Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Это первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Распространенность ИТП среди детей и взрослых колеблется в пределах от 1 % до 13 % на 100 000 лиц населения.

Этиопатогенез

В детском возрасте развитие ИТП чаще наблюдается после перенесенного

инфекционного заболевания, особенно вирусного (грипп, ветряная оспа, краснуха и др.), вакцинации, персистенции вирусов Эпштейн - Барра, цитомегаловируса, парвовируса В19 и др. Получены убедительные данные о роли Helicobacter pylori - инфекции в развитии ИТП. Развитие ИТП могут вызвать некоторые медикаментозные препараты (антибиотики, хинидин, соли золота, нестероидные противовоспалительные средства, гепарин, салициловая кислота и др.), травмы, физическая и психическая перегрузки. Эти факторы являются провоцирующими, действие которых реализуется на фоне конституциональной склонности организма ( аутосомно-доминантное наследование качественной неполноценности тромбоцитов).

Для ИТП характерна повышенная деструкция тромбоцитов вследствие образования антител к мембранным антигенам, Аутотромбоцитарные антитела направлены к разным гликопротеинам мембраны тромбоцитов: ГП V, ГП Ib, ГП Iib – Iiia. Тромбоциты разрушаются в селезенке, которая одновременно является местом синтеза антитромбоцитарных антител. Тромбоцитопоэз при ИТП является повышенным. Кровоточивость обусловливается количественной и качественной неполноценностью тромбоцитарного звена гемостаза. Сосудистый эндотелий подлежит деструкции, которая приводит к повышению проницаемости сосудов, спонтанным геморрагиям. Нарушение коагуляционного звена гемостаза (снижение темпов тромбопластинообразования, повышение фибринолиза ) является вторичным по отношению к недостаточности тромбоцитарного звена.

Классификация

По характеру течения заболевания выделяют такие формы:

• острые (продолжительность до 6 месяцев);

• хронические (продолжительность более 6 месяцев);

• с нечастыми рецидивами;

• с частыми рецидивами;

• беспрерывно рецидивирующее течение.

По периоду заболевания:

• обострение (криз);

• клиническая ремиссия (отсутствие геморрагического синдрома при наличии тромбоцитопении);

• клинико-гематологическая ремиссия ( отсутствие клинических и лабораторных признаков тромбоцитопении).

По степени тяжести:

- легкая (наличие кожного симптома);

• средней тяжести (незначительный кожный синдром и кровотечения, количество тромбоцитов 50-100*10 ⁹/л);

• тяжелая степень (кожные проявления, продолжительные большие кровотечения, , количество тромбоцитов менее 30*10 ⁹/л).

По форме:

• гетероиммунная;

• аутоиммунная.

Клиника

Заболевания начинается с внезапного развития геморрагического синдрома в виде петехий, пурпуры, экхимозов всех степеней зрелости; кровоизлияниями в слизистые оболочки; возникают носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения. Провоцирующими факторами являются острые респираторные вирусные инфекции, детские инфекционные заболевания, вакцинация и др.

Характерными для ИТП являются полиморфная, полихромная, несимметричная спонтанная петехиально-пятнистая кожная сыпь, кровоизлияния в слизистые оболочки, кровотечения разной локализации (носовые, десневые, маточные, гематурия, кровоизлияния во внутренние органы). Геморрагии чаще располагаются на передней поверхности туловища и конечностей. Пробы на резистентность капилляров (жгута, щипка, Кончаловського-Румпель-Леедэ и др.) - положительны. Кровотечения при экстракции зубов начинаются сразу после вмешательства. Они продолжительные, однако после прекращения, не возобновляются, чем они отличаются от кровотечений при коагулопатиях. В случае значительного снижения количества тромбоцитов увеличивается риск профузных кровотечений с развитием тяжелой постгеморрагической анемии. Основная причина смерти – внутримозговые кровоизлияния.

Лабораторная диагностика:

• уменьшение количества тромбоцитов (ниже 150 *10 ⁹ / л.);

• удлинение времени кровотечения (более 8 минут);

• снижение ретракции кровяного сгустка (ниже 50%);

• выявление антитромбоцитарних антител;

• увеличение числа мегакариоцитов в костном мозге (больше 54-

114 в 1 мкл),

что доказывает тромболитический характер тромбоцитопении.;

• увеличение размеров тромбоцитов и их пойкилоцитоз;

• нарушение функциональных свойств тромбоцитов (снижение

адгезии, нарушение аггрегации).

Пример диагноза:

• ИТП, влажная форма, острое течение, период обострения, маточное кровотечение;

• Рецидив ИТП, влажная форма, клиническая ремиссия;

• Врожденная трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура, легкая форма, период реконвалесценции.

