестагены понижены» — гормональный уровень первой половины второй фазы нормального цикла при незрелом еще желтом теле (5), а также при персистенции незрелого желтого тела (5 — V).

5 — «Гестагенов достаточно» — уровень, определяемый во время функционирования (6) и при персистенции (6 — VI) зрелого желтого тела. сравнению с предшествующей стадией, уже несколько большие количества эстрогенов, обусловливающие переход функционального слоя эндометрия в состояние средней пролиферации. Гормональный уровень, определяемый при этом цитологическим исследованием — «эстрогены понижены».

К моменту достижения фолликулом стадии зрелости (3) эндометрий находится в состоянии поздней пролиферации. Кольпоцитологически при этом определяется уровень гормональной насыщенности, характерный для средины нормального цикла — «эстрогенов достаточно».

После овуляции (4), с увеличением продуцирования незрелым еще желтым телом (5) гестагенов, функциональный слой эндометрия переходит в состояние ранней секреции. При цигогормональном исследовании в это время определяется недостаточная насыщенность гормоном желтого тела — «гестагены понижены».

В период расцвета функции желтого тела (6) эндометрий находится в состоянии поздней секреции. При цитогормональном исследовании — «гестагенов достаточно».

Естественное завершение нормального менструального цикла — атрезия, быстрое обратное развитие зрелого желтого тела в конце цикла (6°) с резким падением гормонального уровня, некрозом и распадом функционального слоя эндометрия, десквамацией его в пределах до базального слоя и выбрасыванием из полости матки вместе с менструальной кровью. Менструальное кровотечение начинается на фоне наиболее низкого на протяжении всего цикла гормонального уровня — «эстрогены значительно понижены».

Сущность функциональных нарушений вызывающих появление ДМК, состоит в следующем.

В ряде случаев ДМК начинаются по причине преждевременной гибели, атрезии фолликула или желтого тела на одной из стадий их развития (Рис. 1 1—1°, 2—2°, 3—3°, 4—4°, 5—5°). При этом цикл как бы преждевременно заканчивается, обрывается на одной из стадий развития фолликула или желтого тела. Состояние функционального слоя эндометрия у таких больных соответствует той стадии развития фолликула или желтого тела, на которой они прекратили свое нормальное функционирование. Цитогормональным исследованием определяется при этом значительно пониженный гормональный уровень в организме больной — «эстрогены значительно понижены», свидетельствующий о том, что в яичнике женщины в момент исследования нет существенного активно действующего источника половых гормонов. Так, при атрезии незрелого фолликула (2 — 2°) состояние эндометрия соответствует наблюдаемому на протяжении нормального цикла при наличии незрелого фолликула — эндометрий находится в стадии средней пролиферации,— а цитогормональный уровень — «эстрогены значительно понижены». Соответственно при атрезии зрелого фолликула эндометрий находится в состоянии поздней пролиферации, при атрезии незрелого желтого тела — в состоянии ранней секреции. Гормональный уровень, определяемый цитологическим исследованием, во всех этих случаях, как и при всех атрезиях фолликула или желтого тела на любой стадии их развития, соответствует значительному пониженному эстрогенному.

Таким образом, при атрезиях фолликула и желтого тела морфология функционального слоя эндометрия соответствует наблюдаемой на протяжении нормального менструального цикла в период функционирования соответствующей стадии развития фолликула или желтого тела. Гормональный уровень при этом — наиболее низкий из определяемых при нормальном менструальном цикле — «эстрогены значительно понижены». Он зависит от прекращения или резкого снижения функции источника половых гормонов.

У большинства больных с ДМК нарушение функции половых желез состоит не в атрезии источника половых гормонов, а в его персистенции — длительном, превышающем норму существовании фолликула или желтого тела. Цикл как бы останавливается на одной из стадий, фолликул или желтое тело не претерпевают дальнейших физиологических превращений, а остаются некоторое неопределенное время в одинаковом состоянии, продолжая выделять постоянные или лишь незначительно изменяющееся количество гормонов. Возможно, при этом персистирует не одиночный, а несколько функционирующих один за другим гормональных источников. Персистенция фолликула и желтого тела может наблюдаться на любой стадии их развития

(Рис. 1. 1—1, 2—II, 3—III, 4—IV, 5—V, 6—VI).

При персистенции фолликула или желтого тела эндометрий подвергается более длительному, чем в норме, воздействию половых гормонов. В связи с этим развиваются морфологические структуры, не возникающие при нормальном менструальном цикле — различные виды гиперплазии функционального слоя эндометрия.

