Методики анестезии

При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду анестезии врач сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор. К ним относятся:

1) характер и объем предстоящего оперативного вмешательства;

2)состояние больного;

3) наличие тех или иных фармакологических средств и аппаратуры;

4)навыки и квалификация анестезиолога;

5) опыт и оперативная техника хирурга.

При выборе анестезии анестезиолог обязан также учитывать пожела­ния хирурга и больного, но более важным является его решение о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Ста­рый принцип - «риск анестезии не должен превышать риск оперативного вмешательства» - полностью сохраняет свое значение и сегодня.

Общая анестезия (комбинированная эндотрахеальная анестезия) - наиболее часто используемая методика. Преимущества ОА включают за­щиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и быстрая индукция анестезии с контролируемой глубиной и длительнос­тью. К недостаткам ОА относят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для общей анестезии.

Регионарные методики, применяемые при абдоминальных вмеша­тельствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анестезии и блок периферических нервов. Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости (например, по поводу паховой грыжи) могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Т_4-6: эпидуральная анестезия (обычно используется катетерная техника; техника однократного введения может использоваться в том случае, если длительность оперативного вмешательства не превышает 3 часов); спиналъная анестезия с однократным введением анестетика; бло­ки периферических нервов - билатеральная блокада T_8-12 межрёберных не­рвов вызывает соматическую сенсорную анестезию, блок plexus coeliacus вызывает висцеральную анестезию; блокада п.п. Ilioinguinalis, iliohypogastricus , genitofemoralis даёт удовлетворительный блок для прове­дения грыжесечения.

Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) обычно не могут быть выполнены только под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать уровня Т _2-4, при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный объём и минутный объём дыхания остаются прежни­ми, так как зависят от функции диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и межрёберных мышц. У больных с хроничес­кими обструктивными заболеваниями лёгких при этом могут возникнуть нарушения вентиляции.

Особенности общей анестезии. За исключением некоторых деталей проведения общей анестезии, которые были упомянуты при обсуждении выбора метода обезболи­вания, техника анестезиологического пособия у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости ничем не отличается от общепринятой. Это полностью справедливо и для премедикации, которая должна включать атропин в дозе, соответ­ствующей пульсу больного. Обычно вполне достаточно подкожного (за 45 мин до ане­стезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения 0,6 мг атропина. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном столе. В связи с тем, что у большинства экстренно оперируе­мых больных наблюдается выраженный болевой синдром, оправдано включение в премедикацию наркотических анальгетиков - промедола (30-40 мг) или морфина (10-15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интокси­кации введение анальгетиков следует ограничить, используя только небольшие дозы промедола, или вообще их не применять. При выборе в качестве метода анестезии нейролептаналгезии, премедикация может включать дроперидол (1-2 мл).

Особенности регионарной анестезии. Оперативные вмешательства по поводу неосложненных аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестезиологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях субарахноидаль-ной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используется ра­створ бупивакаина 0,5 % изо- и гипербарический. Для эпидуральной - 2 % р-р лидокаина, 0,5 % р-р бупивакаина, 0,5 % - 1 % растворы ропивакаина.

При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной из таких методик являет­ся применение эпидуральной анестезии в сочетании с в/в введением анестетиков, гипнотиков, миорелаксантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения, миорелаксации и выключения сознания. Важ­ной особенностью такой методики является то, что по окончании операции происхо­дит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и имеется возможность для продленного послеоперационного обезболивания.

Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя приме­нять местные анестетики эпидурально, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован ОЦК, но применение наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо.

В тех ситуациях, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14-0,2 мкг/кг), либо морфин (0,1-0,15 мкг/кг), разведенные на 10 мл физиологического ра­створа. Не дожидаясь блокады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии (2-4 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хирургической стадии анестезии добиваются введением кетамина 4-6 мг/кг в час. После хирургичес­кой остановки кровотечения, быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели ге­модинамики. Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик (вначале низкоконцентрированный (анальгетическая концентрация) - 1 % лидокаин, либо 0,25 % бупивакаин, либо 0,2 % ропивакаин). Если спустя 30-40 мин гемодинамика остается стабильной, то переходят к введению анестетических концентраций местных анесте­тиков. От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается полно­ценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании операции его экстубируют.

Преимущества этой методики - в относительно быстром пробуждении больного и вос­становлении самостоятельного дыхания, снижении негативных влияний общих анестети­ков, миорелаксантов и возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде.