Лечение

Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от многих других заболеваний органов брюшной полости общепризнанна. Она заключается в возможно более раннем удалении воспаленного червеобразного отрост­ка, если только диагноз не вызывает сомнений.

Лишь в исключительных случаях при катаральном аппендиците у крайне тяжелых и ослабленных больных, у которых аппендэктомия таит в себе значительно больший риск, чем непосредственно само заболевание, допустима консервативно-выжидательная тактика до полного стихания процесса или появления симптомов раздражения брюшины. Разумеется, в последнем случае, т. е. уже в стадии флегмонозного воспаления, произво­дят экстренную аппендэктомию.

Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, пред­почтительнее выполнять под общей анестезией. При этом бесспорное пре­имущество имеет современный эндотрахеальный наркоз, создающий в случае необходимости возможность широкой ревизии и свободы манипу­ляций в брюшной полости. При невозможности наркоза допустимо выпол­нение операции под местной анестезией.

Следует подчеркнуть, что общая анестезия при аппендэктомии настоя­тельно показана у душевнобольных, психически неуравновешенных лю­дей, у детей, а также при сомнении в диагнозе и клинической картине рас­пространенного перитонита. Следует помнить, что замена местной анесте­зии наркозом в процессе уже начатой операции является худшим вариан­том обезболивания как для больного, так и для хирурга. В связи с этим если до операции имеются колебания в выборе местного или общего обез­боливания, то всегда следует предпочесть наркоз.

Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменно­го доступа в правой подвздошной области, известного в отечественной ли­тературе под названием доступа Волковича-Дьяконова. Для проведения кожного разреза при этом доступе служат следующие ориентиры: линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, делят на три равные части и затем на границе наружной и средней трети этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом 1/3 его должна находиться над указанной линией и 2/3 - ниже нее (рис. 5. 1).

Рис . 5.1. Хирургические доступы, используемые для аппендэктомии.

А - косой переменный (Волковича-Дьяконова).

Б - параректальный (Ленандера).

В - нижний срединный. Г - надлобковый («бикини»).

Оперируя беременных по поводу острого аппендицита, необходимо из­менять локализацию кожного разреза в соответствии со сроками беремен­ности и происходящего соответственно им смещения купола слепой киш­ки вместе с червеобразным отростком (рис 5. 2).

Рис . 5.2. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой вызывает необходимость изменения хирургического доступа

Если операцию производят под местным обезболиванием, то вначале в проекции разреза анестезируют кожу, нагнетая в нее 0,25 % раствор новокаина до образования «лимонной корочки». Затем инфильтруют новокаином подкожную жировую клетчат­ку и лишь после этого производят разрез кожи. Одномоментная анестезия на всю тол­щу брюшной стенки, так же как и ромбовидная анестезия из четырех точек по Биру, нежелательна, так как она может привести к образованию гематом, проколу подлежа­щей кишки и другим осложнениям, не говоря уже о неудовлетворительном качестве обезболивания.

Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 10-12 см; именно такой разрез создает максимальные удобства для удаления червеобразного отростка. Необходимо подчеркнуть, что неоправданное уменьшение разреза (особенно у тучных больных) ведет к большей травме тканей во время операции и создает дополнительные предпосылки для послеоперационных осложнений.

После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки производят тща­тельный гемостаз. При местной анестезии вводят новокаин под апоневроз наружной косой мышцы, надсекают его скальпелем и вскрывают ножница­ми по ходу волокон. В верхнем углу раны обычно надсекают и саму наруж­ную косую мышцу, а при варианте низкого ее окончания приходится надсе­кать мышцу на значительном протяжении, но также по ходу ее волокон.

После рассечения апоневроза анестезируют подлежащие внутреннюю ко­сую и поперечную мышцы, надсекают перимизий и разводят их тупыми крючками по ходу волокон, т. е. в перпендикулярном направлении по отно­шению к кожной ране. Именно поэтому доступ Волковича-Дьяконова в некоторых руководствах называют также переменным крестообразным до­ступом. Обычно при разведении мышц удается вскрыть прилежащую к ним снизу поперечную фасцию и обнажить непосредственно брюшину.

