Задержки развития речи

По данным наших обследований, у 70—90% детей, по­сещающих дошкольные образовательные учреждения Цен­трального, Калининского, Приморского, Сестрорецкого и других районов Санкт-Петербурга, имеются разной степе­ни выраженности и разного качества задержки развития речи. Это типично для детей с МДМ, хотя в быту (в семье) это не всегда замечают. Нередко родители бывают удивле­ны, когда при речевых пробах, адекватных возрасту детей, последние не могут правильно ориентироваться и делают грубые ошибки.

По мнению А. Н. Корнева (1990, 1997), речь ребенка в процессе ее формирования подвержена сильному влиянию многочисленных факторов окружающей среды, психологи­ческого и биологического характера (условия воспитания, интеллект, состояние периферического слуха и др.), которые видоизменяют клиническую картину первичного дефекта, а иногда маскируют ее. Топическая диагностика дефектов

-28-

речи затруднена еще и тем, что до сих пор слабо разработана их классификация. Поэтому нередко логопедический диаг­ноз «общее недоразвитие речи» в определенной степени упо­добляется неврологическому «энцефалопатия», поскольку характеризует явление лишь в самых общих чертах. У детей же с МДМ, учитывая их общую расторможенность, диагно­стика дефектов речи еще более затруднительна.

В своих исследованиях мы использовали методологичес­кие основы диагностики дефектов речи, а также экспресс-методы, предложенные А. Н. Корневым (1997), и его класси­фикационные критерии. Однако эти критерии и речевые пробы, позволяющие выявлять дефекты звукопроизношения и грамматической структуры речи, дополняли данными о психомоторном развитии ребенка и его речевых навыков из анамнеза [Сушко Е. П., 1996]. Особое внимание уделяли тому, когда ребенок начал говорить словами, простыми и сложными предложениями.

Дети с МДМ обычно начинают говорить со значительным опозданием, у них имеется сложный характер нарушений речи. Последние в значительной мере зависят от функцио­нальной зрелости отделов ЦНС, ответственных за сенсорное восприятие речи, артикуляционный праксис, объем кратко­временной и долговременной памяти и концентрацию внима­ния. У детей с МДМ к моменту их поступления в школу еще нет биологической зрелости ряда высших корковых функций, на которые они должны опираться при освоении чтения, письма и счета [Лурия А. Р., 1973]. Неврологически у подав­ляющего большинства из них выявляется сенсомоторная не­достаточность и у 90% регистрируются легкие нарушения праксиса, в том числе речевого.

Практически дефекты речи проявляются в виде невоз­можности правильно повторить фразу, заикания, дислалий и дизартрии.

При освоении письменной речи обнаруживается дисгра-фия — плохой почерк, «съезжание» со строки вверх или вниз, пропуск букв, замена одних букв другими, нарушения согласования слов и др. (рис. 5). В устной речи такие дети при повторении фраз меняют грамматическую структуру предложений, нарушают согласования слов, заменяют одни слова другими и т. д.

Самое печальное, что без медицинской и дефектологичес­кой помощи большинство из этих детей не могут преодолеть указанные недостатки годами. Многие из них, испытывая трудности в разговоре и чтении, в значительной степени

-29-

Рис. 5. Слуховой диктант ученика 2-го класса с явлениями акустиче-ской дисграфии.

невротизируются. Указанные дефекты нередко продолжают проявляться в более старшем возрасте. Это обстоятельство позволило, например, А. Н. Корневу, совершенно обосно­ванно поместить в газете «Невское время» (26.10.96 г.) статью под почти юмористическим названием: «Грамотное пись­мо — редкость даже среди студентов вузов».

Было бы, однако, ошибочным следовать некоторым при­мерам, когда при практически любом дефекте речи ставят диагноз «логоневроз», даже в тех случаях, когда незадолго до его появления ребенок пережил какой-то эмоциональный стресс или другое потрясение. Просто на этом фоне более отчетливо стали заметными скрытые нарушения и дефекты, которые до сих пор не проявлялись.

У детей с МДМ иногда обнаруживается очень интересное явление, получившее название «феномен зеркальной дея­тельности», выявляемый при графических пробах. Этот фено­мен проявляется в следующих нарушениях: изменено направ­ление письма (справа-налево), нарушен порядок расположения букв и они изображаются зеркально. Этот феномен пока изучен недостаточно, и его возникновение связывается с гипокинези­ей мозолистого тела и таламуса, с диспраксией и экстрапира­мидной недостаточностью, обычно в связи с интранатальными повреждениями нервной системы [Осипенко Г. Н. и др., 1994].

