Патологическая анатомия

Морфологические изменения, наблюдающиеся в воспаленном червеобразном отрост­ке, весьма разнообразны и зависят главным образом от стадии воспалительного процесса.

Начальную форму воспаления червеобразного отростка обозначают как" острый катаральный аппендицит. Патологи обозначают эту форму как «простой аппендицит» или «поверхностный аппендицит», что более правильно с точки зрения существа вос­палительного процесса. Макроскопически при этом червеобразный отросток выгля­дит несколько утолщенным, серозная оболочка его тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов, что создает впечатление яркой гиперемии. На разрезе слизистая оболочка отростка отечна, серо-красного цвета, в подслизистом слое иногда видны пятна кровоизлияний. В просвете червеобразного отростка нередко со­держится сукровичного вида жидкость. Микроскопически удается отметить неболь­шие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами. Иногда из не­большого дефекта поражение распространяется в глубжележащие ткани, имея форму клина, основание которого направлено в сторону серозной оболочки. Это типичный первичный аффект Ашоффа. Имеется умеренная лейкоцитарная инфильтрация под-слизистого слоя. Мышечная оболочка не изменена или изменена незначительно. Се­розная оболочка содержит большое количество расширенных сосудов, что можно так­же наблюдать и в брыжеечке червеобразного отростка. Изредка в брюшной полости встречается прозрачный стерильный реактивный выпот.

Следующей стадией воспалительного процесса является острый флегмонозный ап­пендицит. Макроскопически червеобразный отросток выглядит при этом значительно утолщенным; его серозная оболочка и брыжеечка отечны, ярко гиперемированы. Черве­образный отросток покрыт наложениями фибрина, которые при флегмонозной форме встречаются всегда в большей или меньшей степени. Вследствие того, что процесс пере­ходит на брюшинный покров, могут наблюдаться фибринозные наложения на куполе слепой кишки, париетальной брюшине, прилегающих петлях тонкого кишечника. В брюшной полости почти всегда имеется выпот, часто мутный, ввиду большой примеси лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зеленого цвета гной. Слизистая оболочка червеобразного отростка отечна, легко ранима; нередко удается видеть множественные эрозии и свежие язвы, что дает основание патологам выделять так называемую флегмонозно-язвенную форму острого аппендицита. Микроскопически во всех слоях червеоб­разного отростка наблюдается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки нередко слущен, изредка удается видеть множественные первичные аффекты Ашоффа. В брыжеечке червеобразного отростка, помимо резко вы­раженного полнокровия, видны лейкоцитарные инфильтраты.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

Разновидностью флегмонозного воспаления является эмпиема червеобразного от­ростка, при которой в результате закупорки каловым камнем или рубцовым процес­сом в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфоло­гическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что процесс редко переходит на брюшинный покров. Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжен, определяется явная флюктуация. Наряду с этим серозная оболочка червеобразного отростка выглядит как при катаральной форме острого ап­пендицита: она тусклая, гиперемирована, но без наложений фибрина. В брюшной по­лости может наблюдаться серозный стерильный выпот. При вскрытии червеобраз­ного отростка изливается большое количество зловонного гноя. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое имеется значительная лейкоцитарная ин­фильтрация, которая убывает к периферии червеобразного отростка. Типичные пер­вичные аффекты наблюдаются редко.

После флегмонозной стадии следует гангренозный аппендицит, характеризую­щийся некротическими изменениями в червеобразном отростке. При этом тоталь­ный его некроз бывает сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает только сравнительно небольшую часть отростка. Способ­ствуют некрозу стенки располагающиеся в просвете отростка каловые камни и ино­родные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зеленого цвета, рыхлый и легко рвется, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозной форме острого аппендицита. На органах и тканях, окружаю­щих воспаленный аппендикс, имеются фибринозные наложения. В брюшной полос­ти часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота дает рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удается дифференцировать, они имеют вид типич­ной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдается картина флегмонозного воспаления.

Если гангренозный аппендицит не подвергается лечению, то наступает перфора­ция и процесс переходит в следующую стадию, так называемый перфоративный ап­пендицит. При этом в брюшную полость изливается содержимое червеобразного отро­стка. Вследствие этого возникает гнойный перитонит, который в последующем может ограничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перитонит. Макро­скопически червеобразный отросток при прободении мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендицита. Участки некроза такого же грязно-зеленого цвета, в одном или нескольких из них имеются перфорации, из которых изливается зловонный, нередко ихорозный гной. Окружающая брюшина покрыта массивными фибринозными наложениями. В брюшной полости содержится обильный гнойный выпот и иногда - выпавшие из червеобразного отростка каловые камни.

Катаральная стадия острого аппендицита чаще всего длится 6-12 часов. Флегмонозный аппендицит обычно развивается через 12 часов от начала заболевания, гангренозный - спустя 24-48 часов. Прободение червеобразного отростка при про­грессирующем аппендиците наступает обычно через 48 ч. Указанные выше сроки ха­рактерны для большинства случаев прогрессирующего острого аппендицита, но они не абсолютны. В клинической практике нередко наблюдаются те или иные отклоне­ния в течении заболевания. В данном же случае имеется в виду лишь типичное раз­витие острого аппендицита, когда процесс прогрессирует и не имеет тенденции к об­ратному развитию.