Подойдя к брюшине, рану снова изолируют, для чего используют мар­левые салфетки во избежание высыхания обнаженных тканей. При вскры­тии брюшины следует быть особенно внимательным, чтобы не повредить прилежащей к ней кишки. С этой целью брюшину осторожно приподнима­ют пинцетом и надсекают ее, следя, чтобы противоположная бранша нож­ниц хорошо просвечивала сквозь серозные листки. Одновременно необхо­димо приготовить марлевый тупфер для того, чтобы сразу же осушить рану, если в нее начнет изливаться выпот из брюшной полости, а также взять часть смоченной выпотом марли для бактериологического посева.

Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Если это­му мешают петли тонких кишок, то их осторожно отводят медиально, ос­матривая область бокового канала и подвздошной ямки. В отличие от тон­кой кишки слепая имеет три хорошо выраженные, продольные мышечные ленты (taenia coli ). Слепая кишка обладает некоторой подвижностью и, как правило, ее удается извлечь в рану. Если кишка фиксирована спайками, то их рассекают. Как известно, основание червеобразного отростка и начало его брыжеечки находятся в месте слияния всех трех лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще всего вместе с куполом слепой кишки удается извлечь в рану и червеобразный отросток. Если же дистальный отдел отро­стка фиксирован в глубине и не выводится в рану, то необходимо подвести под его основание толстую лигатуру или влажную узкую марлевую тесем­ку и опустить купол слепой кишки обратно в брюшную полость. При потя­гивании затем за тесемку удается увидеть и рассечь сращения, мешающие мобилизации червеобразного отростка. Необходимо помнить, что форси­рованное извлечение воспаленного червеобразного отростка недопустимо, так как при этом легко можно разорвать его или даже совсем оторвать от слепой кишки и брыжеечки. Если после рассечения видимых сращений червеобразный отросток все же не выводится в рану, нужно приступить к ретроградной аппендэктомии, техника которой описана ниже.

После выведения червеобразного отростка в рану производят анесте­зию его брыжеечки (при наркозе в этом нет необходимости) и накладыва­ют на нее лигатуру. С этой целью у основания отростка с помощью зажима проводят толстую нить, которой и перевязывают брыжеечку, следя за тем, чтобы собственная артерия червеобразного отростка обязательно вошла в лигатуру. При рыхлой и отечной брыжеечке лучше накладывать лигатуру на нее с предварительным прошиванием, что предотвратит в последующем ее соскальзывание.

Перевязав брыжеечку, отсекают ее от отростка на всем протяжении. Вслед за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка, перевязывают его (рис. 5.3-А) тонким кетгутом (викрилом, либо другой рассасывающейся нитью). Червеобразный отросток отводят кверху и, от­ступя 1-1,5 см от его основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для чего используют синтетическую нить 3/00 или 4/00 на атравматической игле (рис. 5.3-Б). Манипуляция эта очень ответ­ственна, так как при глубоком проведении нити возможен сквозной про­кол слепой кишки. В связи с этим необходимо следить, чтобы используе­мая для кисетного шва игла четко контурировалась в стенке слепой кишки при каждом вколе и выколе. Затем накладывают зажим на 0,3-0,5 см выше наложенной лигатуры и червеобразный отросток отсекают (рис. 5.3-В). Культю червеобразного отростка смазывают 5 % спиртовым раствором йода, затем помощник захватывает ее анатомическим пинцетом и погружа­ет внутрь кисетного шва, который затягивает хирург (рис. 5.3-Г). Поверх кисетного шва, аналогичной синтетической нитью на атравматической игле накладывают ещё один Z-образный серо-серозный шов. После этого купол слепой кишки погружают в брюшную полость.

