Вегетативные нарушения у детей с мдм

У всех детей с МДМ выявляются различные полиморфные вегетативные нарушения, которые при дефиците внимания со стороны врачей, родителей и персонала детских дошкольных учреждений обычно принимают за индивидуальные особенно­сти поведения и реакций ребенка. Обычно выявляемые при­знаки — повышенная потливость, акроцианоз, лабильность пульса — не дают права ставить диагноз МДМ. Поэтому в своих исследованиях мы опирались на те стойкие постоянные или приступообразные комплексы вегетативных расстройств, которые укладываются в картину определенного синдрома и нарушают адаптацию ребенка: головные боли, вегетативно-сосудистые дистопии, вертебрально-базилярная недостаточ­ность, метеозависимость, гипертензивные кризы и обмороки.

Выраженность клинической симптоматики зависит от многих факторов, в том числе от возраста и функционального состояния ребенка. Умственные, эмоциональные и физичес­кие перегрузки, инфекционные заболевания, как правило, вызывают ее усиление.

Мы обратили внимание на то, что наиболее яркая картина вегетативных нарушений практически всегда сочетается с наиболее выраженными изменениями на спондилофаммах шейного отдела позвоночника. Из их числа можно вьщелить следующие: выраженная нестабильность шейных позвонков (до 0,5—1 см), травматический подвывих атланта с расхожде­нием его боковых масс, нестабильность атлантозатылочного сочленения и недостаточность срединного атлантоосевого сустава (сустава Крювелье). Понятно, что указанные измене­ния не могут протекать скрыто и без последствий и, сами являясь результатом какого-то травматического повреждения (чаще всего интранатального), приводят к хронической трав­ме позвоночных артерий.

Рассматривая значение позвоночной артерии в происхож­дении вегетативных расстройств, мы должны отметить, что оно определяется не самой артерией как таковой. До сих пор в неврологии существует так называемый синдром позвоноч­ной артерии, хотя терминологически, да и по сути, он нередко подвергается критике. Главное значение в условиях травмы шейных позвонков приобретают особенности иннервации стенок позвоночных артерий. Напомним, что каждая из по­звоночных артерий густо оплетена волокнами вегетативного нерва (нерв Франка), берущим начало из верхнего и среднего шейных симпатических узлов соответствующей стороны, и

-40-

благодаря этому тесно связана с вегетативными нерва1ми, ин-нервирующими сердце, легкие, желудок и кишечник, а также сосуды вертебрально-базилярного бассейна. Поэтому при хро­нической травме позвоночных артерий, естественно, выявля­ются отраженные реакции этих органов. Это, например, про­исходит постоянно при нестабильности шейных позвонков.

Особенности иннервации позвоночной артерии таковы, что даже минимальные ее травмы приводят к грубым наруше­ниям кровотока в вертебрально-базилярном бассейне. Как сообщает А. И. Кайсарова (1994), иногда эти расстройства ге­модинамики приводят к гибели новорожденного, а иногда влекут за собой развитие неврологической симптоматики. Но существует и третий вариант, когда кровоизлияния в стенку позвоночной артерии вызывают столь же выраженные наруше­ния кровотока в вертебрально-базилярном бассейне (вслед­ствие спазма его сосудов), но они успевают компенсировать­ся за счет ретроградного кровотока из бассейна сонных артерий. Дети обычно более или менее нормально растут и развивают­ся, неврологическая симптоматика остается нераспознанной, но под влиянием тех или иных внешних факторов имеющаяся неполноценность церебральных сосудов спустя иногда много лет может проявляться клинически, причем у каждого ре­бенка по-разному. Наиболее характерны головные боли, на высоте которых могут возникать приступы тошноты, рвоты, преходящие нарушения речи, зрения, чувствительности.

Приводим клинический пример.

У пациента Д., 9 пет, в момент обращения к детскому невропатологу были жалобы на периодические, с частотой 1—2 раза в неделю, резкие головные боли, сопровождаю­щиеся головокружениями и многократной рвотой, прино­сящей незначительное облегчение. Со слов родителей, го­ловные боли чаще всего появляются в утреннее время, а их приступы учащаются к концу учебных четвертей.

