- •Анамнез жизни
- •Аллергологический анамнез
- •Предварительный диагноз (с обоснованием)
- •План обследования больного
- •Данные лабораторных и специальных методов исследования
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •План лечения курируемого больного
- •Дневник
- •История болезни
- •Приложение 3 Нормальные лабораторные показатели в единицах си
- •1. Общий клинический анализ крови
- •2. Исследование крови взрослых пациентов на гематологическом анализаторе Cobas micros
- •4. Проба Нечипоренко
- •5. Проба Зимницкого
- •Биохимические показатели крови
- •Ферменты
- •Показатели кислотно-основного состояния организма
- •Показатели вводно-солевого и минерального обмена
- •Показатели системы гемостаза
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество
Возраст
Место работы и должность
Домашний адрес
Дата заболевания
Дата обращения
Дата и время поступления в стационар
Диагноз направившего учреждения
Диагноз при поступлении
Диагноз клинический (окончательный):
основной;
осложнения;
сопутствующий;
2. История развития настоящего заболевания
3. Эпидемиологический анамнез
4. Анамнез жизни
5. Аллергологический анамнез
6. Данные объективного исследования
7. Предварительный диагноз с обоснованием
8. План обследования больного
9. Данные лабораторных и специальных методов исследования (выписать из истории болезни; дать оценку этим данным)
10. Дифференциальный диагноз
11. Клинический диагноз: основное заболевание с обоснованием, осложнения, сопутствующие заболевания
12. План лечения курируемого больного
13. Дневник и температурный лист
14. Эпикриз
15. Список литературы
ЖАЛОБЫ
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Анамнез болезни включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса надо выявить в хронологической последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни, это один из основных компонентов сбора анамнеза болезни. Аналогичным образом учитывается динамика объективных проявлений болезни, прежде всего лихорадки. Особое внимание обращается на цикличность заболевания, что характерно для инфекционной патологии.
Диагностически важно выявить первые признаки данной нозологической формы инфекционного заболевания, т.е. начального периода болезни (ранняя диагностика). При многих инфекционных заболеваниях начало острое с бурным прогрессированием основных клинических симптомов. При таких инфекциях начальный период исчисляется часами. В этих случаях, обычно больные могут указать даже часы начала болезни. При других - продолжается от 3 до 9 дней и больше. Отсчет времени развития инфекционного заболевания в случаях острого начала, молниеносного течения проводится в часах, в других случаях при постепенном развитии отмечается по дням болезни. Студент должен стремиться к выявлению и группировке синдромов, характеризующих инфекционное заболевание: общеинфекционного, диарейного, с поражением нервной системы, дыхательной системы, экзантемы, желтухи и т.п. Следует выяснить проводившееся до госпитализации лечение больного, уточнить, какие препараты он принимал, так как многие из них (антибиотики, сульфаниламиды и др.) могут изменить клиническое течение болезни.
Результаты клинических, инструментальных, лабораторных и других исследований, выполненных до поступления больного в лечебное учреждение, должны быть отражены в истории болезни. Выяснение анамнеза болезни должно быть неторопливым, вдумчивым, всесторонним, с участием самого больного и учетом его психологических особенностей, характера, интеллекта, воспитания.
Анамнез жизни
Этот раздел истории болезни включает сведения об условиях жизни, характера работы больного. Проживание или служба в прошлом неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях, в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.). Место рождения, где и в каких условиях рос и развивался, образование,
Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время.
Бытовые условия (частный дом, благоустроенная квартира), семейное положение, характер питания.
Вредные привычки (курение, с какого возраста, сколько сигарет в день; употребление спиртных напитков как часто, в каком количестве; прочие вредные привычки). Вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточность или переходу в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные инфекции., перенесенные ранее заболевания, травмы, операции.
В анамнезе жизни в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного в связи со стойким постинфекционным иммунитетом. Неинфекционные перенесенные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Хронические сопутствующие заболевания требуют осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии.
Состояние здоровья родителей и других близких родственников. Уточнить наличие у них туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний, нарушений обмена веществ, сахарного диабета. Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным иммунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Некоторые патологические состояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (ферментопатии с кишечными инфекциями, пигментные гепатозы с вирусными гепатитами). Наследственные заболевания следует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больного.