Тема 22: Протиаритмічні засоби

Протиаритмічні засоби - це препарати, які використовують для зняття та профілактики серцевих аритмій.

Патофізіологічні механізми аритмій бувають трьох видів:

а) зумовлені порушенням автоматизму, тобто утворення імпульсу;

б) зумовлені порушенням проведення імпульсу; в) при комбінації цих двох факторів.

Для того, щоб клітини синусового вузла - основного водія сер­цевого ритму - пригнічували активність інших автоматичних клі­тин, потенціал дії, який виходить із синусового вузла, повинен мати достатню потужність. Якщо він слабкий, то не зможе пройти по всій провідній системі серця. Тоді може проявитися активність гетеротопно розміщеного вогнища імпульсоутворення. Виникнуть ектопічні аритмії. Вони можуть також розвиватися при порушен­нях провідності певних ділянок серця за механізмом повторного входу (гееntry mechanism).

Аритмії поділяють на тахіаритмії та брадиаритмії. До перших належать екстрасистолія, миготлива аритмія, пароксизмальна та­хікардія та ін. Брадиаритмії виникають при порушенні проведення імпульсу у вигляді серцевих блокад: синоатріальної та атріовентрикулярної різного ступеня. Іноді спостерігаються комбіновані по­рушення ритму, наприклад передсердна тахікардія з атріовентрикулярною блокадою. За місцем розміщення ектопічного вогнища збудження тахіаритмії поділяються на передсердні та шлуночкові.

Крім ектопічних аритмій, розрізняють номотопні аритмії, які виникають у синоаурикулярному вузлі. Це синусові тахікардія і брадикардія, синусова аритмія, асистолія передсердь, відмова си­нусового вузла.

І. Іноді призначення препаратів, які усувають причину аритмії (етіотропних засобів), буває достатнім для її зникнення. Наприклад, призначення протизапальних препаратів при міокардитах, серце­вих глікозидів - при порушеннях гемодинаміки може призвести до повного усунення аритмій серця, спричинених патологічними ста­нами. У такому випадку немає необхідності призначати хворому речовини, які впливають на патофізіологічні механізми розвитку аритмій. Останні називають власне протиаритмічними препарата­ми, або засобами симптоматичної терапії.

ІІ. Сучасні протиаритмічні препарати, які використовують для ліку­вання тахіаритмій, поділяють на 4 групи:

1) мембраностабілізуючі засоби, блокатори натрієвих каналів (хінідину сульфат, новокаїнамід, дизопірамід, етмозин, лідокаїн, мексилетин, пропафенон);

2) β-адреноблокатори (анаприлін, надолол, есмолол, атенолол, метопролол, бісопролол);

3) інгібітори реполяризації, подовжують реполяризацію і потенціал дії, блокатори калієвих каналів (аміодарон, бретиліум, d-соталол, нібентан);

4) блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем, галопаміл, бепридил).

ІІІ. Окремо виділяють препарати калію, магнію та серцеві глікози­ди, які можна віднести як до засобів етіотропної терапії, так і до власне протиаритмічних засобів.

Хінідину сульфат (Chinidini sulfas) - препарат, який є правообертаючим ізомером протималярійного засобу хініну. Випускається в порошку і таблетках по 0,1 г і 0,2 г. Пригнічує автоматизм, збудли­вість, провідність в усіх структурах міокарда, в зв'язку з чим про­являє лікувальну активність при тахіаритміях, зумовлених підви­щеним імпульсоутворенням. На сьогодні хінідину сульфат в осно­вному використовується для лікування стійкої форми миготливої аритмії і для підтримання правильного ритму після електроімпульсової терапії. Іноді його призначають при шлуночковій екстрасис­толії та тахікардії. Приймають хінідину сульфат по 0,2-0,3 г кожні 2-3-4 год, але не більше 2,4 г на добу. Після нормалізації ритму переходять на підтримуючу дозу - по 0,2 г 2-3 рази на день.

