19.Классификация хронической ишемии по Фонтейну-Леришу-Покровскому

Классификация Фонтейна—Лериша—Покровского основана на выделении в развитии хронической артериальной недостаточности (ХАН) или недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей нескольких стадий: Стадия I — бессимптомное атеросклеро-тическое поражение артерий, выявляемое только при инструментальном исследовании. Стадия II — артериальная недостаточ ность, возникающая при функциональной нагрузке (ПХ). Стадия IIА — ПХ на большой дистанции (> 200 м). Стадия НБ — ПХ на малой дистанции (< 200 м). Стадия III — артериальная недостаточность в покое (ишемия покоя). Стадия IV — трофические нарушения, некроз тканей. Важную роль сыграло выделение такого понятия, как критическая ишемия конечности (КИК), которое объединяет больных сХАНШиГУстадий [Дедов И. И. и др., 1998]. Смысл выделения этой группы больных заключается в том, что без своевременного восстановления кровотока ишемия практически неизбежно приведет у них к обширному некрозу тканей и ампутации. Согласно определению КИК от 1997 г., этот диагноз ставят при наличии одного из проявлений: 1. Ишемическая боль покоя в сочетании с АД < 40 мм рт. ст. на тибиальной артерии в положении лежа, на артерии большого пальца стопы — менее 30 мм рт. ст., отсутствием пульсовой волны или ее сглаженность при УЗДГ. 2. Некроз тканей (язва или гангрена) на фоне диффузной ишемии стопы в сочетании с АД < 60 мм рт. ст. на тибиаль ной артерии в положении лежа, на артерии большого пальца стопы — менее 40 мм рт. ст3., отсутствием пульсовой волны или ее сглаженностью при УЗДГ.

22.Трансплантация - операция по замещению органа или тканей пациента соответствующими структурами, удалёнными из другого организма.

Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов и (или) тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента или восстановления его здоровья. Объектами трансплантации могут быть сердце, почки, лёгкое, печень, костный мозг и другие органы; их перечень утверждён Министерством здравоохранения . При трансплантации органов оптимально совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВ0. Допустимо также несовпадение по системе АВ0, но по следующим правилам (напоминают правило Оттенберга при гемотрансфузии):

•  если у реципиента группа крови 0(I), возможна пересадка только от донора с группой 0(I);

•  если у реципиента группа крови A(II), возможна пересадка только от донора с группой A(II);

•  если у реципиента группа крови В(III), возможна пересадка от донора с группой 0(I) и В(Ш);

•  если у реципиента группа крови АВ(IV), возможна пересадка от донора с группой A(II), В(III) и AB(IV).

Совместимость по резус-фактору между донором и реципиентом учитывают индивидуально для трансплантации сердца и комплекса «сердце-лёгкие» при проведении искусственного кровообращения и использовании гемотрансфузии.

Основы иммуносупрессии

Для снижения активности иммунной системы и профилактики отторжения органов после операций трансплантации всем больным проводят фармакологическую иммуносупрессию. При неосложнён- ном течении используют относительно небольшие дозы препаратов по специальным схемам. При развитии криза отторжения дозы иммунодепрессантов значительно увеличивают, изменяют их комбинацию. Следует помнить о том, что иммунодепрессия приводит к значительному увеличению риска инфекционных послеоперационных осложнений. Поэтому в отделениях трансплантации особенно тщательно нужно соблюдать меры асептики.

Для иммуносупрессии в основном используют следующие препараты.

Циклоспорин - циклический полипептидный антибиотик грибкового происхождения. Подавляет транскрипцию гена интерлейкина-2, необходимого для пролиферации Т-лимфоцитов, и блокирует Т-интерферон. В целом иммунодепрессивное действие избирательное. Применение циклоспорина обеспечивает хорошую приживляемость трансплантата при относительно низкой вероятности инфекционных осложнений.

Отрицательный эффект применения препарата - нефротоксичность, но его положительные свойства позволяют применять циклоспорин в качестве основного иммунодепрессанта и при трансплантации почки.

