34

Министерство здравоохранения украины

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии № 1

Хирургические заболевания средостения и диафрагмы

Методические указания

для студентов V-го курса медицинских факультетов

для самостоятельного внеаудиторного изучения темы

Харьков 2009

Авторы: В.В.Бойко,

Л.А.Пономарев,

В.Г.Грома.

МОДУЛЬ 2. ТОРАКАЛЬНАЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ.

Тема СРС 1. Хирургические заболевания средостения и диафрагмы.

І. Актуальность темы

Заболевания средостения – группа заболеваний связанных с захватом в патологический процесс органов, расположенных в средостении. Они часто встречаются как в амбулаторной, так и стационарной практике.

Доброкачественные опухоли и опухолевидные заболевания средостения встречаются значительно чаще, чем злокачественные опухоли (в соотношении 4:1). Среди доброкачественных опухолей наиболее частые тератоидные и нейрогенные, а среди злокачественных — опухоли из лимфоидной ткани. В переднем средостении опухоли встречаются в 2 раза чаще, чем в заднем. Заболевают люди преимущественно молодого и среднего возраста обоего пола и одинаково часто.

Врожденные кисты встречаются в 22,3%, нейрогенные опухоли - в 15,8%, медиастинальный зоб — в 5,2%, тимомы — в 2,1%, перикардиальные кисты — в 2,8% случаев. Злокачественные опухоли встречаются в 23,6% (включая лимфогранулематоз и лимфосаркому). Достаточно часто в средостении наблюдаются метастазы разных опухолей, которые также могут давать медиастинальный синдром.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении из высоты, воздушной контузии, сдавливании живота. Разрывы диафрагмы в этих случаях обусловлены внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения более частое располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90—95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы в результате отрицательного внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов может возникнуть как непосредственно после травмы, так и через какой-либо промежуток времени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев совмещаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения соединений, которые существуют в эмбриональном периоде, между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея — Морганьи — ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечно ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а, следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, поскольку они возникают чаще всего, имеют особенности анатомического строения, клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения.

Описывают частные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены).

ІІ. Конкретные целые изучения темы

1. Усвоить анатомо-физиологические особенности органов средостения и диафрагмы.

2. Верно трактовать этиологию, патогенез и классификацию заболеваний органов средостения и диафрагмы.

3. Уметь проводить опрос и физикальное обследование больных с заболеваниями средостения и диафрагмы, анализировать их результаты.

4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, которые характерны для типичной клинической картины заболеваний средостения и диафрагмы.

5. Уметь обнаруживать разные клинические варианты, атипичные формы и осложнения заболеваний средостения и диафрагмы.

6. Уметь выделить ведущий клинический симптом или синдром заболеваний и поставить наиболее достоверный или синдромальный диагноз заболевания у больного.

7. Уметь назначать план лабораторного и инструментального обследования больных с заболеваниями средостения и диафрагмы, используя стандартные схемы, проводить оценивание результатов исследований.

8. Уметь проводить дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания и поставить предварительный клинический диагноз.

9. Уметь на основании предварительного клинического диагноза по существующим алгоритмам и стандартным схемам определить характер лечения больных с заболеваниями средостения и диафрагмы (консервативного или оперативного), определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимую диету, режим труда и отдыха при лечении заболевания.

10. Уметь при показанном хирургическом лечении больного с данным заболеванием определять принципы его послеоперационного ведения и реабилитации, знать факторы риска возникновения послеоперационных осложнений и проводить их профилактику, а при развитии – их лечение.

11. При наличии или возникновении у больных с патологией органов средостения или диафрагмы неотложного состояния (в частности миастенического криза) уметь его диагностировать, определять тактику лечения и оказывать неотложную медицинскую помощь.

12. Используя стандартные методики, уметь выполнять диагностические и лечебные врачебные медицинские манипуляции, осмотр и пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки.

13. Уметь определять тактику обследования и вторичную профилактику у больных с заболеваниями средостения и диафрагмы.

14. Уметь осуществлять прогноз для жизни и экспертизу нетрудоспособности у больных при патологии средостения и диафрагмы.

15. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации, умения ведения медицинской документации в хирургической клинике.

ІІІ. Учебные задания для самостоятельной внеаудиторной проработки темы

ІІІ.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимый для усвоения темы.

1) Топографо-анатомические особенности средостения и диафрагмы.

2) Физиология средостения и диафрагмы, особенности роста и развития в зависимости от возраста.

3) Патоморфологические изменения и патофизиология при заболеваниях средостения и диафрагмы.

4) Методика опроса и физикального обследования хирургических больных.

ІІІ.2. Конкретные цели для самостоятельной внеаудиторной проработки темы.

Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:

1. Классификация и этиопатогенез заболеваний средостения и диафрагмы:

Классификация хирургических заболеваний средостения и диафрагмы:

А. Хирургические заболевание средостения.

1. Воспалительные заболевания:

1.1. Острый медиастинит;

1.2. Хронический медиастинит.

2. Опухоли и кисты:

2.1. Первичные опухоли (внеорганные):

2.1.1. Нейрогенные (доброкачественные, злокачественные);

2.1.2. Мезенхимальные (из соединительной, жировой, мышечной, лимфоретикулярной тканей).

2.1.3. Сосудистые (зрелые, незрелые).

2.1.4. Загрудинный зоб.

2.1.5. Тимомы, миастения.

2.2. Вторичные злокачественные опухоли.

2.3. Врожденные кисты (тимуса, щитовидной железы, перикарда, бронхогенные, дермоидные, тератоидные).

Б. Заболевания диафрагмы.

1. Повреждения диафрагмы.

2. Диафрагмальные грыжи.

3. Релаксация диафрагмы.

4. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

2) Клиническая симптоматика и стадии хода заболеваний органов средостения и диафрагмы.

3) Возможные осложнения заболеваний органов средостения и диафрагмы, их клинические проявления.

4) Современная диагностика (лабораторная и инструментальная) заболеваний средостения и диафрагмы. Рентгенологические признаки заболеваний.

5) Перечень заболеваний, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику заболеваний.

6) Существующие методы лечения заболеваний средостения и диафрагмы (консервативные, оперативные). Выбор лечебной тактики. Тактика лечения больных с ятрогенными повреждениями пищевода.

7) Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии заболеваний органов средостения и диафрагмы.

8) Виды оперативных вмешательств и показания к ним при заболеваниях органов средостения и диафрагмы.

9) Особенности ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения, их профилактика, диагностика, лечение. Хирургические доступы при операциях на органах средостения и диафрагмы.

10) Диагностика и лечение осложнений заболеваний органов средостения и диафрагмы.

11) Экспертиза нетрудоспособности больных с данной патологией, принципы реабилитации, показания к диспансерному наблюдению.

Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику исполнения и быть готовым к усвоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:

1) Проведение клинического обследования больных с заболеваниями органов средостения и диафрагмы в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожного жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.

2) Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболевания и «Locus morbi».

3) Поставить наиболее достоверный или синдромальный диагноз заболевания у больного.

4) Назначить план дополнительного обследования больного (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5) Провести дифференциальную диагностику заболеваний с похожими клиническими проявлениями.

6) Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.

7) Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или оперативное лечение, последнее – по жизненным срочным, экстренным отсроченным, абсолютным или относительным показаний).

8) Определить принципы лечения больного с заболеваниями органов средостения – патогенетически обоснованной консервативной терапии или метод оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия по профилактике, диагностике и лечению возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.

9) При наличии или при возможном возникновении как осложнение данного заболевания неотложного состояния уметь диагностировать его, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и оказать ее.

10) Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные медицинские манипуляции, необходимые при патологии органов средостения и диафрагмы, в первую очередь при оказании неотложной медицинской помощи.

ІV.3. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов, В.О.Шидловский. Хирургия. Том I. Учебник. 2006.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. - 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / Под редакцией проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенко и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1. / Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «Гэотар-медиа», 2008. – 864 с.

2) Торакальная хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Н. Бисенкова. – СПб.: Издательство «Гиппократ», 2004. – 450 с.

3) Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Н. Бисенкова, В.М.Трофимова. – СПб.: Издательство «Лань», 2005. – 896 с.