Читателей, особо интересующихся речевыми дисфунк­циями у детей с МДМ, мы можем адресовать к работам А. Н. Корнева (1997), Л. И. Вассермана и соавт. (1997), Л. О. Бадаляна (1998), в которых более детально изложены вопросы классификации и диагностики нарушений речи.

По принципиальным же позициям применительно к меха­низмам развития МДМ заметим, что при различных по

-30-

механизмам и локализации поражениях мозга сложная структура речевой деятельности может «ломаться» в различных звеньях и приводить к различным дефектам речи [Лурия А. Р., 1973].

Трагизм ситуации усугубляется еще и тем, что в большин­стве случаев дошкольная жизнь ребенка с МДМ может про­текать вполне благополучно. Ни родители, ни окружающие годами могут даже не подозревать о его физиологическом дефекте, относя некоторые отклонения в поведении ребенка (если они наблюдаются) к недостаткам воспитания [Ясюко-ва Л. А., 1997]. Однако с первого дня учебы в школе начинают предъявляггься повышенные требования именно к тем функ­циям, которые более всего и нарушены при МДМ, Неустра-ненные вовремя признаки МДМ: дефицит внимания, памя­ти, повышенная отвлекаемость и умственная утомляемость, слабость самоуправления и задержка речевого развития,— начинают играть роковую роль в судьбе ребенка.

Задержка биологического созревания ассоциативных структур головного мозга приводит к тому, что деятельность различных его подструктур не скоординирована, не согласова­на. Сопутствующая этому двигательная расторможенность ребенка непроизводительна, энергорасточительна, а умствен­ная деятельность приводит к быстрому утомлению. Именно чрезмерная двигательная расторможенность при слабой выра­женности других дефектов в отдельных случаях вынуждает родителей обратиться к психологу, а затем ребенка направляют уже к невропатологу и дефектологу-логопеду. При таком раз­витии событий ребенку, как правило, ставят правильный диаг­ноз, перед школой ему проводят реабилитационные и (если необходимо) лечебные мероприятия, и имеющиеся дефекты, в том числе и речи, в значительной мере корригируются.

Нарушения роста и развития опорно-двигательного аппарата

У всех детей с МДМ наблюдаются нарушения роста и раз­вития ОДА. При этом, как и при нарушениях речи, имеется большое разнообразие проявлений.

Для непосвященного читателя напомним некоторые ос­новы строения, возрастной физиологии и бибмеханики ОДА, поскольку их нарушения очень часто не диагностируют даже ортопеды и хирурги.

Прежде всего следует иметь в виду, что к ОДА относят­ся все кости, образующие скелет, их сочленения, связки,

-31-

соединяющие костные образования, и скелетные мышцы. В процессе постоянного функционирования костно-связочно-мышечных образований образуются особые конструкции, обеспечиваюшие гибкость, подвижность тела, низкую утом­ляемость, а также комфортные условия для функционирова­ния внутренних органов и в первую очередь ЦНС.

Общеизвестно, что нормальный рост, развитие, созрева­ние и функционирование ЦНС в значительной мере зависят от состояния ОДА. Так, от величины и состояния большого и малого родничков черепа в первый и второй год жизни и времени их закрытия во многом зависят состояние ликво-родинамики, рост, развитие и функционирование головного мозга. Состояние шейных позвоночных двигательных сегмен­тов в значительной мере определяет характер кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, а также в шейном отделе спинного мозга. Если же говорить о наиболее принципиаль­ных моментах, то адекватные и комфортные условия биологи­ческого созревания и функционирования ЦНС во многом зави­сят от морфологического и функционального состояния ОДА. В то же время рост, развитие и совершенствование ОДА цели­ком и полностью определяется качеством нервной регуляции.

На указанное обстоятельство неоднократно обращали са­мое серьезное внимание вьщающиеся представители отече­ственной (И. М. Сеченов, Н. Е. Введенский) и зарубежной (В. Кеннон) физиологии и медицины.