Сиролимус - макролидный антибиотик, структурно родствен так- ролимусу. Подавляет регуляторную киназу («мишень сиролимуса») и уменьшает клеточную пролиферацию в цикле деления клеток. Действует на гемопоэтические и негемопоэтические клетки. Применяют в базовой иммуносупрессии в качестве основного или дополнительного компонента. Нет необходимости постоянного контроля концентрации препарата в крови. Возможные осложнения применения пре- парата: гиперлипидемия, тромботическая микроангиопатия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Азатиоприн. В печени превращается в меркаптопурин, подавляющий синтез нуклеиновых кислот и деление клеток. Применяют в сочетании с другими препаратами для лечения кризов отторжения. Возможно развитие лейко- и тромбоцитопении.

Преднизолон. Стероидный гормон, оказывающий мощное неспе- цифическое депрессивное действие на клеточный и гуморальный иммунитет. В чистом виде не используют, входит в состав схем иммунодепрессии. В высоких дозах применяют при кризах отторжения.

Ортоклон. Содержит антитела к CD³⁺-лимфоцитам. Применяют для лечения кризов отторжения в комплексе с другими препаратами.

Антилимфоцитарный глобулин и антилимфоцитарные сыворотки. Были введены в клиническую практику в 1967 г. для профилактики отторжения у больных с аллотрансплантацией почки. В настоящее время широко используют для профилактики и лечения отторжения, особенно у пациентов со стероид-резистентным отторжением. Оказывают иммунодепрессивное действие за счёт угнетения Т-лимфоцитов.

Кроме перечисленных препаратов, используют и другие средства: ингибиторы кальциневрина, моноклональные и поликлональные антитела, гуманизированные анти-ТАС антитела и пр.

Гистосовместимость — совместимость органов и тканей, например при трансплантации совместимая ткань не отторгается организмом реципиента. Определяется специфическими антигенными комплексами HLA системы расположенных на мембране клеток.

Гистосовместимость играет ключевую роль в успешности трансплантации органов и тканей. В норме организм противится введению в себя чужеродного белка, отвечая на него иммунной агрессией. Для осуществления успешной пересадки органа необходимо максимально точное совпадение донора и реципиента по антигенной структуре рецепторов. В зависимости от органа производится проверка разных антигенов для выявления совместимости.

Простейшим примером определения гистосовместимости является определение групп крови и резус-фактора перед переливанием. Чем больше специфических антигенов имеется в пересаживаемом органе или ткани, тем более трудным является подбор подходящего донора.

Совместимость по системе HLA

Совместимость по антигенам HLA считают определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости, расположен в VI хромосоме. Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А, В и DR.

В настоящее время идентифицировано 24 аллеля локуса HLA-A, 52 аллеля локуса HLA-B и 20 аллелей локуса HLA-DR. Комбинации генов могут быть крайне разнообразными, и совпадение одновременно во всех трёх указанных локусах практически невозможно.

После определения генотипа (типирования) производят соответствующую запись, например «HLA-A₅ (антиген кодируется 5 сублокусом локуса А VI хромосомы), А₁₀, В₁₂, В₃₅, DR_w6» и т.д.

Отторжение в раннем послеоперационном периоде обычно связано с несовместимостью по HLA-DR, а в отдалённые сроки - по HLA-A и HLA-B. При полном совпадении HLA-A и HLA-B вероятность приживления донорской почки, например, в течение 2 лет составляет около 90%, при совпадении наполовину - 65-85%.

22. .Стадии заживления раны.

Проходит раневой процесс в определенной последовательности и имеет три фазы:

• I фаза - фаза воспаления (1-5-й день);

• II фаза - фаза регенерации (6-14-й день);

• III фаза - фаза рубцевания и эпителизации (от 15 суток до 6 месяцев).

Фаза воспаления имеет два периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей.

1. Период сосудистых изменений - в результате повреждения сосудов и сложных биохимических процессов в зоне повреждения нарушается микроциркуляция, происходит экссудация плазмы, лимфы, из сосудистого русла выходят форменные элементы (лейкоциты, лимфоциты, макрофаги). Развивается отек, происходит лейкоцитарная инфильтрация тканей, т. е. создаются условия для очищения раны.

2. Период очищения раны от некротических тканей - некролиз. В тканях, окружающих рану, появляются форменные элементы, которые фагоцитируют некротические массы, выделяют протеолитические ферменты и удаляют токсины, продукты белкового распада и микробов из раны с воспалительным экссудатом. В результате рана очищается от некротических тканей, купируются симптомы воспаления и наступает следующая фаза раневого процесса.