Дифференциальный диагноз проводится с лейкозом, апластичною анемией, синдромом Вискотта-Олдрича, анемией Фанкони, синдромом Казабаха-Меррита,

аномалией Мея-Хеглина, синдромом Бернара-Сулье, вирусными инфекциями (CMV, EBV, парвовирус В₁₉).

Лечение

Терапевтическая тактика зависит от генеза тромбоцитопении. Грудных детей с изоимунными и трансимунными пурпурами переводят на искусственное вскармливание молочными смесями для новорожденных детей (на 2 недели), затем, под контролем количества тромбоцитов, переводят на естественное выкармливание.

При аллергических проявлениях назначается гипоаллергенная диета, при кишечных кровотечениях – стол № 1. Медикаментозная терапия направлена на уменьшение геморрагического синдрома, поддержку количества тромбоцитов на уровне 50*10 ⁹ / л, улучшение их функциональной активности, укрепление стенок сосудов. Тромбоцитопения при отсутствии геморрагического синдрома в лечении не нуждается.

Начальной или альтернативной терапией может быть внутривенное введение Ig G (октагам, пентаглобин, сандоглобулин). Механизм действия – обратная блокада Fc-рецепторов на макрофагальних клетках, уменьшение опсонизации тромбоцитов. Инфузия Ig G не проводится при количестве тромбоцитов более 30*10 ⁹/л. Применяется внутривенное введение пентаглобина 3-5 мл/ кг массы на протяжении 3 дней. Глюкокортикоиды в дозе 2 мг/кг массы/сутки на протяжении 2-3 недель с дальнейшим снижением дозы и отменой препарата назначают при генерализованном кожному геморрагическом синдроме, влажной пурпуре, кровоизлияниях в склеру и сетчатку глаза, кровоизлияниях во внутренние органы. При больших кровотечениях преднизолон назначают в дозе 3-5 мг/кг/сутки на 3-5 дней с дальнейшим переходом на дозу 2 мг/кг/сутки. Показанием к спленэктомии является влажная пурпура более 6 месяцев, острая пурпура с тяжелым геморрагическим синдромом, подозрение на возможность кровоизлияний в мозг, беспрерывно рецидивирующее течение ИТП, частые обострения с кровотечениями. Спленэктомия не проводится у детей до 5 лет. Иммунодепрессивная терапия цитостатиками назначается ограниченно после неэффективной спленэктомии у больных с аутоиммунными формами. Применяют винкристин в дозе 0,05 мг/кг массы 4 – 6 инъекций, азатиаприн 2 – 3 мг/кг массы, одновременно с глюкокортикоидами.

Симптоматическая терапия: для улучшения функциональной активности тромбоцитов Е-аминокапроновая кислота 0,05 – 0,1 г/кг массы, дицинон, пантотенат кальция, андроксон 0,025 % 1 – 2 мл подкожно, внутримышечно и энтерально, АТФ 1 % 0,5 – 2 мл подкожно, жженая магнезия 0,5 г 3 раза в день или магния тиосульфат 0,5г 3 раза на день, серотонин – 5-10 мг в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. Для местной остановки кровотечения следует избегать тугой тампонады носа, выскабливания полости матки, противопоказаны прижигания слизистых оболочек.

Трансфузии тромбоцитарной массы применяют лишь как ургентную терапию при профузных кровотечениях и хирургических вмешательствах.

Поликлинический этап реабилитации включает:

• Оформление инвалидности при течении заболевания более 6 месяцев;

• освобождение от физкультуры на 6 – 12 месяцев;

• назначение на протяжении 3-6 месяцев после выписки кровоостанавливающего сбора трав, в сочетании с 2-х недельными курсами препаратов, которые стимулируют функциональную активность тромбоцитов.

• При снижении количества тромбоцитов назначают кальция пантотенат, лития карбонат, окись магния, пиридоксин гидрохлорид в возрастных дозах на протяжении от 2 до 4 недель.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн- Геноха)

Иммунопатологическое заболевание, которое характеризуется развитием множественного микротромбоваскулита сосудов кожи и внутренних органов, проявляется симметричными кровоизлияниями на коже, часто в сочетании с артралгиями и отеком суставов, болями в животе, поражением почек. Геморрагический васкулит (ГВ) диагностируют у 2-2,5 детей на 10000 детского населения за год. Чаще болеют дети от 6 мес. до 7 лет. Среди заболевших мальчиков в 2 раза больше, чем девочек.

