Глава 2

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ТЕОРИИ АНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Некогда Фрейд оставил позиции терапии катарсиса и отбросил гипноз как средство анализа, сделав вывод, что все то, что пациент в состоянии рассказать аналитику в гипнотическом состоянии, он может повторить в состоянии бодрствования. После этого Фрейд некоторое время пытался убедить пациента в бессознательном значении симптомов с помощью прямой интерпретации следов вытесненных элементов. Довольно быстро он обнаружил, что этот метод зависит от готовности со стороны пациента принять то, на что указывает аналитик. Он предсказал, что у пациента возникнет сопротивление утверждениям, обычно бессознательное. Тогда Фрейд приспособил свою технику к новым знаниям, т. е. оставил прямую интерпретацию и попытался <вытащить> бессознательный материал в сознание с помощью разрушения сопротивления.

Это фундаментальное изменение в теоретической концепции и технике аналитической терапии стало поворотным пунктом в его истории, началом новейшей, современной техники. Те студенты, что отвергли Фрейда, никогда не понимали этого, даже Ранк вернулся к старому методу прямой интерпретации симптомов. В настоящей работе мы просто применяем новую технику обращения с сопротивлением для анализа характера, всецело оставаясь в рамках развития аналитической терапии от анализа симптомов до анализа личности в целом.

В то время как в период терапии катарсиса существовала идея, что необходимо <освободить блокированный аффект вытеснения, чтобы вызвать исчезновение симптома, позднее, в период анализа сопротивления (возможно, это был пережиток прямой интерпретации значения симптома), было признано, что симптом обязательно исчезнет, когда подавленная идея, с которой он связан, будет осознана. Затем, когда этот тезис оказался несостоятельным, когда неоднократно наблюдалось, что симптомы, несмотря на осознание пациентом их подавленного в прошлом содержания, часто продолжают существовать, Фрейд на дискуссии в Венском психоаналитическом обществе изменил первоначальную формулировку: симптом может исчезнуть, если его бессознательное содержание будет осознано, - может, но не обязательно должен исчезнуть.

Здесь мы столкнулись с новой, сложной проблемой. Если осознания, самого по себе, недостаточно для выздоровления, то какие другие факторы необхо-Психоаналитическая техника 17

димы для исчезновения симптома; какие еще условия определяют, приведет осознание к выздоровлению или нет? Действительно, осознание вытесненного содержания остается непременной предпосылкой выздоровления; но этим, однако, дело не ограничивается. Когда был поставлен этот вопрос, к нему немедленно добавился другой - правы ли были те противники психоанализа, которые предупреждали, что за анализом должен следовать <синтез>? Подробное исследование вполне ясно показало, что это предупреждение - не более чем пустая фраза. Выступая на Будапештском конгрессе, Фрейд полностью опроверг это, указав, что анализ и синтез идут рука об руку, поскольку каждое влечение, освобождаясь от одной связи, немедленно образует другую. Возможно, это ключ к решению проблемы? Какие влечения и какие новые связи нужно рассмотреть? Есть ли разница, какая структура либидо у пациента, когда он уходит от психоаналитика? Аналитик прекращает поиски божественного в психотерапии и должен удовлетвориться поиском решения в рамках притязаний среднего человека. Конечно, вся психотерапия страдает от того факта, что примитивно-биологические и социологические основы всех так называемых высших стремлений были отвергнуты. Решение было указано опять же Фрейдом в его неисчерпаемой теории либидо. Но здесь одновременно встает слишком много вопросов. Ради краткости, расставим их согласно метапсихологической точке зрения.

С помощью топографического подхода проблема не решается. Подобная попытка окажется безрезультатной: простого переноса бессознательной идеи в сознание недостаточно для выздоровления. Решение с помощью динамического подхода выглядит заманчиво, но также является неадекватным, несмотря на успешные действия Ференци и Ранка в этом направлении.

