Предварительный диагноз (с обоснованием)

Осмотр завершается предварительным диагнозом, который должен пред­ставлять собою логический вывод из полученной информации. Он, как прави­ло, устанавливается на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок. Включает диагноз основного заболевания, его осложнений и диагноз сопутст­вующих заболеваний. Предварительный диагноз должен отражать нозологиче­скую форму заболевания, то есть его этиологию.

Пример обоснования предварительного диагноза

На основе жалоб больного (слабость, отсутствие аппетита, тошнота, тя­жесть в правом подреберье, темная моча, светлый кал), данных анамнеза бо­лезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: по­степенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по артралгическому типу на протяжении 8 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного ухудшилось), эпидемиологического анамнеза (за 2 мес. до настоящего забо­левания больной был оперирован и получал гемотрансфузии) и результатов фискальною обследования (яркая желтуха склер и кожных покровов, бради-кардия, гипотония, обложенный и отечный язык, увеличение печени на 5 см, увеличение селезенки на 1 см) можно поставить предварительный диагноз «ви­русный гепатит В».

План обследования больного

План обследования должен отличаться конкретностью, выбором наибо­лее информативных методов в нужной последовательности. Составляется ис­ходя из предварительного диагноза, с целью установления окончательного ди­агноза и проведения дифференциальной диагностики. В плане обследования условно могут быть выделены следующие отдельные разделы.

1. Общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование на сифилис и на ВИЧ-инфекцию по эпидемиологическим и клиническим показаниям.

2. Исследования для подтверждения предварительного диагноза: бакте­риологические, вирусологические, серологические, аллергологические и др.

Бактериологические исследования включают посевы крови, испражне­ний, мочи, отделяемого с небных миндалин, мокроты и др. Их необходимо на­чинать до назначения этиотропных средств лечения.

Серологические исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7-10 дней).

3. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и другие исследования по соответствующим клиническим показаниям.

План обследования может и должен быть дополненным по соответст­вующим показаниям.

Данные лабораторных и специальных методов исследования

Оцениваются данные лабораторных исследований крови, мочи, результа­ты бактериологического, серологического и др. методов исследования, резуль­таты дополнительных методов исследования, заключения специалистов-консультантов (взятые из истории болезни больного) с учетом нормативных показателей (приложение 3,4, 5, 11, 12,13, 14).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больно­го. Сначала необходимо перечислить заболевания, с которыми куратор считает необходимым проводить дифференциальный диагноз у данного больного. С каждым из заболеваний дифференциальный диагноз проводится следующим образом: следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируе­мого больного и могут быть при заболевании, с которым проводится диффе­ренциация, т.е. обосновывается необходимость включения данного заболевания в число дифференцируемых. Затем отмечаются различия в клинической сим­птоматике с использованием анамнестических данных, данных физикального обследования, а также эпидемиологических сведений и результатов лаборатор­ного исследования.

Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развернуто, в повествовательной форме, не менее чем с 4-5 заболеваниями, используя лек­ции и литературные источники.