Этиопатогенез

Причина заболевания не установлена, однако у некоторых детей отмечена связь ее развития с перенесенными острыми вирусными заболеваниями, бактериальными вирусными инфекциями, профилактическими прививками, введением гамма-глобулина, медикаментозной аллергией, гельминтозами. Большинство детей имеет аллергический семейный анамнез и очаги хронической инфекции. Доказана принадлежность ГВ к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подвергаются “асептическому воспалению” с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Они вызывают микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, геморрагиями, глубокими дистрофическими изменениями. Процесс похож на синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, но отличается мелкоочаговым поражением, пристеночным свертыванием крови, присутствием на всех этапах гиперкоагуляции, повышенным содержанием фибриногена и других факторов свертывания крови в плазме, отсутствием тромбоцитопении потребления. Если у больного возникли признаки коагулопении и тромбоцитотопении потребления, то геморрагический васкулит осложнился синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ( ДВС – синдром).

Клиническая картина

Наиболее типичным признаком является поражения кожи. Начало болезни (чаще через 1-2 недели после острого респираторного заболевания) может быть острым с одновременным появлением нескольких синдромов, но поражение кожи иногда возникает и позднее суставного и абдоминальных синдромов. Обычно изменения появляются на коже нижних конечностей, потом на ягодицах, верхних конечностях, туловище, лице и шее. В типичных случаях это папулезногеморрагическая сыпь. При нажатии сыпь не исчезает. В дальнейшем элементы сыпи приобретают коричневый цвет, потом с желтоватым оттенком. Кожные поражения чаще симметричные, расположены на суставах, на ягодицах, внутренних и разгибательных поверхностях конечностей. Кожные поражения могут носить полиморфный характер в связи с появлением более поздних высыпаний. Характерна волнообразность высыпаний. Кроме того, у больных иногда можно отметить полиморфную или узловатую эритему, ангионевротический отек, пастозность суставов конечностей, лица. При тяжелом течении возможно развитие некротической пурпуры.

Суставный синдром – припухлость, болезненность, гиперемия – можно наблюдать у 2/3 больных в больших суставах (коленных, локтевых, голеностопных и др.). Чаще поражение несимметричное. Артрит при ГВ быстро исчезает, не оставляя стойких деформаций.

Абдоминальный синдром развивается приблизительно у 2/3 больных ГВ и характеризуется схваткообразными резкими болями, которые локализуются возле пупка, могут сопровождаться испражнениями темного цвета, тошнотой, рвотой с примесью крови (гематемезис). Испражнения могут быть до 3-4 раз в сутки. Боль обусловлена кровоизлияниями в стенку кишки, геморрагиями в субсерозний слой и брыжейку. Нарушение моторики может привести к инвагинации, перфорации кишки и перитониту (у 2-3 % больных). Анализ на скрытую кровь в испражнениях (реакция Грегерсена) дает положительный результат в 80 % случаев.

Почечный синдром встречается у 1/3 – ½ больных в виде острого или хронического гломерулонефрита с микро- или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией; подострого экстакаппилярного пролиферативного нефрита. Поражение почек чаще возникает через 1-4 недели после начала заболевания.

Диагностика заболевания базируется на наблюдении клинической картины, а также данных лабораторного обследования.

В гемограмме: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, нейтрофилез, тромбоцитоз, ускоренная СОЭ. В коагулограмме - склонность к гиперкоагуляции.

Для диагностики заболевания и проведения обоснованной терапии имеют значение также:

• количественное определение содержания фактора Виллебрандта в плазме крови. При ГВ его уровень повышается в 1, 5-3 раза, степень повышения соответствует тяжести течения заболевания;

• определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что подтверждает связь заболевания с базисным механизмом его развития;

• определение уровня фибриногена (гиперфибриногенемия),

• повышение содержимого альфа-2 и гамма-глобулинов,

• повышение альфа-1 кислого гликопротеина. При высоком содержимом белков “острой фазы” гепаринотерапия становится менее эффективной, потому что эти белки связывают много гепарина;

• определение антитромбина ІІІ и гепаринорезистентности плазмы позволяет подобрать необходимую дозу гепарина.

Дифференциальная диагностика проводится с ревматизмом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, с аллергическими васкулитами, коагулопатиями и нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза на основании характерных для этой патологии клинических признаков и данных лабораторного исследования.

Эталон диагноза согласно классификации: Геморагический васкулит, смешанная форма (кожно-суставно-абдоминальная), затяжное течение.

Лечебная программа при ГВ

• Устранение или уменьшение патологического действия этиологических факторов, которые вызвали заболевание:

- голод на протяжении 1-3 дней, затем гипоаллергенная диета, при абдоминальном синдроме стол № 1, при почечном – стол № 7;

- постельный режим не менее чем 2-3 недели с постепенным расширением

- энтеросорбенты (активированный уголь, смекта, энтеросгель, поліфепан);

- санация очагов инфекции.