При выполнении указанных манипуляций необходимо помнить следую­щее: 1)нельзя перевязывать основание червеобразного отростка шелком, так как нерассасывающаяся нить может вызвать образование абсцесса в той зам­кнутой инфицированной полости, которая образуется после инвагинации культи червеобразного отростка. В тех же условиях быстро рассасывающая­ся нить не будет служить препятствием к опорожнению образовавшегося абсцесса в просвет слепой кишки; 2) не следует вместо обычного кисетного шва применять так называемые самопогружающие швы, поскольку при этом неизменно происходит инфицирование погружающей лигатуры, следстви­ем чего может быть возникновение абсцесса или даже перитонита; 3)нельзя подвязывать к погружающим лигатурам культю брыжеечки, так как это при­водит к деформациям илеоцекального угла и к нарушению пассажа кишеч­ного содержимого вплоть до развития кишечной непроходимости. Погруже­ние культи червеобразного отростка наряду с наложением лигатуры на бры­жеечку является наиболее ответственным этапом аппендэктомии. Эта мани­пуляция не всегда легко выполнима при сопутствующих явлениях тифлита, т. е. при воспалительно-инфильтрированном куполе слепой кишки. В этих условиях приходится погружать культю двумя шелковыми полукисетами или даже отдельными швами. Редко вследствие значительной ригидности

Рис . 5.3. Этапы типичной аппендэктомии:

А - Брыжеечка отростка перевязана. Перевязка основания аппендикса рассасывающейся нитью после раздавливания его зажимом. Б - Наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка колющей травматической иглой с нерассасывающейся нитью. В - Отсечение аппендикса. Г - Завершение аппендэктомии двойной инвагинацией культи отростка в кисетный и Z-образный швы.

стенки слепой кишки погрузить культю не удается совсем, и тогда на нее на­кладывают лигатуру нерассасывающейся нитью, выжигают выступающую слизистую оболочку электрокоагуляцией и оставляют культю свободной в брюшной полости. Если все же нет уверенности в надежном наложении ли­гатуры на культю, то к ней подводят перчаточно-марлевый тампон. Иногда при ненадежном закрытии культи допустима экстраперитонизация зоны культи (по типу цекостомии).

После вправления выведенной для манипуляций слепой кишки тща­тельно осушают брюшную полость от выпота. Вслед за этим производят кон­троль гемостаза, опустив в брюшную полость тампон или узкую марлевую полоску. Если марля остается без следов крови, можно быть уверенным в том, что гемостаз полный и приступать к ушиванию раны брюшной стенки.

Вначале ушивают брюшину. Если разрез брюшины небольшой, то его ушивают единственным кетгутовым швом, который герметически затяги­вают ниже зажимов, удерживающих брюшину; при больших разрезах на брюшину накладывают непрерывный шов. После ушивания брюшины рану промывают физиологическм раствором для удаления обрывков тка­ней, остатков крови и инфицированного выпота. Разделенные внутрен­нюю косую и поперечную мышцы ушивают отдельными швами, при этом, как правило, требуется не более двух-трех швов. Апоневроз наружной ко­сой мышцы живота ушивают отдельными синтетическими или шелковы­ми швами. На подкожную жировую клетчатку, в которой находится повер­хностная фасция, накладывают отдельные тонкие швы. Кожу ушивают от­дельными шёлковыми швами.

Ретроградная аппендэктомия выполняется при невозможности вы­ведения всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости. В этом случае тщательно изолируют операционную рану салфетками, при отсутствии наркоза производят анестезию брыжеечки и подводят под ос­нование червеобразного отростка влажную марлевую тесемку. Затем, ис­пользуя образовавшееся в брыжеечке отверстие, на основание червеоб­разного отростка накладывают два зажима и червеобразный отросток пе­ресекают между ними (рис. 5.4-А). Вскрытый просвет червеобразного от­ростка смазывают с обеих сторон 5 % спиртовым раствором йода. Под на­ложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и по­гружают её пинцетом в предварительно наложенный кисетный шов (рис. 5.4-Б). Сверху дополнительно накладывают серо-серозный Z-образный шелковый шов. Так же как и при антеградной аппендэктомии, для швов, погружающих культю отростка, целесообразно использовать нить с атравматической иглой.