В школе мальчик учится хорошо: имеет хорошие и от­личные оценки по истории, литературе, естествознанию. В то же время успеваемость по таким предметам, как мате­матика, физика, иностранный язык снижена.

При сборе анамнеза выяснилось, что ребенок родился в срок с массой тепа 3550 г. В процессе родов развилась сла­бость родовой деятельности, поэтому проводилась стиму­ляция. Родившись, закричал сразу, к груди приложен на 2-й день. Мать сообщила, что ребенок часто и несколько нео­бычно запрокидывапчюлову назад в первые месяцы жизни. кроме-того, у него наблюдался тремор рук и подбородка при плаче и действии сильных внешних раздражителей

-41-

(свет, звук и т. д.). Психомоторное и речевое развитие ре­бенка до года, со слов матери, было нормальным.

Впервые головные боли появились после начала учебы в школе. Одновременно с ними родители обратили вниллание на необъяснимые периоды «плохого настроения», во время ко­торых усиливалась головная боль и нередко появлялась рвота.

Объективно на момент осмотра: физически и интеллек­туально мальчик развит по возрасту. Контактен. На задава­емые вопросы отвечает адекватно и обстоятельно. Питание слегка повышено. Лицо несколько одутловато, под глаза­ми — синеватая отечность. Хронических соматических и острых инфекционных заболеваний не вьЕявлено. О наличии каких-либо хронических заболеваний в поликлинической карте сведений нет.

Проведенный углубленный неврологический и ортопе­дический осмотр позволил выявить следующее. Состояние черепной иннервации — без патологических изменений. В то же время отмечено наличие негрубой рассеянной пира­мидной симптоматики: присутствовали стертые рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона с обеих сторон; Мари-неску — Радовичи; отмечено наличие патологических син-кинезий. При пальценосовой пробе наблюдалось грубое промахивание, особенно справа. При обследовании ОДА констатировано нормальное развитие физиологических из­гибов позвоночника, мышц туловища и плечелопаточных групп мышц, в то же время отмечено наличие продольного плоскостопия, которое сопровождалось функциональной «разновысокостью» ног на 1,5 см.

Речевое развитие ребенка соответствовало его паспорт­ному возрасту. На обычных и функциональных слондипограм-мах шейного отдела позвоночника выявлена переднезадняя нестабильность позвоночных двигательных сегментов С„_.^^, смещение боковой массы атланта вправо на 0,4 см (рис. 6). Указанные изменения свидетельствуют о повреждении свя­зочного аппарата шейных позвонков и наличии ротационно­го подвывиха атланта. Эти изменения — явно травматичес­кого генеза, и сами по себе приводят К хронической травме позвоночных артерий, особенно при сгибании и разгиба­нии шеи, со всеми вьбтекающими отсюда последствиями.

При УЗДГ с функциональными пробами установлена асимметрия кровотока (справа на 21 % меньше, чем слева) в системах позвоночных артерий и затруднение венозного оттока из головного мозга (венозная дисгемия). В сосудах вертебрально-базипярного бассейна преобладали спасти­ческие реакции, что наводило на мысль о хронической трав­ме нервов позвоночных артерий.

Жалобы пациента, данные анамнеза, результаты клини­ческого обследования, спондило- и доппперографии дали основание полагать, что у мальчика.имеются последствия

-42-

Рис. 6. Больной Д., 9 лет. Ротационный подвывих I шейного позвонка со смещением (4мм) его правой боковой массы.

травмы шейного отдела позвоночника, сопровождающие­ся периодически возникающей компрессией позвоночных артерий вертебрапьного генеза. Хроническая травма нер­вов позвоночных артерий приводит к патологической ир­ритации возбуждения на систему блуждающих нервов (и иннервируемых ими органов) и сосудов вертебрально-ба­зипярного бассейна, что и приводит к явлениям, порождаю­щим предъявленные при обращении жалобы.

Ребенку была предложена следующая индивидуальная схема лечения и реабилитации.