Рекомендуемая литература:

1.    Воробьев Г.И. (редактор). Основы колопроктологии, Р-на-Дону, «Феникс», 2001, 414с.

2.    Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. Санкт-Пе­тербург, Питер, 1999,443 с.

3.    Мондор Г. Неотложная диагностика. Острый живот. М., Медгиз, 1940, том II.

4.    Ошацкий Я. Патофизиология хирургических заболеваний. Варшава, 1968, с.234-253.

ГлаваViii острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника

Острое нарушение мезентериального кровообращения - одно из тяже­лейших по течению и прогнозу патологических состояний, с которым при­ходится сталкиваться хирургу в своей практической деятельности. В слу­чае развития инфаркта кишечника, оно сопровождается чрезвычайно вы­сокой летальностью. Между тем в настоящее время существуют способы точного определения проходимости сосудистого русла кишечника, разра­ботаны принципы лечения и способы оперативных вмешательств при раз­личных вариантах острых окклюзии брыжеечных сосудов, что в принципе позволяет сохранить жизнь многим из этой группы больных. Проблема заключается в том, что эти пациенты госпитализируются не в отделения сосудистой хирургии, где имеется возможность ангиографической диагно­стики и проведения «чистых» вмешательств на абдоминальной аорте и мезентериальных сосудах. Оказание неотложной помощи этому тяжелейше­му контингенту больных было и остается уделом общих хирургов, каждый из которых должен быть готов предпринять адекватные действия в случае подозрения на это патологическое состояние. С другой стороны, нам при­ходилось сталкиваться с ситуациями, когда сотрудники отделений сердеч­но-сосудистой хирургии не знали, что делать при обнаружении гангрены кишечника. К сожалению, эти ситуации в определенной мере неизбежны в эпоху узкой медицинской специализации. Поэтому любой хирург, в какой бы сфере он не работал, должен иметь широкий клинический кругозор, позволяющий ему ориентироваться в смежных областях.

Кровоснабжение кишечника

Для понимания основных патогенетических моментов острой ишемии кишечни­ка, характера и объема поражения различных участков желудочно-кишечного тракта необходимо напомнить читателю об особенностях его кровоснабжения. Оно осуще­ствляется двумя непарными ветвями брюшной аорты - верхней и нижней брыжееч­ными артериями.

Верхняя брыжеечная артерия играет наиболее важную роль в кровоснабжении пищеварительного тракта. Она отходит от передней полуокружности аорты, обычно чуть выше устьев почечных артерий. Острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты делает ее своеобразной «ловушкой» для эмболов, поэтому мезентериальная эмболия является типичным осложнением фибрилляции предсердий, при­стеночного тромбоза левого желудочка и атероматоза аорты. В своем устье артерия имеет диаметр 1,0-1,5 см, проходит кпереди от шейки поджелудочной железы, пересе­кает двенадцатиперстную кишку, входит в брыжейку тонкого кишечника и отдает вет­ви к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, всему тонкому кишечнику и правой половине толстой кишки (рис. 8.1).

Левая половина ободочной кишки получает кровь из нижней брыжеечной арте­рии, которая отходит от переднелевой поверхности аорты на 3-5 см выше ее бифурка­ции (рис.8.2). Она имеет мощные коллатеральные связи: с верхнебрыжеечной артери­ей через Риоланову дугу, с подвздошными артериями - через прямокишечные сосуды.

Рис. 8.1. Ветви верхней брыжеечной артерии: 1 - маргинальная артерия (дуга Риолана), 2 - верхняя брыжеечная артерия, 3 – кишечные артерии, 4 - аркады тощей кишки, 5 – аркады подвздошной кишки, 6 - подвздошно-ободочная артерия, 7 - правая ободочная артерия, 8 - нижняя панкреато-дуоденальная артерия, 9 - средняя ободочная артерия.

Рис. 8.2. Ветви нижней брыжеечной артерии: 1 -дуга Риолана, 2 - маргинальная артерия, 3 - аркады сигмовидной кишки, 4- верхняя прямокишечная артерия, 5            - нижняя брыжеечная артерия, 6            - верхняя брыжеечная артерия, 7 - средняя ободочная артерия.

Указанная особенность кровоснабжения толстой кишки объясняет отсутствие в боль­шинстве случаев ее ишемического повреждения при окклюзии устья нижней брыже­ечной артерии. Таким образом, говоря об остром нарушении мезентериального крово­снабжения, мы чаще всего подразумеваем окклюзию верхнебрыжеечной артерии.

Отток крови от тонкого и толстого кишечника осуществляется по одноименным венам, которые, сливаясь с селезеночной веной, формируют воротную вену.

Классификация

Выделяют две группы нарушений мезентериального кровообращения окклюзионные и неокклюзионные. Основными видами окклюзионных нару­шений мезентериального кровообращения являются: эмболия, тромбоз ар­терий, тромбоз вен. Ниже приводится более подробная классификация ос­трых нарушений мезентериального кровообращения, разработанная в фа­культетской хирургической клинике им. С. И. Спасокукоцкого.

Классификация острых нарушений мезентериального кровообращения

Виды нарушений

Неокклюзионные

1. С неполной окклюзией артерий

2. Ангиоспастическая

3. Связанная с централизацией гемодинамики

Окклюзионные

1. Эмболия

2. Тромбоз артерий

3. Тромбоз вен

4. Прикрытие устья артерий со стороны аорты за счет атеросклероза и тромбоза

5. Окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты

6. Сдавление (прорастание) сосудов опухолями

7. Перевязка сосудов

Стадии болезни

1. Ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе)

2. Инфаркта кишечника

3. Перитонита

Течение

1. Компенсация мезентериального кровотока

2. Субкомпенсация мезентериального кровотока

3. Декомпенсация мезентериального кровотока (быстро или медленно прогрессирующая)

Возможны три варианта течения острых нарушений мезентериаль­ного кровообращения: с (1) компенсацией; (2) субкомпенсацией и (3) де­компенсацией кровотока. При компенсации мезентериального кровотока наступает полное восстановление всех функций кишечника без каких-либо последствий. Выздоровление больных наступает спонтанно или под воздействием консервативной терапии. Субкомпенсация мезентериально­го кровотока вызывает ряд заболеваний кишечника, связанных с недоста­точным кровоснабжением: брюшную жабу, язвы кишечника, энтериты и колиты (нередко также язвенные). В последующем у больных могут возни­кать различные осложнения: кровотечение, перфорация, флегмона кишеч­ной стенки, стеноз кишки. Декомпенсация мезентериального кровообра­щения ведет к формированию инфаркта кишечника, распространенного гнойного перитонита, тяжелого абдоминального хирургического сепсиса. Именно с таким течением заболевания чаще всего приходится иметь дело в неотложной абдоминальной хирургии.