Погрузив культю червеобразного отростка, вправляют купол слепой кишки в брюшную полость и, отводя его вверх, получают больший простор для последующих манипуляций. Затем, поэтапно накладывая на брыжеечку зажимы, отсекают от нее и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отростка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно вблизи верхушки. Взятые в зажимы пряди брыжеечки перевязывают, лучше всего с прошиванием. Таким образом, брыжеечка оказывается перевязанной не одной, а несколькими лигатурами.

Рис. 5.4. Ретроградная аппендэктомия:

А - основание отростка перевязано. Он пересекается после наложения зажима. Б - На брыжеечку наложен диссектор. Культя погружается в кисетный шов.

Дальнейший ход оперативного вмешательства не отличается от антеградной аппендэктомии.

Ретроперитонеальная аппендэктомия. В редких случаях червеоб­разный отросток или дистальная часть его располагается забрюшинно. В связи с этим удаление забрюшинно расположенного отростка является наиболее трудным вариантом аппендэктомии. Встретившись с подобной аномалией, поступают следующим образом. Расширяют оперативный дос­туп за счет максимального разведения внутренней косой и поперечной мышц и надсечения края влагалища прямой мышцы (рис. 5.5).

Затем под основание червеобразного отростка подводят марлевую те­семку и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюши­ну бокового канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проникнув та­ким путем в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из нее дистальную часть отростка. При этом особое внимание обращают на гемо­стаз, так как лишенный серозного покрова червеобразный отросток интим­но сращен с окружающей клетчаткой. В этой же клетчатке проходит и арте­рия червеобразного отростка, которую обязательно нужно отыскать и на­ложить на нее лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппендэктомию. Вслед за этим ушивают непрерывным швом рассеченную париетальную брюшину.

Особенности хирургического вмешательства при различных фор­мах острого аппендицита. Несмотря на то, что техника аппендэктомии принципиально одинакова для всех случаев острого аппендицита, все же при различных стадиях заболевания приходится применять в процессе операции ряд дополнительных технических приемов. Так, производя вмешательство по поводу катарального аппендицита, всегда следует придер­живаться следующего правила: нельзя удалять червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нем не являются вторичными и не вызваны воспалительным процессом в окружающих органах.

 

Рис. 5.5. Расширение косого переменного доступа за счет рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота.

Известно, что богатый лимфоидной тканью червеобразный отросток довольно ак­тивно реагирует на любой воспалительный процесс в брюшной полости, что может создать визуальную картину катарального аппендицита. Эта реакция лимфоидного аппарата отростка носит содружественный характер; она исчезает по мере ликвидации основного воспалительного процесса и, таким образом, не имеет самостоятельного значения. В клинической практике подобное состояние червеобразного отростка по­лучило название «вторичного» аппендицита.

Ревизию окружающих органов начинают с осмотра подвздошной киш­ки, для чего в брыжейку её вводят 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Поэтапно выводя в рану, осматривают не менее 1 м подвздошной кишки, для того чтобы убедиться в отсутствии терминального илеита, воспаленно­го дивертикула Меккеля и более редких причин воспаления (массивный аскаридоз, перфорация рыбьей костью и др). Затем осматривают близлежащие отделы толстой кишки с целью исключения язвенного колита, дивертикулита или другого её поражения.

У женщин наиболее часто «вторичный» аппендицит сопутствует вос­палению гениталий. Исходя из этого, в каждом случае катаральной формы острого аппендицита у женщин необходимо производить ревизию внут­ренних половых органов.

С этой целью больной придают положение Тренделенбурга (опускают головной конец операционного стола), при необходимости расширяют рану (см. рис. 5.5), а затем в медиальный угол раны вводят длинный тупой крючок (гинекологический подъемник), которым приподнимают брюш­ную стенку. Одновременно одним или двумя тампонами отводят кверху петли кишок. Как правило, удается осмотреть матку и ее правые придатки. Вслед за этим, введя палец в нижний угол раны, производят пальпаторную ревизию гениталий.

