Тема 24. Антигіпертензивні засоби

Антигіпертензивні, або гіпотензивні, засоби - це група лікарських речовин, які мають різні механізми дії, але однаковий кінцевий результат - зниження підвищеного артеріального тиску.

ВООЗ визначає гіпертензію як стан, при якому артеріальний тиск перевищує 160 / 90 мм рт. ст. Залежно від етіології, гіпертонічну хворобу поділяють на 2 типи: первинну, або есенціальну, та вторин­ну. При першій не вдається встановити причину підвищення арте­ріального тиску. Друга може супроводжувати захворювання ни­рок, ендокринних залоз та судин.

Причини гіпертензії можуть бути різні, але всі вони проявляю­ться підвищеним артеріальним тиском за участю трьох основних механізмів: зростання загального периферичного опору судин, хви­линного об'єму крові та об'єму циркулюючої крові.

У регуляції судинного тонусу беруть участь різні структурні механізми, зокрема відділи центральної нервової системи, перифе­ричні нерви вегетативної нервової системи, гуморальні фактори.

До останніх належать симпато-адреналова, ренін-ангіотензин-альдостеронова, калікреїн-кінінова системи та ін. До вазоактивних ре­човин належать простагландини. Доведено, що простагландини А і Е проявляють депресорну дію, простагландин F-пресорний ефект. Роль ендогенного фактора релаксації судин, який за своєю хіміч­ною будовою є оксидом азоту (N0), висвітлювалась вище.

Таким чином, враховуючи складність регуляції судинного тону­су, на будь-якому етапі може виникати її пошкодження або дисо­нанс між різними її ланками.

Сучасні антигіпертензивні засоби мають різні точки прикладання. Їх прийнято поділяти на такі групи: нейротропні речови­ни, антагоністи іонів кальцію, міотропні спазмолітичні засоби, ре­човини, які впливають на ренін-ангіотензинову систему, та препа­рати, що впливають на водно-сольовий обмін (діуретики).

До нейротропних засобів належать препарати центральної дії, які знижують тонус вазомоторних центрів (клофелін, метилдофа), гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін, арфонад), симпатолітики (резерпін, октадин), адреноблокатори (анаприлін, празозин).

На початкових стадіях гіпертонічної хвороби або в період її за­гострення, пов'язаного з емоційним стресом, суттєве значення в лікуванні можуть мати седативні засоби (броміди, препарати ва­леріани) та транквілізатори (діазепам, хлордіазепоксид та ін). Вони, хоча й не належать до антигіпертензивних речовин, можуть до певної міри нормалізувати активність різних структур головного мозку та сприяти відновленню нормального артеріального тиску.

Клофелін (Clophelinum) належить до антигіпертензивних засо­бів, які знижують тонус вазомоторних центрів. Випускається в таблетках по 0,000075 г і 0,00015 г та в ампулах по 1 мл 0,01 % розчину. Препарат є альфа-адреноміметиком. Проникаючи через ГЕБ, він збуджує відповідні рецептори центральних гальмівних нейронів, за рахунок чого знижується тонус вазомоторних центрів та змен­шується потік судинозвужувальної імпульсації до периферії. Разом із зменшенням периферичного опору судин, клофелін викликає бра­дикардію та проявляє седативну дію.

Препарат добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Латентний період становить 30-60 хв, триває гіпотензивна дія 6-12 год.

Клофелін застосовують при різних формах гіпертонічної хвороби. Лікування може продовжуватись від декількох тижнів до 6-12 міс. і більше.

При гіпертензивних кризах і у випадках високого АТ, коли при­йом таблеток не дає необхідного ефекту, клофелін вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Попередньо 1 мл клофеліну розчиняють у 10-20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду і вводять у вену протягом 3-5 хв. В цьому випадку гіпотензивний ефект про­являється через 3-5 хв і зберігається 4-8 год.