Фаза регенерации начинается с 6-го дня после травмы и характеризуется развитием восстановительных регенеративных процессов. В ране происходит интенсивный рост новых кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается кровообращение, уменьшается гипоксия, и постепенно, к 14-му дню, стихает воспалительная реакция. В ране образуются новые сосуды, созревает грануляционная ткань, которая способствует ликвидации дефекта тканей.

23. Определение группы крови.

Определение группы крови по системе АВ0 (стандартная методика).

1. Исследование проводится при помощи двух серий стандартных гемагглютинирующих сывороток (I сыворотка – этикетка бесцветная, II – синяя, III – красная, IV – ярко-желтая) на подписанной (фамилия больного) фарфоровой пластинке или тарелке.

2. Соотношение объема исследованной крови и сыворотки должно быть 1:10.

3. Исследование можно производить при температуре воздуха от 15 до 25⁰С.

4. Пластинку осторожно покачивают. По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, в капли добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия. Результат читают через 5 мин:

1) I группа крови - агглютинации нет ни в одной капле;

2) II группа - стандартные сыворотки I и III групп агглютинируют эритроциты, а с сывороткой II группы агглютинация не наступает;

3) III группа - стандартные сыворотки I  и II групп дают положительную реакцию, а сыворотка III группы - отрицательную;

4) IV группа - стандартные сыворотки всех трех групп вызывают агглютинацию. Однако для окончательного заключения необходимо провести контрольное исследование на специфичность реакции со стандартной гемагглютинирующей сывороткой IV группы.

Определение группы крови по системе АВО (экспресс-методика).

1. Исследование проводят двумя моноклональными сыворотками: анти-А (розового цвета) и анти-В (бирюзового цвета).

2. Реакция проводится на фарфоровой пластинке при обычном температурном режиме.

3. Наблюдают при покачивании в течение 3 мин.

Результат читается следующим образом:

1)      с сывороткой анти-А агглютинации нет, а с анти-В есть - исследуемая кровь В (III);

2)      в капле с сывороткой анти-А наступила агглютинация, с анти-В нет - исследуемая кровь А (II);

3)      агглютинация наступила с обеими сыворотками - исследуемая кровь АВ (IV);

4)      агглютинация не наступила в обеих каплях - кровь 0 (I);

24.

Гемотрансфузионные осложнения характеризуются более тяжелыми клиническими симптомами и могут привести к смерти больного. Самой частой причиной осложнений является переливание, несовместимой крови (иногруппной или резуснесовместимой). Реже осложнения наблюдаются от переливания недоброкачественной крови (перегретой, загрязненной бактериями, неправильно хранившейся и т. п.), от погрешностей в технике (введение воздуха, сгустков крови в кровяное русло и т. д.), при пренебрежении противопоказаниями к переливанию крови.

Осложнения выражаются в виде острой сердечной недостаточности, отека легких, мозга. Время развития трансфузионных осложнений различно и зависит во многом от их причин. Так, при воздушной эмболии катастрофа может наступить немедленно после проникновения воздуха в кровяное русло. Наоборот, осложнения, связанные с сердечной недостаточностью, развиваются в конце или вскоре после переливания больших доз крови, плазмы. Осложнения при переливании несовместимой крови развиваются быстро, часто уже после введения небольших количеств такой крови, реже катастрофа наступает в ближайшее время по окончании переливания. Течение посттрансфузионных осложнений может быть подразделено на 4 периода: 1) гемотрансфузионный шок; 2) олиго-анурия; 3) восстановление диуреза; 4) выздоровление (В. А. Аграненко). Картина гемотрансфузионного шока (I период) характеризуется падением артериального давления, тахикардией, резким  нарушением дыхания, анурией, повышенной кровоточивостью, что может привести к развитию кровотечения, особенно если несовместимое переливание крови производилось во время операции или в ближайшие часы после нее. При отсутствии рациональной терапии гемотрансфузионный шок может привести к смерти. Во II периоде состояние больного остается тяжелым из-за прогрессирующего нарушения функции почек, электролитного и водного обмена, нарастания азотемии и усиления интоксикации, что часто приводит к смерти. Длительность этого периода обычно от 2 до 3 недель и зависит от тяжести поражения почек. Менее опасен III период, когда восстанавливается функция почек, нормализуется диурез. В IV периоде (выздоровления) длительно держится анемизация. В I периоде трансфузионных осложнений необходимо бороться с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и предупреждать отрицательное воздействие токсических факторов на функции жизненно важных органов, в первую очередь почки, печень, сердце. Здесь оправданы массивные обменные П. к. в дозе до 2—3 л с использованием одногруппной резус-совместимой крови малых сроков хранения, полиглюкина, сердечно-сосудистых средств. Во II периоде (олигурии, анурии, азотемии) терапия должна быть направлена на нормализацию водного, электролитного обмена и борьбу с интоксикацией и нарушением функции почек. Больному устанавливают строгий водный режим. Прием жидкостей ограничивают до 600 мл в сутки с добавлением такого количества жидкости, которое больной выделил в виде рвотных масс и мочи. В качестве трансфузионной жидкости показаны гипертонические растворы глюкозы (10—20% и даже 40%). Не менее 2 раз в сутки назначают промывания желудка и сифонные клизмы. При нарастании азотемии и усилении интоксикации показаны обменные переливания крови, внутрибрюшной и внутрикишечный диализ и особенно гемодиализ с применением аппарата «искусственная почка». В III и особенно в IV периодах проводят симптоматическую терапию. 