Лишь убедившись в отсутствии основного воспалительного очага в ок­ружающих органах, приступают к аппендэктомии. Еще более справедли­вым это правило остается для тех случаев, когда вместо предполагаемого острого аппендицита в брюшной полости находят практически неизменен­ный червеобразный отросток. При подобном несоответствии клинической картины заболевания и операционной находки стремление к удалению червеобразного отростка во что бы то ни стало нередко приводит в после­дующем к значительным затруднениям в распознавании основного заболе­вания и опозданию с применением рационального лечения.

Операция по поводу флегмонозного аппендицита чаще всего не таит в себе каких-либо особенностей, поскольку при наличии явных воспалитель­ных изменений в червеобразном отростке нет необходимости в дополни­тельной ревизии брюшной полости. Однако вовлечение в воспалительный процесс серозного покрова червеобразного отростка нередко сопровождает­ся появлением более или менее значительного выпота в правой подвздош­ной ямке. В связи с этим необходимо, во-первых взять экссудат для посева на микрофлору, а во-вторых, тщательно осушить правый боковой канал, подвздошную ямку и малый таз (дугласово пространство) от скопившегося выпота. Если жидкость в брюшной полости мутная и имеет гноевидный ха­рактер, то целесообразно после аппендэктомии и осушения правых отделов живота парентерально ввести антибиотики, действующие на кишечную флору (см. главу IV). При уверенности в тщательном и полном удалении флегмонозно-измененного червеобразного отростка и отсутствии заметного выпота, допустимо глухое зашивание операционной раны. В случае же нали­чия в брюшной полости выпота, особенно мутного имеются прямые показа­ния к оставлению в брюшной полости дренажа. Его целесообразно провести через небольшую контрапертуру вне операционной раны во избежание ее инфицирования и последующего нагноения. Дренаж оставляют на 3-4 дня для введения антисептиков в послеоперационном периоде.

При операции по поводу гангренозного аппендицита нередко прихо­дится сталкиваться с рядом технических трудностей. Они обусловлены значительными изменениями, во-первых, в самом отростке, который под­вергается некрозу; во-вторых, в брыжеечке отростка, которая становится рыхлой и легко рвется, и, наконец, в окружающих тканях (сальнике, ки­шечнике), которые подвергаются отеку, спаиваются с червеобразным от­ростком и вследствие этого существенно изменяют анатомические взаимо­отношения в правой подвздошной области. В связи с этим оперативный доступ для удаления гангренозно-измененного червеобразного отростка должен быть достаточно широким (при необходимости следует рассечь пе­реднюю стенку влагалища прямой мышцы живота). После выведения ку­пола слепой кишки в рану под основание червеобразного отростка подво­дят влажную марлевую полоску-держалку и далее тупым путем с помощью маленького влажного (препаровочного) тупфера осторожно отделяют дистальную часть червеобразного отростка от окружающих органов. Таким путем удается избежать разрыва рыхлого легко ранимого червеобразного отростка и полностью вывести его в рану. Затем рану еще раз изолируют марлевыми салфетками и производят аппендэктомию, соблюдая также из­вестную осторожность при наложении лигатуры на брыжеечку червеоб­разного отростка.

Брюшную полость тщательно осушают от выпота. Оставление дренажа в брюшной полости при гангренозном аппендиците обязательно.

При невозможности полного гемостаза или неполном удалении некротизированных тканей, помимо дренажа вводят тампон в брюшную по­лость, который выводят вместе с дренажом через основную рану, частично ушивая ее.

Антибактериальная терапия при гангренозном аппендиците проводит­ся в обязательном порядке (см. главу IV). Длительность терапии определя­ется регрессом признаков системной воспалительной реакции.