Під час парентерального введення і протягом 1,5-2 год після нього хворий повинен лежати, щоб не розвинувся ортостатичний колапс. Якщо клофелін ввести у вену швидко, може спостерігати­ся короткочасне підвищення артеріального тиску, що зв'язане із збудженням під впливом препарату альфа-адренорецепторів судин.

При тривалому застосуванні клофеліну не можна раптово при­пиняти його прийом. Це пов'язано з небезпекою розвитку синдро­му відміни, який проявляється відчуттям страху, безсонням, пітли­вістю, серцебиттям і різким підвищенням артеріального тиску. Ці явища можна зняти, поновивши призначення клофеліну. Крім ви­щезазначених, при застосуванні препарату можуть спостерігатися такі побічні ефекти: сонливість, сухість у роті, запаморочення, за­крепи, брадикардія. Під час лікування клофеліном заборонено вжи­вати спиртні напої. Наявність седативного ефекту і можливість сповільнення реакції необхідно враховувати, якщо препарат при­ймають особи, які сідають за кермо або ж професія яких потребує швидкої психічної та фізичної реакції.

Метилдофа (Methyldopha) є похідним диоксифенілаланіну, який в організмі перетворюється на метилнорадреналін. Для розвитку гі­потензивного ефекту основне значення має утворення цієї сполуки в центральній нервовій системі. Метилнорадреналін є активним a-адреноміметиком, тому механізм дії метилдофи подібний до ме­ханізму дії клофеліну. Препарат випускається в таблетках по 0,25г.

Зниження артеріального тиску після одноразового прийому препа­рату починається через 4-6 год, продовжується 10-24 год. Але стійкий гіпотензивний ефект розвивається на 2-5 день застосування метил­дофи. Після припинення прийому артеріальний тиск повертається до вихідного рівня через 2-3 дні. Під впливом препарату покращується нир­ковий, мозковий та коронарний кровообіги. Застосовують метилдофу при різних формах гіпертонічної хвороби.

Відміняти метилдофу, як і клофелін, треба поступово. Препарат не викликає явищ ортостатичного колапсу. При його застосуванні можуть спостерігатися седативна дія, головний біль, диспепсичні розлади, почервоніння шкіри, підвищення температури тіла. Зрідка розвиваються лейко-, тромбоцитопенія, гемолітична анемія. Харак­терним є ураження печінки з виникненням холестатичної жовтяниці. Під час лікування метилдофою треба контролювати функції печінки і картину крові. Препарат протипоказаний при захворюваннях печін­ки, при феохромоцитомі, вагітності, в жінок, які годують дітей.

Бензогексоній (Benzohexonium) – препарат з групи гангліоблокаторів. Препарати з цієї групи колись широко застосовува­лись при гіпертонічній хворобі. Однак велика кількість побічних реак­цій, розвиток толерантності, мінливість всмоктування з кишечника, а також створення більш безпечних і не менш активних гіпотензивних засобів значно знизили застосування гангліоблокаторів у хворих на гіпертонічну хворобу. Їх антигіпертензивний ефект пов'язаний з бло­кадою симпатичних гангліїв. Ці препарати, зокрема бензогексоній, призначають в умовах стаціонару при тяжких формах гіпертонічної хвороби: гіпертензивних кризах, порушеннях мозкового та легенево­го кровообігів. У цих випадках бензогексоній вводять під шкіру, внутрішньом'язово або внутрішньовеннo крапельно.

Як уже зазначалося, в зв'язку з блокадою парасимпатичних гангліїв при застосуванні бензогексонію можуть розвиватися па­ралітична непрохідність кишечника, парез жовчного міхура, сухість у роті, порушення акомодації, імпотенція. З блокадою симпатич­них гангліїв пов'язане таке ускладнення, як ортостатичний колапс, для профілактики якого після ін'єкції бензогексонію хворий пови­нен протягом 2 год перебувати в горизонтальному положенні.

