Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
расследование в формате а4.doc
Скачиваний:
38
Добавлен:
16.11.2018
Размер:
5.32 Mб
Скачать

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

_____________________________ «___» __________ 200__г.

(место составления протокола)

Опрос начат в ____ час. ____ мин.

Опрос окончен в ____ час. ____ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом

_______________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя—физического лица либо наименование организации)

_____________________________ от «___» __________ 200__г.

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии/члена комиссии/, производившего' опрос),

в помещении _____________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации)

(нужное подчеркнуть)

  1. фамилия, имя, отчество ________________________________

  2. дата рождения ________________________________________

  3. место рождения _______________________________________

  4. место жительства и (или) регистрации ___________________

телефон _________________________________________________

5) гражданство _________________________________________________

6) образование ___________________________________________

7)семейное положение, состав семьи ______________________

  1. место работы или учебы _______________________________

  2. профессия, должность _________________________________

  3. иные данные о личности опрашиваемого _________________

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:

________________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _________________________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «___» _____________ 200__г.

показать следующее:

________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

________________________________________________________________________________

(излагаются показания пострадавшего,

________________________________________________________________________________

а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ________________________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _____________ Содержание заявлений: _____________

(поступили, не поступили)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

______________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу _____________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен _______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Форма 7