Гормональный уровень при персистенциях обычно соответствует характерному для той стадии развития фолликула или желтого тела, на которой наступила их персистенция. Со временем он постепенно снижается. Иногда снижение гормонального уровня происходит быстро вследствие атрезии персистировавшего до этого фолликула или желтого тела.

Структурные особенности слизистой полости матки зависят от характера, интенсивности и продолжительности гормональных влияний. Поэтому строение функционального слоя эндометрия позволяет определить, какие половые гормоны, в каких концентрациях и как долго действовали в организме.

Признаки полиферации свидетельствуют о преимущественном действии эстрогенов, признаки секреции — о гестагенном влиянии. Степень митотической активности клеточных элементов пропорциональна количеству действующих эстрогенов. В течение времени, близкого к средней продолжительности фаз цикла, возникают гистологические картины слизистой, наблюдающиеся в различные фазы нормального цикла. Гиперплазии функционального слоя развиваются обычно за время, в той или иной мере превышающие длительность цикла.

Так как для развития каждой «функциональной» структуры слизистой необходимо определенное время, строение эндометрия не всегда отражает актуальную гормональную насыщенность, т. е. состояние гормональной насыщенности организма в момент получения материала для исследования.

Сведения об имеющейся в день исследования гормональной насыщенности можно получить при помощи биохимических и других точных методов определения гормонов в моче и крови больной. Доступнее для большинства учреждений практического здравоохранения и поэтому более реально применение для этой цели цитогормонального исследования влагалищного отделяемого — метода гормональной кольпоцитологии.

Хотя изменения морфологии слизистой влагалища, ее эпителиальных элементов также несколько отстают в отражении актуальной гормональной насыщенности, метод этот, как и гистологический, имеет и существенное преимущество при диагностике функциональных состояний. Оба упомянутые морфологические методы базируются на изучении физиологического эффекта, непосредственного результата действия половых гормонов на органы-мишени. В связи с различиями в индивидуальной чувствительности организмов к половым гормонам, этот эффект не всегда адекватен абсолютным количествам гормонов, определяемым упомянутыми точными методиками.

Сопоставляя результаты гистологического исследования эндометрия с данными цитогормонального изучения влагалищного отделяемого и клиническими проявлениями (основной клинический признак — маточное кровотечение) можно определить форму нарушенря деятельности половых желез у конкретной больной с ДМК-

Так, например, наличие функционального слоя эндометрия в состоянии поздней пролиферации свидетельствует о том, что в яичнике развивался фолликул и этот фолликул достиг полной зрелости. Если одновременно кольпоцитологически установлено значительное понижение эстрогенного уровня, то это является

Таблица 1.

Соотношение между фазами нормального и патологических циклов, состоянием фолликула и желтого тела, морфологией

эндометрия и гормональной насыщенностью организма

ФАЗА НОРМАЛЬНОГО ; ЦИКЛА	Накануне месячных, месячные, не- посредственно после окончания месячных		Первая по- ловина пер- вой фазы цикла	Вторая половина и конец первой фазы цикла	Первая по- ловина вто- рой фазы цикла	Вторая по- ловина и конец цикла
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ цикл (Форма нарушения деятельности половых желез)	Замедленное развитие очередного фолликула, атрезия фолликула или желтого тела на любой стадии их развития		Персистенция незрелого фолликула	Персистенция зрелого фолликула; падение гормонального уровня после овуляции	Персистенция незрелого желтого тела	Персистенция желтого тела
СОСТОЯНИЕ ФОЛЛИКУЛА ИЛИ ЖЕЛТОГО ТЕЛА	Фолликул на ранних стадиях своего развития		Незрелый фолликул	Зрелый фолликул; зрелый фолликул после овуляции	Незрелое желтое тело	Зрелое желтое тело
	При нормальном цикле	Эндометрий находится в начале или в процессе менструального распада; функциональный слой отсутствует	Ранняя или средняя пролиферация	Поздняя пролиферация	Ранняя или средняя секреция	Поздняя секреция
МОРФОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИЯ	При патологическом цикле (дисфункциональном кровотечении)	При замедленном развитии очередного фолликула — только базальныи слой эндометрия и начальные признаки пролиферации. При атрезии фол ликула или желтого тела — различные степени распада функционального слоя, находящегося на той стадии развития, на которой наступила агрезия	Гиперплазия с признаками пролиферации, смешанная гиперплазия, переходной или диспластический эндометрий		Гиперплазия с признаками секреции, смешанная гиперплазия, диспластический или переходной, эндометрий
ГОРМОНАЛЬНАЯ НАСЫЩЕННОСТЬ	Эстрогены значительно понижены		Эстрогены понижены	Эстрогенов до- статочно	Гестагены понижены	Гестагенов достаточно