Действительно, аффективное отреагирование, связанное с вытесненной идеей, почти всегда улучшает состояние пациента, но обычно лишь на короткое время. Следует вспомнить, что, кроме некоторых форм истерии, трудно достичь отреагирования в концентрированной форме, необходимой для достижения желаемого результата. Итак, остается лишь структурный (экономический) подход. Совершенно ясно, что пациент страдает от неадекватной, нарушенной структуры экономии либидо, зависимой от организации либидо; нормальные биологические функции сексуальности мужчины или женщины частично патологически искажены, частично полностью отвергнуты - в отличие от среднего нормального человека. И конечно, нормальное или ненормальное функционирование структуры либидо зависит от организации либидо. Следовательно, нужно суметь определить функциональное различие между той организацией либидо, что позволяет структуре либидо нормально функционировать, и той, что искажает его. Наша поздняя дифференциация двух прототипов: генитального и невротического характеров - попытка решить эту проблему.

Тогда как топографическим и динамическим подходами с самого начала было легко пользоваться в повседневной практике (сознательное и бессознательное, идеи, напряженность аффективного прорыва вытесненного элемента и т. д.), применение на практике структурного подхода далеко не так очевидно. Мы имеем здесь дело с количественным фактором психической жизни, с количеством либидо, которое было перекрыто или освобождено. Но как быть с трудностями количественного определения, учитывая то, что психоанализ занимается лишь качественными показателями. Для начала мы должны понять, почему мы постоянно встречаем количественный фактор в теории неврозов и почему качественный фактор в психической жизни недостаточен для объясне-18 Анализ личности

ния психических феноменов. Хотя опыт и обсуждение проблемы аналитической терапии всегда указывают на проблему количества, эмпирическое решение появилось неожиданно.

Мы знаем из практики, что некоторые случаи, даже при продолжительном и систематическом анализе, остаются неразрешенными; другие же случаи, несмотря на неполное исследование бессознательного, заканчиваются практическим выздоровлением. При сравнении двух этих групп оказалось, что после анализа у тех клиентов, чьи проблемы остались нерешенными или существовала опасность рецидива, не установилась регулярная сексуальная жизнь или продолжалось сексуальное воздержание; а те, чьи проблемы удалось решить даже после неполного анализа, быстро начали постоянную и успешную сексуальную жизнь.

В исследовании, посвященном прогнозу средних случаев, было показано, что при прочих равных условиях шансы на излечение тем предпочтительней, чем больший генитальный уровень был достигнут в детстве и подростковом возрасте. Или, если посмотреть с другой стороны, лечение было затруднено настолько, насколько либидо удерживалось от генитальной зоны в раннем детстве. В случаях, когда пациент не поддался лечению, генитальный уровень не был достигнут в детском возрасте, а генитальная деятельность была ограничена анальным, оральным и уретральным эротизмом.

Поскольку генитальность имеет такое важное прогностическое значение, стала очевидной необходимость исследования в этих случаях свидетельств генитальности, ее силы. Выяснилось, что у всех пациенток имеются нарушения вагинальной потенции, а у пациентов - нарушения в эякуляции или эрекции. Однако у пациентов, чья потенция не пострадала в обычном смысле слова, у небольшого числа эрективно потентных невротиков, свидетельства гениталь-ности было достаточно размытыми для понимания структуры лечения.

На основании этого можно сделать вывод, что нет никакой разницы, имеется или нет эрективная потенция; этот факт не говорит нам ничего о структуре либидо. Гораздо важнее выяснить, повреждена или нет способность достигнуть адекватного сексуального удовлетворения. Совершенно ясно, что это не относится к пациентам-женщинам, страдающим от вагинальной анестезии; ясно, из какого источника симптомы черпают свою силу и что поддерживает блок либидо, которое наверняка является специфическим энергетическим источником невроза. Структурная концепция оргазмической импотенции, т. е. неспособность достичь разрешения сексуального влечения, удовлетворяющего либидозным потребностям, первой появилась в результате более тщательного исследования пациентов. Важность генитальности или, точнее, оргазмической импотенции для этиологии неврозов обоснована в моей книге <Функция оргазма>. Теперь стало ясно, где нужно искать разрешение проблемы количества: нет ничего, кроме органической основы, <соматического ядра невроза>, текущего невроза, появляющегося из-за блокированного либидо. И поэтому структурные проблемы неврозов, как и их лечение, в большой степени лежат в соматической сфере, т. е. доступны только в качестве соматического содержания концепции либидо.