В своей знаменитой книге «Рефлексы головного мозга» (1866) отецрусской физиологии И. М. Сеченов, подчеркивая теснейшую связь процессов интеллектуальной деятельности и мышечной системы (часть ОДА), писал:

Все бесконечное разнообразие внешних проявлений мозговой деятельности сводится окончательно к одному лишь явлению — мышечному движению. Смеется ли ребе­нок при виде игрушки, улыбается ли Гарибальди, когда его гонят за излишнюю любовь к родине, дрожит ли девушка при первой мысли о любви, создает ли Ньютон мировые законы и пишет их на бумаге — везде окончательным фак­том является мышечное движение.

На основании результатов многолетней работы с детьми, перенесшими перинатальное повреждение ЦНС, известный американский педиатр и директор Института развития ребен­ка (Филадельфия) Г. Доман (1996) ввел даже понятие «физичес­кий интеллект», подчеркнув тем самым исключительное значе­ние всестороннего развития мышечной системы ребенка для формирования тех высших функций головного мозга, которые

-32-

ответственны за его интеллектуальное развитие: речи, памя­ти, внимания, способности к переключению, мышления и др.

Из изложенного следует особо выделить два момента: с одной стороны, от исходного состояния нервной регуляции зависят развитие и функциональное состоянйе.Ч1ышц и групп мышц, с другой — от развития скелетной мускулатуры зависят развитие и совершенствование нервной регуляции функций.

ОДА человека в онтогенетическом своем становлении об­разует определенные конструкции, нарушение или деформа­ции которых приводит к совершенно определенным пато­логическим изменениям. Ниже мы приводим основные и наиболее распространенные варианты этих изменений. Это нарушения формирования физиологических изгибов поз­воночника, его сколиотические деформации, поперечное и(или) продольное плоскостопие, «разновысокость» ног, ва-русная или вальгусная установка стоп и скручивание таза.

Нарушение формирования физиологических изгибов позвоночника

Известно, что позвоночник как осевой скелет тела выпол­няет целый ряд функций (защиты и опоры, оси движения тела, поддержания равновесия тела) и в то же время является вместилищем для спинного мозга со всеми его оболочками, корешками, кровеносными и лимфатическими сосудами.

В связи с функцией защиты и опоры в онтогенезе позво­ночник образует четыре физиологических изгиба: шейный лордоз (изгиб выпуклостью вперед), грудной кифоз (изгиб выпуклостью назад), поясничный лордоз и крестцово-копчи-ковый кифоз.

Необходимо иметь в виду, что позвоночник у грудных де­тей обычно прямой, а при нагрузке образует дугу выпуклос­тью назад.

В первые месяцы жизни ребенка развивается шейный лордоз, связанный с попытками поднимать и удерживать голову. Этот лордоз усиливается и закрепляется в последую­щие месяцы в связи с переходом в положение сидя.

На втором году жизни, когда ребенок начинает самосто­ятельно ходить, появляется поясничный лордоз.

В результате появления шейного и поясничного лордозов происходит развитие промежуточного между ними грудного кифоза. Крестцово-копчиковый кифоз формируется еще внут­риутробно в результате воздействия мышц тазового дна матери.

-33-

у новорожденных детей тела позвонков развиты слабо, а межпозвоночные хрящи имеют относительно большие раз­меры. Слабо развиты поперечные, суставные и остистые от­ростки. Дужки позвонков отделены хрящевой прокладкой.

До 1 ½ лет все отделы позвоночника интенсивно растут в высоту и ширину, затем рост замедляется до 10 лет. От 10 до 17 лет снова наблюдается интенсивный рост позвоночника, особенно в поясничном отделе. Достаточно ясно физиологи­ческие изгибы намечаются к 6—7 годам, а заканчивается их формирование в 20—25 лет. Процесс окостенения позвонков у человека начинается в конце 2-го или в начале 3-го месяца жизни, но даже и в 7—12 лет костная система неустойчива, так как в ней много хрящевой ткани. В 12—15 лет усилива­ются процессы окостенения позвонков (появляются точки окостенения эпифизов тел). Процессы окостенения продол­жаются и в 16—18 лет.

Наиболее подвижными отделами позвоночника являют­ся шейный и поясничный, поэтому они более всего подвер­гаются перегрузкам, тем более, что эти отделы менее всего защищены.