Бензогексоній протипоказаний при патологічних станах, які супро­воджуються значним зменшенням кровотоку в життєво важливих органах, зокрема при гострому інфаркті міокарда, при тяжкій нирковій недостатності, при тромбозах сітківки та судин мозку. Різке зниження артеріального тиску в таких випадках може посилити ішемію.

Резерпін (Reserpinum) - антигіпертензивний засіб із групи симпатолітиків. Антигіпертензивна дія резерпіну пов'язана із зниженням загального периферичного опору артеріол та бради­кардією. Застосовують резерпін та його комбіновані форми при всіх формах гіпертензії. Однак при тяжкому перебігу захворювання у більшості хворих він неефективний.

Резерпін добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Стійка гіпотензивна дія розвивається через 2-5-7 днів регулярного прийому препарату. Тривалість курсу лікування -4-6 тижнів. Про­тягом 1-2 місяців після цього призначається підтримуюча доза -по 0,1 мг на ніч.

Резерпін протипоказаний при виразко­вій хворобі, при серцево-судинній декомпенсації із значною бради­кардією, при схильності до депресії, в жінок, що годують дітей.

Октадин (Octadinum) - препарат із групи симпатолітиків. Октадин проявляє сильну гіпотензивну дію, пов'язану із знижен­ням периферичного опору судин, має здатність покращувати моз­ковий та легеневий кровотоки.

Октадин призначається всередину, поступово збільшуючи дозу на 0,5 таблетки кожні 3-5 днів, доводячи до 3 таблеток на добу. Стійка гіпотензивна дія розвивається через 4-7 днів. При правиль­но підібраній дозі октадин викликає зниження артеріального тиску у всіх стадіях гіпертонічної хвороби.

На початку застосування препарату може виникати пресорна реакція тривалістю декілька годин. Тому лікування октадином тре­ба розпочинати в стаціонарі. Характерний розвиток ортостатичного колапсу.

Празозин (Prazosinum) - а-адреноблокатор селективної дії, який впливає на судинні постсинаптичні a-адренорецептори. Лікування починають з дози 0,5-1 мг, яку призначають перед сном. Після цього 6-8 год хворий повинен знахо­дитися в ліжку. У подальшому празозин призначають по 1 мг 3-4 рази на день, поступово збільшуючи дозу. Ефект настає через декілька днів, але стійка гіпотензивна дія може розвиватись через 4-8 тижнів прийому препарату. Підтримуючу дозу празозину підбирають індивідуально. Звичайно вона дорівнює 6-15 мг на добу,

але може коливатись від 3 до 20 мг.

При застосуванні препарату, крім "феномену першої дози", мо­жуть спостерігатися головний біль, запаморочення, безсоння, сла­бість, диспепсичні розлади, сухість у роті. Празозин протипоказа­ний вагітним жінкам і дітям до 12 років.

Анаприлін (Anaprilinum) - β-адреноблокатор неселективної дії.

Анаприлін та інші β-адреноблокатори є засобом вибору при ліку­ванні хворих на гіпертонічну хворобу, яка супроводжується ішеміч­ною хворобою серця, аритміями та гіпертрофією міокарда. Доведено, що β-адреноблокатори – одна з найбільш ефективних груп антигіпертензивних засобів, які зменшують гіпертрофію лівого шлуночка. Доза анаприліну при стійкій гіпертензії може становити 100-320 мг на добу і більше (на 3-4 прийоми). Лікування препаратом продовжується не менше 8 тижнів. Перед його відміною проводиться поступове змен­шення дози – для профілактики синдрому відміни.

Анаприлін не використовується для монотерапії гіпертензивної кризи; швидке зниження артеріального тиску, яке він викликає, су­проводжується зростанням тонусу симпатичної нервової системи з наступним звуженням судин (через а-адренорецептори). Для по­передження такої реакції анаприлін необхідно комбінувати з а-адреноблокаторами.