Теперь стало легче решить, какие другие факторы, кроме осознания бессознательного, необходимы для устранения симптома. Только значение (мыслительный компонент) симптома становится осознанным. С точки зрения динамики, процесс осознания вызывает определенное облегчение через эмоциональный раз-Психоаналитическая техника 19

ряд, идущий рука об руку с ним, и через устранение части предсознательного контр-катексиса. Но эти процессы сами по себе не слишком помогают в определении источника энергии симптома или черты невротического характера. Ли-бидозный блок остается, несмотря на осознание значения симптома. Давление чувствительного либидо может быть частично облегчено с помощью интенсивной аналитической работы, но подавляющее большинство пациентов требует генитального сексуального удовлетворения (поскольку прегенитальное не производит оргазм) для постоянного разрешения сексуального напряжения. Только после этого этапа, возможного благодаря анализу, имеет место и структурная перестройка. В то время я пытался формулировать эту концепцию таким образом: устраняя сексуальные вытеснения, анализ создает возможность спонтанной органотерапии неврозов. Следовательно, высшим терапевтическим фактором является оргазмический процесс в метаболической сексуальной структуре', процесс, относящийся к сексуальному удовлетворению, достигающему генитального оргазма, устраняя соматическое ядро невроза, разрушает основу пси-хоневротической суперструктуры. Вначале, когда невроз начинает развиваться, внешнее торможение (реальный страх), которое потом интериоризуется и производит либидозный блок, в свою очередь передает свою патологическую энергию переживаниям эдиповой стадии и, увековечиваясь как следствие сексуального вытеснения, создает психоневроз, подпитываемый энергией наподобие циклического действия. Теория работает в противоположном направлении, сначала разрушая психоневроз с помощью осознания бессознательных торможения и фиксации, что открывает путь к устранению блока либидо. Когда этот блок ликвидирован, опять же в цикличном виде, вытеснение и психоневроз также становятся ненужными, даже невозможными.

Грубо говоря, это концепция, которую в вышеупомянутой книге я развивал в отношении роли соматического ядра невроза. Из этой концепции для техники анализа вытекает еще большая основа и ясно определенная терапевтическая цель: восстановление генитального первенства не только в теории, но и на практике; т. е. пациент должен с помощью анализа достичь регулярной и удовлетворяющей генитальной жизни. Сколь далеки мы бы ни были от этой цели в некоторых случаях, именно это, исходя из нашего понимания развития либи-дозного блока, - актуальная цель наших усилий. При этом есть опасность уделить меньшее внимание терапевтическому требованию эффективного сексуального удовлетворения как цели, чем требованию сублимации, если способность сублимировать все еще плохо осознаваема, тогда как способность к сексуальному удовлетворению, пусть даже существенно ограниченная социальными факторами, находится на уровне, достижимом для анализа. Легко понять, что перенос акцента в цели терапии с сублимации на прямое сексуальное удовлетворение существенно расширяет сферу наших терапевтических возможностей. И именно при этом изменении возникают сложности социального характера, сложности, которые трудно переоценить.

То, что этой цели удастся достичь не с помощью инструкций, <синтеза> или убеждения, а только через тщательный анализ сексуальных торможений, уходящих корнями в характер, будет показано ниже. Но вначале позвольте сделать несколько замечаний по поводу постановки этой задачи Нунбергом.