Из изложенного следует, что позвоночник рождающегося ребенка чрезвычайно чувствителен к различным перегруз­кам, сопровождающим родовую деятельность. Это еще более усугубляется, когда нормальное течение родов в силу ряда причин и обстоятельств изменяется (стимуляция, которая резко усиливает схватки, ручное пособие по Боброву, ягодич­ное предлежание с пособием по Цовьянову и др.), а также проводятся не всегда оправданные мероприятия, связанные с выведением плечиков после прорезывания головки ребен­ка, насильственным поворотом шеи ребенка и т. д. Возмож­ность травматизации позвонков особенно велика, если ре­бенок недоношен и биологически незрел или рождается, несмотря на доношенность, с малой или, наоборот, с излиш­ней массой тела. В последнем случае повреждения шейных позвонков или их связочного аппарата с последующими под­вывихами или нестабильностью бывают практически всегда.

Немалый вклад в интранатальные повреждения позвоноч­ника вносят варианты родоразрешения путем кесарева сече­ния или с наложением акушерских щипцов.

Травма шейных позвoнков или их связочного аппарата приводит, даже если она минимальна, к грубым неврологи­ческим расстройствам и сопровождающим их изменениям мышечного тонуса. Чаще всего это приводит к клинической картине кривошеи, верхнего или.нижнего парапареза, спас-

-34-

тичности или другим проявлениям, где патологические при­знаки тесно переплетаются с защитными. Сопутствующая повреждению позвонков травма позвоночных артерий вызы­вает нарушения кровообращения в ретикулярной формации ствола головного мозга и последующим пара- или тетрапаре-зом, а в дальнейшем — миотоническим синдромом.

Наиболее подвижный шейный отдел позвоночника уяз­вим даже при действии незначительных сил, поскольку рас­полагается между относительно большой головой и более фиксированным грудным отделом [Гэеш Р. Л. и др., 1995].

В результате механической травмы или нарушений мик­роциркуляции в спинальных двигательных корешках в даль­нейшем у детей нарушается развитие скелетной мускулатуры, в первую очередь плечелопаточной области. Когда ребенок взрослеет, педиатры и ортопеды ставят-диагноз «вялая осан­ка», имея в виду плохое развитие мускулатуры и слабость связочного аппарата. В свое время А. Ю. Ратнер (1985) назвал это явление минимальной спинальной недостаточностью.

В связи с перенесенными коллизиями интранатального периода и сам позвоночник во многих случаях не может раз­виваться нормально. Гипертонус шейных мышц, обычно яв­ляющийся следствием травмы, мешает развитию шейного лордоза, а сжатие межпозвоночных дисков способствует раз­витию остеохондроза.

Рассмотренные выше другие изгибы позвоночника берут на себя амортизационные нагрузки в связи с дефицитом этой функции в шейном отделе. В первую очередь это касается поясничного отдела, где нередко развивается компенсатор­ный гиперлордоз.

Поскольку травмы шейных (реже — поясничных) позвон­ков и их связочного аппарата никогда не бывают строго сим­метричными, то последующая обусловленная нарушением иннервации асимметрия развития скелетных мышц приводит к их разному тонусу справа и слева от позвоночного столба.

Таким образом, определенная часть сколиотических де­формаций позвоночника обусловлена повреждениями в про­цессе родов.

Нарушение формирования грудного кифоза в постнаталь-ном периоде, как правило, связано с травмой спины и, есте­ственно, позвоночника в тот период времени, когда изгиб находится в стадии формирования. Это могут быть удары по спине, падения на спину на жесткую поверхность (лед, ас­фальт, дерево) или же падение на ягодицы с вертикальным направлением травмирующей силы

-35-

В зависимости от физического воздействия Р. Л. Гэеш и соавт. (1995) выделяет следующие механизмы повреждений позвоночника: '

1. травма вследствие сгибания, ведущая к переломам по­звонков и разрывам межпозвоночных дисков;

2. травма вследствие разгибания, приводящая к перелому задних элементов тела позвонка и разрыву передней и задней продольных связок, фиксирующих тела позвонков;

3. травма вследствие сдавления, вызывающая разрыв связок и оскольчатые переломы тел позвонков;

4. ротационные повреждения с разрывом связок. Описывая механизмы повреждений, еще раз обращаем

внимание на то, что фактический перерыв спинного мозга и его твердой мозговой оболочки бывает редко. Чаще всего по­вреждения возникают в результате его сдавления и наруше­ний кровообращения в нем.