Ніфедипін (Nifedipinum) - препарат із групи антагоністів іонів кальцію. Зниження артеріального тиску під впливом ніфедипіну відбувається за рахунок гальмування надходження іонів Са+ всередину м'язових клітин судин, в результаті чого зни­жується їх скоротлива функція і загальний периферичний опір су­дин. Гіпотензивна дія проявляється тим яскравіше, чим вищий був вихідний тиск. Ніфедипін застосовують для лікування хворих при різних видах гіпертензії, зокрема при нирковій. У наш час віддають перевагу пролонгованим формам препарату, які краще переносяться хворими і не викликають значних коливань артеріального тиску. Короткодіюча форма ніфедипіну може застосовуватись при гіпертензивній кризі (під'язичний прийом), а також для лікування артеріальної гіпертензії в дозах не більше 40 мг на добу. Останнє можливе у випадку відсутності інших способів ефективного конт­ролю артеріального тиску.

При застосуванні ніфедипіну часто спостерігаються почерво­ніння обличчя і шкіри верхньої половини тулуба, головний біль. Можуть бути нудота, запаморочення, сонливість, іноді набряк го­мілок. Характерна тахікардія. Препарат протипоказаний при тяж­ких формах серцевої недостатності, синдромі слабкості синусового вузла, значній артеріальній гіпотензії.

Дибазол (Dibazolum) - антигіпертензивний препарат з групи міотропних спазмолітичних засобів. Випускається в таблетках по 0,02 г, 0,002 г, 0,003 г та 0,004 г, в ампулах по 1, 2 і 5 мл 1 % розчину. Проявляє судинорозширювальну, спазмолітичну і гіпотензивну дію. Дибазол використовують при загостреннях гіпертонічної хвороби, гіпертензивних кризах. В останньому випадку вводять внутріш­ньовеннo або внутрішньом'язово 3-4 мл 1 % розчину або 6-8 мл 0,5 % розчину. При загостренні гіпертонічної хвороби дибазол вво­дять у м'язи по 2 мл 1% розчину (4-6 мл 0,5 % розчину) 2-3 рази на день, протягом 8-14 днів. Всередину препарат призначають по 0,02-0,05 г 2-3 рази на день 3-4 тижні.

Дибазол також застосовують при спазмах гладкої мускулатури внутрішніх органів - при виразковій хворобі, пілороспазмі тощо.

Препарат проявляє помірні імуностимулюючі властивості. Добре переноситься хворими.

Магнію сульфат (Magnesii sulfas) - антигіпертензивний препа­рат з групи міотропних спазмолітичних засобів. Випускається в порошку, в ампулах по 5,10 і 20 мл 25 % розчину. Гіпотензивну дію магнію сульфат проявляє лише при парентеральному введенні - внутрішньом'язовому або внутрішньовенному. Механізм цього впливу пов'язаний із міотропною спазмолітичною дією препарату на судини. З іншого боку, препарат пригнічує тонус вазомоторних центрів, має слабку гангліоблокуючу активність.

Магнію сульфат застосовують під час гіпертензивних криз. Вво­дять внутрішньом'язово по 5-10 мл 25 % розчину кожні 6 годин. Мо­жна застосовувати внутрішньовеннo крапельнo у вигляді 3 % розчину протягом 1 години. Швидке внутрішньовенне введення препарату призводить до пригнічення дихального центру і навіть зупинки дихан­ня. У такому випадку треба швидко внутрішньовеннo вводити каль­цію хлорид, який за впливом на ЦНС є антагоністом іонів магнію.

Раніше магнію сульфат використовувався для лікування ранніх стадій гіпертонічної хвороби: 15-20 щоденних внутрішньом'язових ін'єкцій 25 % розчину (по 5-20 мл). При цьому, внаслідок подразню­вальної дії препарату, можуть утворюватись болючі інфільтрати.

