Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
схема_истории_болезни.doc
Скачиваний:
26
Добавлен:
03.11.2018
Размер:
160.26 Кб
Скачать

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Место работы и должность

Домашний адрес

Дата заболевания

Дата обращения

Дата и время поступления в стационар

Диагноз направившего учреждения

Диагноз при поступлении

Диагноз клинический (окончательный):

основной;

осложнения;

сопутствующий;

2. История развития настоящего заболевания

3. Эпидемиологический анамнез

4. Анамнез жизни

5. Аллергологический анамнез

6. Данные объективного исследования

7. Предварительный диагноз с обоснованием

8. План обследования больного

9. Данные лабораторных и специальных методов исследования (выписать из истории болезни; дать оценку этим данным)

10. Дифференциальный диагноз

11. Клинический диагноз: основное заболевание с обоснованием, осложнения, сопутствующие заболевания

12. План лечения курируемого больного

13. Дневник и температурный лист

14. Эпикриз

15. Список литературы

ЖАЛОБЫ

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Анамнез болезни включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса надо выявить в хронологической последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни, это один из основных компонентов сбора анамнеза болезни. Аналогичным образом учитывается ди­намика объективных проявлений болезни, прежде всего лихорадки. Особое внимание обращается на цикличность заболевания, что характерно для инфек­ционной патологии.

Диагностически важно выявить первые признаки данной нозологической формы инфекционного заболевания, т.е. начального периода болезни (ранняя диагностика). При многих инфекционных заболеваниях начало острое с бур­ным прогрессированием основных клинических симптомов. При таких инфек­циях начальный период исчисляется часами. В этих случаях, обычно больные могут указать даже часы начала болезни. При других - продолжается от 3 до 9 дней и больше. Отсчет времени развития инфекционного заболевания в случаях острого начала, молниеносного течения проводится в часах, в других случаях при постепенном развитии отмечается по дням болезни. Студент должен стре­миться к выявлению и группировке синдромов, характеризующих инфекцион­ное заболевание: общеинфекционного, диарейного, с поражением нервной сис­темы, дыхательной системы, экзантемы, желтухи и т.п. Следует выяснить про­водившееся до госпитализации лечение больного, уточнить, какие препараты он принимал, так как многие из них (антибиотики, сульфаниламиды и др.) мо­гут изменить клиническое течение болезни.

Результаты клинических, инструментальных, лабораторных и других ис­следований, выполненных до поступления больного в лечебное учреждение, должны быть отражены в истории болезни. Выяснение анамнеза болезни долж­но быть неторопливым, вдумчивым, всесторонним, с участием самого больного и учетом его психологических особенностей, характера, интеллекта, воспита­ния.

Анамнез жизни

Этот раздел истории болезни включает сведения об условиях жизни, ха­рактера работы больного. Проживание или служба в прошлом неблагополуч­ных в санитарно-гигиеническом отношении местностях, в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капель­ные, вирусный гепатит, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.). Место рождения, где и в каких условиях рос и развивался, образование,

Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жи­тельства, условия труда в настоящее время.

Бытовые условия (частный дом, благоустроенная квартира), семейное по­ложение, характер питания.

Вредные привычки (курение, с какого возраста, сколько сигарет в день; употребление спиртных напитков как часто, в каком количестве; прочие вред­ные привычки). Вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены ис­ходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточность или переходу в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные инфекции., перенесенные ранее заболе­вания, травмы, операции.

В анамнезе жизни в хронологическом порядке указываются все перене­сенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность те­чения заболеваний. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного в связи со стой­ким постинфекционным иммунитетом. Неинфекционные перенесенные заболе­вания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного те­чения инфекции у данного больного. Хронические сопутствующие заболевания требуют осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии.

Семейно-половой анамнез: для женщин - характер менструального цик­ла. Дата последней менструации, менопауза - с какого возраста; количество беременностей и их течение, наличие выкидышей, количество родов и абортов; для мужчин - половая функция (нормальная, повышена, снижена, отсутствует).

Состояние здоровья родителей и других близких родственников. Уточ­нить наличие у них туберкулеза, злокачественных новообразований, заболева­ний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических забо­леваний, нарушений обмена веществ, сахарного диабета. Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных забо­леваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых стра­дают приобретенным иммунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Некоторые патологические со­стояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагности­ки с различными инфекциями (ферментопатии с кишечными инфекциями, пиг­ментные гепатозы с вирусными гепатитами). Наследственные заболевания сле­дует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, кото­рая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больно­го.