Немаловажно, что позвоночник растущего ребенка более уязвим, чем взрослого человека. Дело в том, что у детей и под­ростков нередко складывается ситуация, когда костная ткань уже выросла, а адекватного снабжения кровью и питательны­ми веществами еще не получает. Такие диспропорции, напри­мер, обусловливают так называемые ишемические боли роста, хорошо известные детским ортопедам. Именно такие ситуа­ции складываются при болезни Пертеса (остеохондропатия го­ловки бедренной кости), болезни Шейермана — Мау (юношес­кий кифоз) и ряда других патологических состояний. Поэтому позвоночник растущего ребенка очень уязвим при действии по­вреждающих факторов, и в нем легко возникают и закрепляют­ся деформации во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

У детей с МДМ очень часто регистрируют те или иные отклонения в развитии позвоночника и окружающих его мы­шечных групп: нарушения формирования физиологических изгибов, сколиотические деформации, гипотрофия различных групп мышц и их разные сочетания. В силу таких особенностей разврггия позвоночника и сопровождающего его мышёчно-свя-зочного аппарата дети не могут длительно находиться в одном положении, поскольку у них развивается быстрое утомление тех или иных сегментов тела:. Следует иметь в виду, что все эти деформации на определенном этапе развития ребенка обрати­мы и подлежат устранению. В противном случае они закрепля­ются и сами становятся причиной последующих расстройств. Это усугубляет обусловленные задержкой созревания высших функций головного мозга малую концентрацию внимания, повышенную отвлекаемость и неусидчивость детей с МДМ.

-36-

Нарушения развития сводов стоп

У детей с МДМ, как правило, отмечаются нарушения раз­вития сводов стоп в форме продольного или поперечного плос­костопия, а иногда их сочетание. Это сопровождается задерж­кой биологического созревания подошвенных рефлексов.

Известно, что у подавляющего большинства новорожден­ных детей при исследовании подошвенных рефлексов наблю­дается тыльное разгибание стоп и разведение пальцев, т. е. так называемый рефлекс Бабинского, который свидетельствует о нормальном функционировании сегментов спинного мозга 1^—82- Присутствие этого рефлекса является нормальным и физиологичным до возраста 12 мес, но допускается до 2 лет.

У детей с МДМ рефлекс Бабинского (или его основные элементы) можно видеть и в 6, и, нередко, в 11 лет, когда он имеет совершенно другую диагностическую ценность: его на­личие свидетельствует о нарушении функции пирамидных путей вследствие либо задержки их миелинизации, либо их повреждения. У некоторых детей с признаками МДМ и нару­шением формирования сводов стоп при исследовании подо­швенных рефлексов отсутствует какая-то бы ни было реакция.

Как известно, формирование сводов стоп — процесс не одного дня. У всех новорожденных детей имеется плоскосто­пие. Формирование стоп начинается с того момента, когда ребенок начинает самостоятельно ходить, и продолжается долго. Основные контуры сводов четко обозначены в возрасте 6—7 лет, а окончательное их закрепление и формирование про­должается до 17—18 лет. Однако все это происходит нормально и в необходимые сроки лишь тогда, когда нервная регуляция структур, образующих своды стоп (связки, кости и мышцы), адекватна возрасту ребенка. Основными причинами развития плоскостопия являются слабость мышечного тонуса и свя­зочного аппарата стоп, что закономерно у детей с интранаталь-ными повреждениями ЦНС. Главной силой, поддерживающей свод стопы на нормальной высоте, являются мышцы-супи-наторы: передняя и задняя большеберцовые мышцы, общий сгибатель пальцев и особенно длинный сгибатель большого пальца. Ослабление супинаторов приводит к опущению меди­ального края стопы, при этом растягиваются связки и изменя­ются костные соотношения [Волков М. В., Дедова В. Д., 1980].

Признаками плоскостопия являются удлинение стоп, рас -ширение их в средней части, уплощение продольного свода и, нередко, нарушения установки стоп — вальгусное (подво-рот кнаружи) и варусное (подворот кнутри).

-37-

Клинически развивающееся плоскостопие проявляется повыщенной утомляемостью ног и болями в икроножных мышцах при ходьбе и к концу дня. Затем появляются боли при стоянии и при ходьбе. У детей может снизиться успева­емость в школе, появляются головные боли, быстрое общее утомление при не очень большой физической нагрузке и медленной ходьбе [Волков М. В., Дедова В. Д., 1980].