Магнію сульфат також показаний при пізніх токсикозах вагітнос­ті (по 10-20 мл 25 % розчину в м'язи 1-2 рази на добу). При судомах препарат вводять внутрішньом'язово по 5-20 мл 25 % розчину.

До міотропних спазмолітичних засобів належить також натрію нітропрусид (Natrium nitroprussid), який випускається в ампулах по 0,025 г і 0,05 г сухої речовини. Використовується для екстреного зниження артеріального тиску при гіпертензивних кризах будь-якої етіології, при гострій серцевій лівошлуночковій недостатності тощо. Гіпотензивний ефект після внутрішньовенного введення препара­ту розвивається через 2-5 хв, через 5-15 хв після закінчення вве­дення АТ повертається до вихідного рівня. Тому препарат засто­совують лише внутрішньовеннo крапельно. Для цього вміст ампу­ли (50 мг) розчиняють в 250, 500 або 1000 мл 5% розчину глюкози (кількість препарату в 1 мл таких розчинів відповідно дорівнює 200, 100 і 50 мкг). При тривалій інфузії натрію нітропрусиду (від однієї до декількох діб) її швидкість не повинна перевищувати 2,5 мкг/кг за хвилину. Перед відміною препарату швидкість інфузії необхідно поступово зменшувати, тому що при різкому припиненні введення гіпертензія може швидко відновитися. Натрію нітропру­сид сприяє розвитку ортостатичного колапсу, тому весь період його введення і 2 години після його припинення хворий повинен лежати.

Передозування натрію нітропрусиду може викликати такі ж симптоми, як при отруєнні ціанідами, тому що в процесі його біотрансформації утворюється сполука-похідне синільної кислоти. У цих випадках необхідне специфічне антидотне лікування. Хво­рому вводять метиленовий синій у вигляді хромосмону, оксикобаламін, дають вдихати амілнітрит, застосовують натрію тіосульфат.

Ще одна група лікарських препаратів, які в наш час використову­ються для лікування хворих з гіпертензією, - це інгібітори ангіотензин- перетворюючого ферменту. В юкстагломерулярному апараті нирок під впливом різних факторів утворюється фермент ренін. Під його дією поліпептид плазми ангіотензиноген розщеплюється з утворенням ангіотензину І. При проходженні крові через легені останній під впливом ангіотензинперетворюючого (конвертуючого) ферменту перетворю­ється на ангіотензин II, який є сильним пресорним агентом.

Каптоприл (Captopril) - інгібітор ангіотензинконвертуючого ферменту (АКФ). Розширює периферичні судини, знижує АТ, зменшує явища серцевої недостатності, покращує нирковий кровообіг. Застосовують каптоприл при різних формах артеріаль­ної гіпертензії, в тому числі ниркового походження, при застійній серцевій недостатності.

Призначають препарат по 12,5-50 мг 3 рази на день протягом 20-30 і більше днів. При гіпертензивних кризах іноді застосовують сублінгвально. При прийомі великих доз препарату можуть виникати та­хікардія, головний біль, анорексія, спотворення смакових відчуттів, шкірні алергічні реакції, нейтро-та тромбоцитопенія. Нерідко розви­вається стійкий сухий кашель, що іноді потребує відміни препарату.

Дихлотіазид (Dichlothiazidum) або гіпотіазид, -антигіпертензивний препарат з групи діуретиків. Випускається в таблетках по 0,025г і 0,1 г. У механізмі антигіпертензивної дії дихлотіазиду певну роль відіграє ви­ведення надлишку рідини з організму і зменшення об'єму циркулюючої крові. Вирішальне ж значення має здатність препарату при тривалому його застосуванні знижувати вміст іонів натрію в м'язових клітинах су­динної стінки. При цьому зменшується загальний периферичний опір судин, знижується їх реакція на катехоламіни, ангіотензин II.