Оперативное вмешательство по поводу перфоративного аппенди­цита должно быть выполнено широким доступом для облегчения аппендэктомии, полного удаления некротических тканей и тщательного туалета брюшной полости. Этим требованиям не всегда отвечает обыч­ный косой переменный разрез в правой подвздошной области. В связи с этим, если до операции установлен диагноз перфоративной формы ост­рого аппендицита и налицо признаки перитонита в нижних отделах жи­вота, то в качестве оперативного доступа следует избрать нижнесрединную лапаротомию. Она позволяет визуально оценить состояние брюшной полости, а также дает необходимый простор для выполнения хирургических манипуляций.

Дренирование брюшной полости при перфоративном аппендиците обя­зательно. При уверенности в полном удалении гноя и некротизированных тканей и после соответствующего промывания брюшной полости к ложу червеобразного отростка подводят трубчатый дренаж, который целесооб­разно, как и в остальных случаях, вывести через контрапертуру вне опера­ционной раны. Если же во время вмешательства обнаружены явления вы­раженного местного перитонита с затеканием выпота в сторону таза, то ус­танавливают два дренажа: один из них направляют к ложу червеобразного отростка, а другой - в сторону пространства малого таза.

Иногда при больших сроках заболевания и выраженных пластических свойствах брюшины вокруг перфорированного отростка образуется огра­ниченный гнойник, стенками которого служат сальник и окружающие органы. В этом случае удаление отростка становится возможным только при относительно свободном его расположении в полости гнойника, в дру­гих случаях форсировать мобилизацию и удаление отростка не следует. Однако в любом случае показано дренирование и тампонада полости гной­ника, причем в указанной ситуации и тампон, и дренаж предпочтительнее вывести через основную рану в правой подвздошной области, несколько сузив ее швами.

Особенности оперативного вмешательства по поводу распространенно­го перитонита аппендикулярного происхождения изложены в главе XIII.

Отдельно следует рассмотреть вопрос о тампонаде брюшной полости при аппендэктомии. Принципиально существуют следующие показания к оставлению тампона в брюшной полости: 1) невозможность или отсут­ствие уверенности в полном внутрибрюшинном гемостазе (капиллярное кровотечение), что может встретиться, например, при гангренозном ап­пендиците; 2) невозможность удаления воспаленного червеобразного отрос­тка или части его. Первое может наблюдаться при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе - при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушки червеобразного отрос­тка, которую невозможно удалить; 3) наличие сформированного аппенди­кулярного гнойника; 4) наличие флегмоны забрюшинной клетчатки. Незави­симо от показаний введение тампона следует всегда сопровождать введе­нием трубчатого дренажа.

Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать (а тем более извлекать!) ранее 5-6-го дня после операции, так как только к этому времени вокруг них образуется прочный дренажный канал. Спустя

лее удобен, чем косой переменный разрез. Вместе с тем при доступе Леннандера неизбежно приходится пересекать боковые ветви сегментарных нервов, что приводит в последующем к значительной релаксации брюш­ной стенки. Кроме того, денервированная прямая мышца и тонкие листки ее влагалища не столь хорошо противостоят инфекции, как мощные мышечно-апоневротические образования в правой подвздошной области. В результате имеется повышенная опасность нагноения раны и в последую­щем - образования послеоперационной грыжи.

В связи с указанными обстоятельствами параректальным доступом нужно пользоваться только в тех случаях, когда в этом имеется настоятель­ная необходимость, т. е. при сомнении в диагнозе или подозрении на сочетанную патологию.

При явных признаках локализации предполагаемого воспалительного процесса в нижнем этаже брюшной полости предпочтительнее избрать нижнесрединный доступ.

В конце прошлого века в клиническую практику широко внедрен метод диагностической лапароскопии. Ценность этого метода особенно велика в экстренной хирургии, в частности при заболеваниях, дающих картину ост­рого живота. Непосредственный осмотр брюшной полости позволяет свес­ти к минимуму риск неверного диагноза и избрать наиболее рациональный оперативный доступ в зависимости от найденной патологии.