Разворот таза и «разновысокость» ног

Плоскостопие у детей с МДМ никогда не развивается симметрично. Одна стопа (обычно левая) имеет более высо­кие своды, чем другая. Это эквивалентно разной толщине подметок и каблуков обуви. В результате при ходьбе и сто­янии на подвздошные кости справа и слева через бедра нагруз­ка распределяется неравномерно, вследствие чего крыло одной подвздошной кости немного поворачивается вниз и назад, а другой — вверх и вперед. В этот процесс вовлекаются пояснич­ные позвонки и окружающие их мышцы. Последние, блокируя суставы поясничных позвонков, в определенной мере препят­ствует этому развороту. В некоторой степени в этом участвуют и мышцы тазового дна. В итоге длина одной ноги как сегмен­та тела при измерении оказывается меньше или больше дру­гой на 1—3 см. Величина этого функционального укорочения зависит от угла разворота костей таза, а он — от величины и асимметрии плоскостопия. Если уплощение сводов стоп прак­тически одинаково и справа, и слева, то разницы в длине ног не обнаруживается. При односторонней варусной или вальгусной установке стопы «разновысокость» ног диагностируется всегда.

Описанное явление обычно сопровождается функцио­нальным блокированием суставов шейного отдела позвоноч­ника, чаще всего — атлантозатылочного.

По данным наших исследований, у 40% всех обследован­ных детей в возрасте 3—7 лет при изучении подошвенных реф­лексов отмечены пирамидные знаки, развивающееся плоско­стопие и «разновысокость» ног. Эти признаки всегда имеются у детей с МДМ, разумеется, в разной степени выраженности.

При диагностировании плоскостопия мы убедились в том, что оно практически никогда не бывает абсолютно симметрич­ным. Иными словами, высота внутренних продольных сводов стоп справа и слева, как правило, различается на 0,5—1 см. Это можно объяснить асимметричностью пирамидного контроля, а также тем, что у любого человека, в зависимости от того

-38-

правша он или левша, какая-то из ног является «более опор­ной», и ее своды испытывают большую статическую нагрузку. Это далее приводит к небольшому развороту тазового кольца в сторону более плоского свода назад и вниз, в результате про­исходит функциональное укорочение конечности как сегмента тела. Разумеется, длина костей при этом не изменяется. Кроме того, за этим следует небольшая сколиотическая деформация позвоночника, которая тоже носит функциональный и обрати­мый характер и, разумеется, не является истинным сколиозом. В своей прдктической работе мы сплошь и рядом встре­чаемся с ситуациями, когда детям в возрасте 2—5 лет для профилактики и коррекции плоскостопия назначают орто­педические стельки. Считая это недопустимым и антифизио­логичным, полагаем уместным процитировать М. В. Волкова и В. Д. Дедову, издавших учебник «Детская ортопедия», реко­мендованный в качестве учебника для студентов педиатричес­ких и медицинских институтов [М.: Медицина, 1980.—С. 123].

Страх родителей и их раннее обращение по поводу «са­мостоятельно диагностированного плоскостопия» у детей первых 4 лет жизни чаще всего не оправданы, так как свод стопы ребенка в этом возрасте еще не сформирован и уплощение является физиологическим. Основное лечение плоскостопия у дошкольников необходимо направить на ук­репление естественного мышечного свода стоп, не прибе­гая к назначению супинаторов.

Со своей стороны, мы полагаем, что если в период форми­рования сводов стоп у ребенка имеется недостаточность пира­мидной системы, то это несоответствие необходимо срочно корригировать и назначать специальные упражнения для раз­вития сводов стоп. Если не обратить на это внимания, а воз­ложить все надежды на стельки-супинаторы, то можно унич­тожить всякие предпосылки для формирования сводов стоп.

Подводя краткий итог описанию нарушений роста и раз­вития ОДА, которые часто выявляются у детей, перенесших интранатальные повреждения ЦИС, и практически всегда имеются у детей с МДМ, мы считаем, что по своей сути и механизмам развития они являются нейроортопедическими. Иными словами, развитие этих дефектов определяется теми нарушениями нервной регуляции, которые были предопре­делены интра- или (иногда) постнатальными повреждени­ями нервной регуляции. Поэтому часто встречающийся в амбулаторных картах, выписках из них и другой медицинской документации «диагноз» «нарушение осанки» является слиш­ком аморфным, неконкретным и нуждаетея, в уточнении.

-39-