У некоторых больных вскоре после переливания крови могут развиваться посттрансфузионные реакции, которые, в отличие от осложнений, не сопровождаются длительными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни.  Наиболее типичными клиническими симптомами таких реакций являются общее недомогание, озноб, повышение температуры, боли в пояснице, тошнота, рвота, головная боль, аллергическая сыпь типа крапивницы, зуд кожи, отек век и т. д.  Как правило, реакция начинается спустя 20 — 30 мин после гемотрансфузии, иногда во время нее и продолжается от нескольких минут до нескольких часов. В зависимости от тяжести клинического течения различают три степени посттрансфузионных реакций: легкую, среднюю и тяжелую.  Легкая реакция характеризуется повышением температуры тела до 1° от исходной, общим недомоганием, познабливанием, головной болью и болями в мышцах конечностей. Перечисленные явления кратковременны, и специальных лечебных мероприятий для их устранения не требуется.  Посттрансфузионные реакции средней тяжести сопровождаются повышением температуры тела до 1,5 — 2° от исходной, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания. В ряде случаев может появляться крапивница. Нередко обостряются боли, обусловленные основным заболеванием.  Тяжелые посттрансфузионные реакции характеризуются повышением температуры более чем на 2° от исходной, причем наблюдается потрясающий озноб, цианоз губ, сильная головная боль, рвота, боль в поясницей костях, одышка, крапивница, отеки типа Квике, лейкоцитоз.  Больные, у которых развились посттрансфузионные реакции или имеется основание предполагать их появление, требуют обязательного врачебного наблюдения и при необходимости своевременного лечения.  В зависимости от причины появления и клинического течения различают реакции пирогенные, аллергические и анафилактические. Пирогенные реакции обусловлены внесением пирогенов в кровь реципиента во время гемотрансфузии.  Образование пирогенов может происходить в консервированной крови или в недостаточно тщательно подготовленных системах для переливания. Пирогенные посттрансфузионные реакции проявляются в основном общим недомоганием, лихорадкой и ознобом. В зависимости от тяжести они также могут быть легкие, средние и тяжелые.

Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента

4.1. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином                   

4.2. Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре    

4.3. Непрямая проба Кумбса                                             

4.4. Проба на совместимость с применением 10% желатина                

4.5. Проба на совместимость с применением 33% полиглюкина             

         Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного.

         Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при комнатной температуре, имеет целью выявить у реципиента полные групповые агглютинины системы АВ0, MNSs, Lewis и др. Проба на совместимость с применением 10% желатина, 33% полиглюкина, непрямая проба Кумбса предназначена для выявления у реципиента неполных групповых антител. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином предусматривает выявление и тех и других антител, в том числе групповых гемолизинов.

           Наиболее чувствительной и рекомендуемой является двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином, затем комбинация двух проб - пробы на плоскости при комнатной температуре и непрямой пробы Кумбса. Вместо непрямой пробы Кумбса может быть применена реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином. Последняя проба уступает по чувствительности первым двум, однако занимает меньше времени.