Базисный метод лечения – гепаринотерапия для снижения коагуляционной активности крови, которая проводится под контролем аутокоагуляционного теста, этаноловой и протаминсульфатной проб. Перед очередным введением гепарина необходимо проверять свертывание крови. Гепарин назначают в начальной дозе 200-300 Ед/кг/сутки под кожу живота в равных дозах каждое 6 часов. Если время свертывания крови остается менее, чем 8 мин., то дозу можно увеличить в 1, 5 раза. Продолжительность гепаринотерапии составляет 2-3 недели. Отмена гепарина должна проводиться постепенно, за счет уменьшения дозы, а не количества введений.

Значительная активность процесса с бурным абдоминальным, кожным и суставным синдромами является показанием к одновременному применению преднизолона и гепарина. Преднизолон назначается в дозе 1 мг/кг/сутки. Изолированное назначение лишь преднизолона содействует развитию гиперкоагуляции и появлению ДВС-синдрома. При тяжелом течении заболевания, сниженном уровне антитромбина ІІІ, кроме гепаринотерапии и глюкокортикоидов применяют 5-8 сеансов плазмафереза 2-3 объемов циркулирующей крови. Первые три сеанса плазмафереза проводят ежедневно, следующие 1 раз в три дня.

• Средства, которые улучшают микроциркуляцию, назначают в течение 1 месяца (курантил- 5 мг/кг/сутки за 4 раза или трентал – 5-10 мг/кг/сутки за 3 приема). При среднетяжелом течении ГВ возможно одновременное применение 2 дезагрегантов, при рецидивирующем течении к терапии прибавляют делагил 5-6 мг\кг\сутки 1 раз на ночь на протяжении 6-12 месяцев и\или альфа-блокаторы – сермион, троксевазин, а также препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат, компламин), которые улучшают микроциркудяцию путем активации фибринолиза.

• Ангиопротекторы в течение месяца (пентоксифилин, агапурин 0,05-0,1 г три раза в день).

• Антимедиаторная терапия:

- блокираторы гистаминовых Н₁ рецепторов (тавегил, фенистил, супрастин, дипразин, фенкарол);

- стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен, задитен, витамин А, витамин Е).

• Угнетение воспалительной реакции возможно, кроме применения преднизолона, с помощью нестероидних противовоспалительных препаратов – курс 5-6 недель (вольтарен, ортофен, диклофенак).

• Иммунокорекция – иммунодепрессанты при иммунокомплексном варианте заболевания и неэффективности ранее проведенной терапии - курс 1-3 месяца: азатиаприн 1-2 мг/кг/сутки, хлорбутин, лейкеран 0,1 мг/кг/сутки.

• Средства, которые уменьшают проницаемость сосудов - курс 2-3 недели (рутин, аскорутин, лагохилус опьяняющий 1/2-1 таблетки 2-3 раза в день).

• Симптоматическое лечение при болевом синдроме: нош-па, папаверина гидрохлорид, баралгин, спазмалгон, триган, максиган, пенталгин). При суставной форме назначают местно аппликации 50% раствора димексида или электрофорез с гепарином.

Поликлинический этап реабилитации больных геморрагическим васкулитом

Диспансерное наблюдение осуществляется на протяжении 5 лет. Рецидивы заболевания могут провоцироваться переохлаждением, физической нагрузкой, нарушением питания, а также воспалением хронических очагов инфекции. Два раза в год ребенка должны осмотреть стоматолог и отоларинголог, проводится исследования испражнений на яйца гельминтов. Один раз в квартал и после каждого рецидива ГВ необходимо проводить исследование мочи. При затяжном и хроническом течении процесса, при поражении почек оформляют инвалидность. Дети освобождаются от прививок на 2 года.

При рецидивирующем течении процесса с активностью не более 1 ст. – лечение в амбулаторных условиях: прием нестероидных противовоспалительных препаратов, ангиопротекторов, средств, уменьшающих проницаемость сосудов и улучшающих микроциркуляцию, под контролем участкового педиатра и гематолога.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие основные признаки болезней кровоточивости

2. Назовите группы заболеваний кровоточивости в зависимости от нарушений механизма гемостаза.

3. Классификация идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

4. Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

5. Клинико-лабораторные критерии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

6. Особенности лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

7. Методы остановки кровотечения при ИТП .

8. Этиология и патогенез геморрагического васкулита

9. Клинические особенности геморрагического васкулита в зависимости от клинической формы

10. Лабораторные показатели при геморрагическом васкулите

11. Особенности терапии геморрагического васкулита в зависимости отведущего синдрома

12. Диагностические критерии гемофилии (А, В, С).

13. Особенности современных методов лечения различных форм гемофилий

14. Принципы диспансерного наблюдения детей с геморрагическими диатезами

15. Прогноз геморрагических заболеваний у детей