При гіпертонічній хворобі гіпотіазид призначають по 0,025-0,05 г на добу у першій половині дня. Якщо хворому не призначити одно­часно інші антигіпертензивні засоби, то АТ знову поступово підніме­ться, тому що вступають у дію компенсаторні механізми: підвищу­ється тонус симпатичної іннервації, збільшується робота серця.

Для підсилення гіпотензивної дії дихлотіазиду рекомендується обмежене вживання харчової солі.

При тривалому застосуванні препарату можуть спостерігатися гіпокаліємія, гіпохлоремічний алкалоз, загострення подагри та цу­крового діабету.

Монотерапія гіпертонічної хвороби будь-яким антигіпертензивним засобом може спричинювати запуск компенсаторних меха­нізмів, які призводять до зменшення ефективності лікування. Для попередження цього явища та потенціювання дії препаратів їх час­то використовують у поєднанні. До ефективних комбінацій гіпотен­зивних речовин належать такі: β-адреноблокатор + діуретик + міотропний спазмолітик; симпатолітик + діуретик; клофелін + діуре­тик; ніфедипін + анаприлін + діуретик та багато інших.

Тяжкий перебіг гіпертонічної хвороби часто супроводжується розвитком гіпертензивної кризи - стану, який характеризується значним підвищенням артеріального тиску, розладами мозкової та серцевої діяльності. Лікування цього ускладнення здійснюєть­ся за такими принципами: а) зниження АТ під строгим його конт­ролем протягом усього періоду кризи; б) зниження проникності судинної стінки; в) призначення засобів, які покращують мозко­вий, коронарний та нирковий кровообіги; г) нормалізація гемокоагуляційної системи та попередження тромбоутворення; д) окси­генотерапія; ж) застосування засобів, які нормалізують психічну діяльність, зокрема транквілізаторів; з) дієта з обмеженням хар­чової солі, рідини, жирів.

Для зниження артеріального тиску хворому з гіпертензивною кризою вводять клофелін внутрішньом'язово або внутрішньовен­нo крапельнo, дибазол у вену або в м'яз. Проводиться тривала інфузія у вену натрію нітропрусиду. Можна застосовувати сублінгвально ніфедипін. Показане підшкірне або внутрішньом'язове вве­дення бензогексонію. Цей препарат та інші гангліоблокатори вво­дять також у вену крапельно. Використовують анаприлін, краще в комбінації з альфа-адреноблокаторами. Показаний лабеталол (а- і β-адреноблокатор) для повільного введення у вену. З групи нейро­лептичних засобів добру гіпотензивну дію проявляють аміназин та дроперидол, які застосовують внутрішньовеннo повільно або крапельно. Хворому призначають магнію сульфат внутрішньом'я­зово або внутрішньовеннo крапельнo, еуфілін та фуросемід внутрі­шньовеннo. Показане парентеральне введення діазепаму тощо.

Із перерахованих вище засобів звичайно обирають ті препара­ти, які необхідні конкретному хворому.

Для лікування гіпертонічної хвороби, поруч із сучасними антигіпертензивними препаратами, можуть бути застосовані лікарські рослини:

барвінок малий, буркун лікарський, глід колючий, грицики звичайні, живокіст лікарський, ягоди калини, кріп, нагідки, ожина, омела біла, рута запашна, синюха блакитна, собача кропива, спориш, сухоцвіт болотя­ний тощо. 2-3 столові ложки сухої або свіжої трави грициків звичайних настоюють в 1 склянці окропу 15 хв, випивають напар протягом дня за З рази. На 1 склянку окропу беруть 1 столову ложку квіток глоду колю­чого, настоюють 10 хв. П'ють по 1 склянці тричі на день. 1 столову ложку суміші квіток глоду, плодів глоду, трави хвоща польового, трави омели білої, квіток арніки гірської і деревію, у співвідношенні 3:3:3:3:1:4, настоюють у 1 склянці окропу і п'ють по 0,25 склянки 4 рази на день.