- •Анамнез жизни
- •Аллергологический анамнез
- •Предварительный диагноз (с обоснованием)
- •План обследования больного
- •Данные лабораторных и специальных методов исследования
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •План лечения курируемого больного
- •Дневник
- •История болезни
- •Приложение 3 Нормальные лабораторные показатели в единицах си
- •1. Общий клинический анализ крови
- •2. Исследование крови взрослых пациентов на гематологическом анализаторе Cobas micros
- •4. Проба Нечипоренко
- •5. Проба Зимницкого
- •Биохимические показатели крови
- •Ферменты
- •Показатели кислотно-основного состояния организма
- •Показатели вводно-солевого и минерального обмена
- •Показатели системы гемостаза
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз должен быть сформулирован данными клинического обследования и наблюдением в динамике, исключением других заболеваний и подтвержден методами специфического лабораторного обследования или комплексом других тестов.
При оформлении клинического диагноза должны быть выделены: основное заболевание; осложнения; сопутствующие заболевания.
Формулировка должна быть в соответствии с общепринятыми классификациями, и включать: название болезни; клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую его форму; характер течения; стадию, фазу, степень активности; степени функциональных расстройств и тяжести заболевания;
Обосновывается клинический диагноз по характерным синдромам с учетом жалоб, анамнестических данных, физикальных данных, лабораторно-инструментальных данных.
План лечения курируемого больного
В плане лечения необходимо отразить следующие мероприятия: а) лечебное питание, б) особенности режима и ухода за больным, в) этиотропная терапия - воздействие на возбудителя болезни, г) патогенетическая терапия -воздействие на патологические проявления в организме больного, д) симптоматическая терапия, е) профилактика осложнений, основного заболевания и обострений сопутствующей патологии, ж) реабилитационная терапия - терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций и систем. Медикаментозные средства указать в рецептурной прописи. Все назначения должны быть обоснованы.
Дневник
Записи в дневнике должны отражать результаты ежедневного осмотра больного, динамику болезни и мнение студента о характере ее течения. Студент оформляет температурный лист с условными знаками как составную часть истории болезни. На температурном листе в цвете и цифрами отражается динамика температуры тела, АД, пульса, содержание лечения (антибиотики), гормональная терапия (приложение 15). Дневник оформляется на 4-5 дней курации. Температурный лист оформляется на все дни пребывания больного в стационаре.
ЭПИКРИЗ
Эпикриз - краткое заключение по истории болезни с указанием проводимой терапии и ее эффективности. В выписном эпикризе должны быть кратко представлены основные клинические данные (по синдромам), особенности течения инфекционного заболевания, вариант начального периода, продолжительность лихорадки и ее максимальные показатели, продолжительность диареи, желтухи, экзантемы и других ключевых проявлений болезни, результаты различных исследований, особенно контрольных, выписной развернутый диагноз, терапия, исход болезни. Прогноз жизненный и трудовой. Правила выписки реконвалесцентов из стационара и дальнейшего наблюдения за ними в кабинете инфекционных заболеваний (КПЗ).
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ в хронологическом порядке, включая лекции.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ОБРАЗЕЦ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №2
Зав.кафедрой _________________
Ассистент _________________