Если диагноз установлен, то при наличии в операционной специальной видеостойки, набора инструментов для лапароскопических вмешательств и подготовленного хирурга при катаральной и флегмонозной форме допу­стимо выполнение лапароскопической аппендэктомии. Однако при ганг­ренозном и перфоративном аппендиците лапароскопическая операция чревата повышенным риском отрыва и фрагментации деструктивно изме­ненного отростка. Точно так же следует предостеречь от лапароскопичес­кой аппендэктомии при выраженном локальном спаечном процессе из-за высокого риска повреждения соседних органов.

Оперативное вмешательство при ошибочном диагнозе острого ап­пендицита. В некоторых случаях клиническая картина заболевания на­столько симулирует острый аппендицит, что до операции не возникает со­мнений в диагнозе и ошибку обнаруживают непосредственно во время неё. В подобных случаях возникает необходимость изменения плана оператив­ного вмешательства, для которого первоначально был избран доступ Волковича-Дьяконова. Симулировать острый аппендицит могут прикрытое прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холе­цистит, терминальный илеит, воспаление дивертикула Меккеля, воспали­тельные процессы в женских половых органах и др.

В случае прикрытого прободения желудочной или дуоденальной язвы в правой подвздошной ямке нередко обнаруживают довольно значительное количество мутно­го выпота серого цвета с кисловатым запахом. Предлежащие отделы кишечника и чер­веобразный отросток равномерно гиперемированы, что является общей реакцией брюшины на излившееся желудочное содержимое. В некоторых случаях в выпоте уда­ется заметить кусочки пищи, что достоверно свидетельствует о несомненной высокой перфорации пищеварительного тракта. Если же сомнения остаются, то прибегают к исследованию выпота с помощью лакмусовой бумажки. Ее интенсивное покраснение указывает на наличие кислого содержимого и таким образом подтверждает перфора­цию желудка или двенадцатиперстной кишки. Если операция начата под местной ане­стезией, то с этого момента переходят к наркозу, производят верхнесрединную лапаротомию и по показаниям - ушивание прободного отверстия с возможной селективной ваготомией. Произведенный первоначально разрез в правой подвздошной области не ушивают до конца операции, в него временно вводят два марлевых тампона (в правый боковой канал и в полость малого таза), которые впитывают выпот во время манипу­ляций на верхнем этаже брюшной полости. Лишь после зашивания верхнесрединной раны удаляют тампоны и ушивают рану в правой подвздошной области, оставив при необходимости дренажи.

В случае острого холецистита в правой подвздошной ямке находят желтоватый выпот и малоизмененный червеобразный отросток. Наличие желчного выпота несом­ненно свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях или под­желудочной железе. Точно так же, как и при прободении язвы, если операция начата разрезом Волковича-Дьяконова, в нижний этаж брюшной полости вводят временно два марлевых тампона, которые оставляют до конца операции. Больному дают наркоз и производят разрез в правом подреберье или выполняют срединную лапаротомию. Дальнейший объем оперативного вмешательства зависит от характера обнаруженной патологии. Рану в правой подвздошной области ушивают в последнюю очередь.

В случае терминального илеита (болезнь Крона) в брюшной полости кроме выпо­та находят утолщенный и гиперемированный участок подвздошной кишки, располага­ющийся на различном расстоянии от илеоцекального угла. В связи с относительной мобильностью и доступностью подвздошной кишки каких-либо дополнительных раз­резов не делают и все манипуляции производят через первоначальный разрез с воз­можным его расширением.

В начальных стадиях заболевания процесс в кишке обратим, поэтому пораженный участок не удаляют. В брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина и кишку вновь вправляют в брюшную полость. При значительном же изменении под­вздошной кишки производят ее резекцию с анастомозом конец в конец или бок в бок. Наряду с этим при болезни Крона нередко наблюдаются воспалительные изменения в червеобразном отростке вплоть до развития деструктивного аппендицита, что служит показанием к аппендэктомии. В любом случае при болезни Крона в брюшной полости на 2-3 дня оставляют через контрапертуру дренаж для введения антисептиков.