признаком отсутствия в организме активно функционирующего источника эстрогенов в момент обследования больной. На основании сопоставления полученных результатов можно предположить, что возникновение ДМК связано с преждевременной атре-зией нормально развивавшегося фолликула, достигшего к моменту атрезии полной зрелости. Гиперплазия эндометрия с признаками пролиферации в сочетании с достаточной эстрогенной насыщенностью указывает на связь дисфункционального кровотечения с персистенцией зрелого фолликула. Та же гистологическая картина на фоне значительного снижения эстрогенного уровня в организме свидетельствует об атрезии персистировавшего до этого фолликула и т. д.

Возможные формы нарушения деятельности половых желез при ДМК приведены на рис. 1 и в табл. 1.

Получение материала для исследования, приготовление и окраска гистологических препаратов

Материал для исследования функциональных состояний эндометрия получают выскабливанием, вакуум-аспирацией, штрих-кюретажем или из удаленной во время операции матки.

Чаще всего используются первые два метода, применяемые нередко с целью остановки кровотечения и позволяющие предоставить в распоряжение морфолога весь функциональный слой слизистой полости матки. При штрих-кюретаже извлекаются и могут быть затем подвергнуты исследованию только узкие полоски слизистой. Состояние тканей на большем протяжении полости матки остается при этом неизвестным, в связи с чем увеличивается вероятность нераспознавания «морфологической» патологии.

Соскоб или аспират перед помещением их в фиксирующую жидкость промывают, если нужно, холодной водой и процеживают через 1—2 слоя марли. Для фиксации используют 10% раствор формалина, 70° этиловый спирт или, в зависимости от применяемого в последующем метода окраски, также и другие фиксирующие растворы.

Перед заливкой частицы слизистой желательно уложить на блоке таким образом, чтобы срезывание эндометрия проходило затем перпендикулярно к его поверхности. Это требование легче выполнить при наличии крупных частиц обильного соскоба. Получение такого соскоба в большей мере зависит от степени развития функционального слоя эндометрия, чем от квалификации и желания гинеколога, производившего выскабливание. Мелкие частицы скудного соскоба или аспирата располагаются на блоке беспорядочно и обычно оказываются срезанными в различных направлениях. При достаточной квалификации морфолога это обстоятельство практически не сказывается на диагностических возможностях исследования таких препаратов.

Сравнительное изучение препаратов, окрашенных несколькими, в том числе и гистохимическими методами, убеждает в том, что применение для целей функциональной диагностики специальных способов окрашивания не дает исследователю существенных преимуществ. Структурные особенности слизистой полости матки, на которых основывается функциональная диагностика, отчетливо видны и при окраске срезов наиболее употребительными методиками — гематоксилином с эозином и по Ван-Гизону.

Возможности получения материала для исследования в определенные дни и периоды цикла при ДМК весьма ограничены. Нередко врач просто не располагает необходимыми сведениями или производит выскабливание или вакуум-аспирацию эндометрия в ургентном порядке для остановки обильного кровотечения и предупреждения анемизации больной.

При бережном выскабливании полости матки с умеренным надавливанием кюретки, а также при вакуум-аспирации, функциональный слой эндометрия в местах воздействия кюреткой или наконечником вакуум-экскохлеатора удаляется, а базальный слой — полностью сохраняется и может остаться неповрежденным. Слизистая полости матки после правильно проведенного вмешательства имеет такой же вид, как и после окончания нормальных месячных. Повторные прохождения кюретки по одному и тому же месту стенки матки или однократный грубый цуг наносят повреждения или полностью разрушают также и базальный слой. Грубое, чрезмерно тщательное выскабливание может травмировать и мышцу матки.

Вакуум-аспирация эндометрия — вмешательство значительно менее травматичное. Практически оно почти совсем не повреждает базального слоя эндометрия.

(Данные о степени травматичности выскабливания полости матки и вакуум-аспирации эндометрия получены нами в эксперименте на удаленных во время операций матках).