Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
расследование в формате а4.doc
Скачиваний:
38
Добавлен:
16.11.2018
Размер:
5.32 Mб
Скачать

Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего

«___» ___________ 200__г. _______________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

_________________________ «___» ___________ 200__г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ____ час. ____ мин.

Осмотр окончен в ____ час. ____ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ___________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)

________________ от «___» __________200__г. № _______

________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производящего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в

_______________________________________________________________________________ (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя—физического лица; дата несчастного случая)

с ___________________________________________________________________________ (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии__________________________________________________

_____________________________________________________________________________ (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших

_____________________________________________________________________________

в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,

_____________________________________________________________________________

доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра

_______________________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного

______________________________________________________________________________

случая, краткое изложение существа изменений);

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ___________________________________

________________________________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

______________________________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка,

_____________________________________________________________________________

транспортного средства и другого оборудования)

3) описание часта оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма ___________________

________________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности ________________________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов

___________________________________________________________________________________

(заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной зашиты, которыми пользовался пострадавший ______________________________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды,

________________________________________________________________________________

спецобуви и других средств индивидуальной защиты)

_________________________________________________________________________________

их соответствие нормативным требованиям)

  1. наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ________________________

_________________________________________________________________________________

  1. состояние освещенности и температуры __________________________________________

________________________________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещения и их состояния)

8) ____________________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _______________________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты _____________________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц _________________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления ________________________ Содержание заявлений:_____________ ___________

(поступили, не поступили)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

____________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом ознакомлены ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен _______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя/члена/комиссии,

проводившего осмотр, подпись, дата)

Форма 8