В своей книге <Общая теория неврозов> Нунберг пытается интерпретировать теорию психоаналитической терапии; мы приведем самые важные его взгляды. Он считает, что <первая терапевтическая задача... помочь инстинктам достичь разрядки и обеспечить им доступ к сознательному>. Далее Нунберг приводит как важную задачу <утверждение мира между двумя полюсами лично-20 Анализ личности

ста, эго и ид, в том смысле, что инстинкты больше не будут вести отдельное существование изолированно от организации эго и эго вновь приобретет свою синтезирующую силу>. Это хотя и неполно, но в целом верно. Но Нунберг также выражает отвергнутые практикой старые взгляды о том, что в акте припоминания освобождается психическая энергия, и что это, так сказать, <детонирует> акт осознания. Так он объясняет процесс лечения с динамической точки зрения, он отграничивает осознание вытесненного, не интересуясь, не являются ли минимальные количества аффекта, освобождающиеся в этом процессе, также существенными для освобождения блокированного либидо в целом и для баланса энергетической структуры. Если, отвергая это возражение, Нунберг заявит, что в ходе многих действий осознания выделится полностью подавленная энергия, то он вступит в противоречие с клиническим опытом, который ясно указывает на следующее: только малая часть аффекта, связанного с вытесненной идеей, высвобождается во время акта осознания; гораздо большая и более важная часть вскоре после этого сдвигается к другому сегменту бессознательной деятельности, если аффект был связан с самой идеей; или разрешение аффекта не происходит совсем, если, например, он поглощается и становится частью характера. В таком случае осознание бессознательного материала не дает терапевтического эффекта. Короче говоря, динамика лечения не может быть достигнута исключительно актом осознания.

Это неизбежно приводит к другому критическому замечанию формулировок Нунберга. Он пишет, что повторение принуждения действует отдельно от переноса и это основано на привлекательной силе вытесненных младенческих намерений. Это было бы правильно, если бы повторение принуждения было первичным, неизменным фактом. Клинический опыт, однако, показывает, что большая привлекательная сила, проявляющаяся в бессознательных и младенческих намерениях, происходит от энергии неосуществленных сексуальных потребностей, и это сохраняет ее компульсивный повторяющийся характер до тех пор, пока блокирована возможность зрелого сексуального удовлетворения. Короче говоря, невротическая компульсивная повторяемость зависит от состояния структуры либидо. Исходя из этой перспективы и точки зрения, которая будет изложена ниже в формулировках невротического и генитального характеров, мир между эго и ид, о котором говорит Нунберг, может быть обеспечен лишь на следующей сексуально-структурной основе: во-первых, через вытеснение прегенитальных стремлений генитальными; во-вторых, через эффективное удовлетворение генитальных потребностей, которые, в свою очередь, решат проблему устранения блока либидо.

Теоретические предположения Нунберга ведут к такому отношению к технике, которое мы не можем считать правильным аналитическим подходом. Нунберг заявляет, что сопротивление нельзя разрушать впрямую; как он считает, позитивный перенос должен быть использован аналитиком для того, чтобы самому вкрасться в эго пациента и с этой удобной наблюдательной позиции начать его разрушать. Нунберг полагает, что при этом возникнут отношения, похожие на те, что существуют между гипнотизером и гипнотизируемым. <Поскольку внутри эго аналитика окружает либидо, он до определенной степени нейтрализует строгость самого супер-эго>. Таким образом, доказывает он, аналитик сможет соединить две расколотые части невротической личности. Но мы должны указать на следующее:

1. Именно такое <проникновение> в эго пациента во многих случаях является терапевтически опасным, хотя бы потому, что прочного и искрен-Психоаналитическая техника 21

