1. Осмотр причинного зуба. Инструменты для этой цели.

При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, потому что, как говорилось об этом ранее, боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов в первое посещение необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта. ■ Санация полости рта является обязательной при обращении к стоматологу. Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой ц елью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти (моляров), а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов (рис. 4.12);

Рис.4.12. Инструменты для осмотра полости рта. — зеркало; 2 — стоматологический пинцет; 3 — угловой зонд; 4 — экскаватор; 5 — металлический шпатель.

наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд (обязательно острый). Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направить пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и др. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе (незаметной для глаза) острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные), так как обнаружить имеющуюся полость при неповрежденной жевательной поверхности бывает нелегко. Зондированием можно обнаружить такую полость. В настоящее время находит применение методика просвечивания тканей зуба путем подведения света по специальным световодам. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.

2 Визуальный осмотр, сочетанный с зондированием. Если це­лостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба. При наличии кариозного поражения (карие­са эмали) определяется шероховатость. Кариес эмали на стадии белого пятна иногда выявляется только после высушивания поверхности зуба. Особенно тщательно следует осматривать по­верхности соприкосновения зубов (контактные).

Наличие жалоб на болезненность от струи воздуха предпо­лагает наличие кариозной полости, эрозии твердых тканей, рет­ракции десны. Обнаружение эмали меловидного цвета на бугре или контактной поверхности подтверждает диагноз. Цвет зуба также может играть важное значение в постановке диагноза. При ряде состояний эмаль меняет свойственный ей «живой» блеск. Так, депульпированные зубы приобретают сероватый оттенок, зубы, леченые резорцин-формалиновым методом, обыч­но розовеют, налет курильщика — чаще темно-бурый, зубы после сеансов депофореза иногда приобретают желтоватый от­тенок. Врач должен увязывать эти факторы с анамнезом.

Выявление фиссурного кариеса представляет значитель­ные трудности, так как он определяется только при зонди­ровании. Задержка зонда в фиссуре указывает на наличие размягченного дентина.

Тщательному осмотру и зондированию должны подвер­гаться ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе пломба—зуб указывает на возникновение вторичного кариеса. Особые трудности возникают при проверке состояния пломбы на контактной поверхности. В ряде случаев только рентге­нологическое исследование позволяет окончательно решить вопрос о необходимости повторного пломбирования.

Важным является форма и величина зубов. Следует знать, что окклюзионные поверхности зубов (форма ската бугров, узоры фиссур и т. д.) у каждого человека сугубо индивидуальны, что имеет значение даже в криминалис­тике, однако общие формы достаточно универсальны (бо­лее подробно это изучается в разделах пропедевтики). Необычные по форме и размеру зубы должны насторожить врача в отношении генетических аномалий либо врож­денных патологических состояний (зубы Гетчинсона при сифилисе, зубы Фурнье и т. д.).

В последние годы диагностические возможности расши­рились за счет использования внутриротовых (интраораль-ных) видеокамер

3 Перкуссия.

Постукивание по зубу пинцетом или ручкой зонда (по режущему краю или жевательной поверхности зуба) позволяет выявить острое воспаление в тканях пародонта.

Болезненность при вертикальной перкуссии указывает на локализацию процесса в области верхушки корня. Если неприятные ощущения более выражены при горизон­тальной перкуссии, это указывает на локализацию очага воспаления в межзубном промежутке (например, при па-родонтальном абсцессе).

Начинают перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы пациент мог определять разницу в ощущениях.

4 Пальпация (ощупывание). Применяется для выявления припухлости, появления экссудата, уплотнения, определе­ния болезненного участка. Пальпация слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного отростка и переходной складки производится указательным пальцем. В некото­рых случаях пальпацию проводят двумя пальцами, а при пальпации щеки пальцы одной руки находятся внутри, а другой руки — снаружи полости рта. Пальпацию также начинают со здоровых участков, приближаясь постепенно к патологическому очагу. При этом пациент сообщает о наиболее болезненном участке. Если припухлость твердая, то обращают внимание на ее локализацию и размер. Если

она мягкая, то ее пальпируют двумя пальцами и определя­ют наличие флюктуации.

При наличии язвы на слизистой оболочке рта выявляют плотность краев, спаянность с подлежащими тканями, болез­ненность. Подвижность зубов определяют пинцетом. Степень подвижности оценивают по 3-бальной шкале: I степень — смещение только в вестибуло-оральном направлении, II сте­пень — добавляется смещение в боковом направлении, III степень — смещение зуба и в вертикальном направлении.

Большое значение в диагностике имеет исследование состо­яния пульпы (витальность). Главными методами считают термо- и электроодонтодиагностику. Существует множество разнообразных приборов — витальных тестеров. В настоя­щем разделе мы затронем лишь принципы их работы.