В случае воспаления дивертикула Меккеля в правой подвздошной ямке также нередко находят воспалительный выпот и вторично измененный, гиперемированный червеобразный отросток. В этом случае, производя ревизию подвздошной кишки, можно обнаружить дивертикул Меккеля, который обычно располагается на расстоя­нии 40-80 см от илеоцекального угла. Дивертикул, являющийся рудиментом желточно-кишечного протока, свисает, как правило, в виде слепого отростка со свободного края кишки, но иногда он бывает связан с пупочным кольцом посредством соедини­тельнотканного тяжа.

Обнаруженный рудимент подлежит удалению. При узком основании дивертикула его перевязывают кетгутом, отсекают и культю погружают в кисетный шелковый шов аналогично аппендэктомии. При широком основании производят клиновидную резек­цию кишки, при деструктивном воспалении дивертикула производят более обширную резекцию кишки с прилежащей брыжейкой.

Если во время операции вместо ожидаемого острого аппендицита обнаруживают какое-либо гинекологическое заболевание, то доступ Волковича-Дьяконова оказыва­ется явно недостаточным для детальной оценки патологического процесса и оператив­ного вмешательства. Однако этот доступ может быть довольно легко расширен книзу (см. рис. 5.5).

Делают это следующим образом: больной придают положение Тренделенбурга, и от нижнего угла раны продолжают кожный разрез параллельно наружному краю пря­мой мышцы до лобковой кости, затем от медиального угла разведенных мышц надсе­кают край влагалища прямой мышцы и далее книзу вскрывают его передний листок. Прямую мышцу отводят медиально, вскрывают задний листок влагалища, а затем и брюшину. Производя эту последнюю манипуляцию, следует быть особенно внима­тельным в отношении мочевого пузыря, верхний полюс которого находится под зад­ним листком влагалища прямой мышцы в нижнем углу раны.

Таким образом, указанный разрез представляет собой комбинацию косого пере­менного и параректального доступов. Он менее удобен, чем срединная лапаротомия, но все же вполне достаточен для вмешательства на матке и обоих ее придатках.

В описанных выше случаях, когда хирург убеждается в ошибочности диагноза острого аппендицита только во время операции, выполнение так называемой попутной аппендэктомии нежелательно. Помимо того, что эта манипуляция увеличивает продолжительность оперативного вмешатель­ства, неизбежное вскрытие просвета червеобразного отростка создает до­полнительную угрозу инфицирования брюшной полости. Еще более неже­лательно начинать операцию с удаления малоизмененного, но легко дос­тупного, червеобразного отростка и затем уже прибегать к поискам основ­ной патологии. В указанных случаях оставление у больного червеобразно­го отростка при использовании аппендикулярного доступа по Волковичу-Дьяконову должно найти отражение в документации, а сам больной дол­жен быть об этом настоятельно предупрежден. Равным образом и выполне­ние аппендэктомии из нехарактерного, например, нижнесрединного досту­па также должно быть отражено в документации, и больной должен быть поставлен об этом в известность.

Особо следует остановиться на том случае, когда во время оперативно­го вмешательства обнаруживают аппендикулярный инфильтрат, не рас­познанный до операции. Выделять из плотного сформированного инфиль­трата червеобразный отросток недопустимо, так как при этом не только легко можно повредить инфильтрированную и трудно дифференцируемую кишку, но и, разрушив защитный барьер, способствовать возникнове­нию разлитого перитонита.

В связи с этим, обнаружив аппендикулярный инфильтрат, ограничива­ются оставлением трубчатого дренажа, а также подведением к инфильтра­ту перчаточно-марлевых тампонов. Делают это обычно через основную рану, которую зашивают лишь частично. Иногда при ощупывании ин­фильтрата удается выявить участок размягчения, что является несомнен­ным признаком формирующегося гнойника. В этом случае очень осторож­но тупым путем идут по париетальной брюшине боковой стенки живота и подвздошной ямки, отодвигая инфильтрат медиально. Чаще всего таким способом удается вскрыть и дренировать аппендикулярный гнойник. Ра­зумеется, в указанной ситуации поиски червеобразного отростка также не оправданы.