него переноса не бывает. В начальных стадиях анализа мы всегда имеем дело с нарциссическими позициями, например, инфантильной потребностью в защите. Вследствие того, что реакция разочарования сильней позитивного объектного отношения, эта нарциссическая зависимость легко сменяется ненавистью. Подобное <проникновение вовнутрь> ради того, чтобы избегнуть сопротивления и затем <разрушить> ид <изнутри> таит в себе опасность, поскольку таким образом сопротивления могут маскироваться. Что более важно, прежнее состояние (если не более жесткие реакции разочарования) восстановятся, как только слабое объектное отношение рассыплется или будет захвачено другими переносами. Именно благодаря такому образу действий мы вызываем самые сильные, самые хитрые, менее всего контролируемые проявления негативного переноса. Отказ пациента от анализа или даже самоубийство - вот весьма частые последствия такого образа действий. Необходимо указать, что случаи самоубийства особенно вероятны, когда устанавливаются искусственно позитивные, гипнозоподобные отношения, тогда как открытая и ясная работа с агрессивными и нарциссическими реакциями, также, конечно, порожденными позитивными отношениями, предупреждает самоубийство или резкое окончание анализа. Это звучит парадоксально, но это отражает работу психического аппарата.

2. В процессе проникновения в позитивный перенос растет опасность принятия поверхностных интерпретаций, которые часто дают как аналитику, так и пациенту, неверное представление о реальном положении вещей до того времени, когда исправлять становится уже слишком поздно. К сожалению, гипнотические отношения слишком часто возникают по собственной воле; их необходимо раскрыть и устранить как сопротивление.

3. Когда в начале лечения тревожность спадает, это свидетельствует всего лишь о том, что пациент переключил часть своего либидо, в том числе и негативного, на канал переноса -а не об уничтожении его тревожности. Чтобы обеспечить возможность аналитической работы, психоаналитик должен каким-то образом успокоить пациента, чтобы облегчить его слишком острую тревожность. Кроме того, нужно, чтобы пациент понял, что он может вылечиться, только устранив свою собственную агрессию и тревожность.

Благодаря клиническому опыту, я весьма близко познакомился с описанием Нунберга типичного курса аналитического лечения. Я хочу лишь добавить, что сделаю все возможное, чтобы избежать такой путаницы; именно по этой причине я уделяю так много внимания технике обращения с сопротивлениями и началу лечения. Ниже описан типичный случай, в котором негативный перенос не был устранен в начале лечения, а сила позитивного переноса пациента была оценена неправильно:

Некоторое время существует ничем не нарушаемая гармония между пациентом и аналитиком; конечно, пациент полностью полагается на аналитика в его интерпретациях и, если это возможно, также доверится ему и в своих воспоминаниях. Но вскоре наступает момент, когда это согласие нарушается. Как мы уже отмечали, чем глубже продвигается аналитик, тем сильнее становится сопротивление, тем более в случае приближения к первоначальной патогенетической ситуации. В придачу к этим сложностям в какой-то точке переноса неизбежно возникает фрустрация, поскольку личные требования пациента к аналитику не могут быть удов-22 Анализ личности

летворены. Большинство пациентов реагируют на эту фрустрацию ослаблением интереса к аналитической работе, т. е. они ведут себя так, словно уже были в подобной ситуации. Это можно интерпретировать как выражение ими некой активности, хотя на самом деле они избегают ее. В конце концов они становятся пассивными. Повторяющаяся компульсивность, которая, конечно, помогает вызвать фиксации, также управляет в ситуации переноса психическим выражением вытесненного. Теперь пациент передает активную работу аналитику, предоставляя ему угадывать, к чему пациент стремится, но не может выразить. Как правило, причина - в потребности в любви. Подлинное всемогущество в способах выражения и предполагаемая власть аналитика приводят к решающему испытанию. В определенной степени аналитик способен разоблачить это сопротивление; в конце с трудом понимает, что хочет сказать пациент. Конфликт, уже не внутренний, а между пациентом и аналитиком, обостряется. Анализу угрожает полная неудача, т. е. пациент ставится перед выбором - потерять аналитика и его любовь или вновь начать активно работать. Если перенос прочен, то пациент боится потерять аналитика. В таких случаях часто происходит странная вещь. В тот момент, когда аналитик теряет надежду на благоприятное завершение анализа, появляется изобилие материала, обещающее быстрое окончание анализа.

Устойчивый, последовательный, систематический анализ сопротивления не всегда имеет успех, поэтому в любом случае необходимо обращать особое внимание на технику анализа сопротивления.