Препарат здатний викликати синусову брадикардію і зменшу­вати скоротливість серцевого м'яза, що може спричинити погір­шання стану хворого із серцевою недостатністю. Іноді він прово­кує розвиток синусової тахікардії, що пов'язано з ваголітичною дією препарату. Відновлення синусового ритму під впливом хінідину сульфату у хворих на миготливу аритмію може викликати відрив пристінкових тромбів з наступною тромбоемболією судин життє­во важливих органів. Тому 2 тижні перед застосуванням препара­ту хворому призначають антикоагулянти. Хінідину сульфат може викликати гіпотензію, нудоту, блювання, дзвін у вухах, порушення слуху, зору, шкірні висипки тощо.

Новокаїнамід (Novocainamidum) є похідним параамінобензойної кислоти, в якого проявляються протиаритмічні властивості і відсутня місцевоанестезуюча дія. Випускається в таблетках по 0,25 г і 0,5 г, в ампулах - по 5 мл 10 % розчину. Максимальна концентрація препарату в крові створюється через 1 год після за­стосування всередину. Для її підтримання інтервали між прийома­ми новокаїнаміду повинні становити 3-4 год. Вводиться також у м'язи та внутрішньовеннo. Внаслідок малої широти терапевтичної дії препарату останній шлях введення є небезпечним. При швид­кому наростанні концентрації новокаїнаміду в крові можуть спо­стерігатися падіння серцевої діяльності і артеріального тиску, бло­кади і навіть зупинка серця. Тому вводити препарат внутрішньо­веннo необхідно дуже повільно, краще крапельнo, під контролем пульсу, артеріального тиску та ЕКГ.

За механізмом протиаритмічної дії новокаїнамід близький до хінідину сульфату, дещо більше впливає на електрофізіологічні про­цеси у шлуночках серця. Застосовують препарат при пароксизмах миготливої аритмії, тріпотінні передсердь, пароксизмальній шлу­ночковій тахікардії, екстрасистолії тощо.

При тривалому застосуванні новокаїнаміду можуть спостері­гатися лейкопенія, агранулоцитоз, симптоми системного червоно­го вовчаку. Ці прояви зникають після відміни препарату.

Препарат має кардіодепресивну дію, тому його не можна ком­бінувати з хінідину сульфатом. Характерні також диспепсичні роз­лади, алергічні прояви, зокрема перехресна алергія з новокаїном. Можуть виникати безсоння, збудження, психози, судоми.

Дизопірамід ( ритмілен) ( Disopyramidum) –

Ф.в. табл., капсули по 0,1г; 1% розчин в ампулах по 5мл.

Препарат добре всмоктується в ШКТ. Вживається спочатку по 0,3г на прийом, потім переходять на підтримуючу дозу – 0,1г 3-4 рази на день.

Пригнічує автоматизм, збудливість та провідність серця. Використовується при шлуночкових порушеннях ритму (тахікардії, екстрасистолії), при яких він проявляє вищу ефективність.

Лідокаїн (ксикаїн) (Lidocainum, Xycainum) - місцевоанестезуючий препарат, який проявляє протиаритмічну дію. Кси­каїн зменшує автоматизм і збудливість міокардіоцитів шлуночків. Не впливає на електрофізіологічні процеси в передсердях, не при­гнічує проведення імпульсів по провідній системі серця. Лідокаїн є засобом вибору при тяжких шлуночкових аритміях (екстрасисто­лії, пароксизмальній тахікардії, фібриляції) різного походження, у тому числі при гострому інфаркті міокарда. Препарат вводять вну­трішньовеннo повільно струменем або крапельнo, попередньо роз­чинивши ампульований розчин до 0,2 % концентрації у 0,9 % розчині натрію хлориду. Дія препарату розвивається швидко, але вона коротка (10-15 хв). При введенні ксикаїну може спостерігатися сонливість, дезорієнтація, м'язові фібриляції, судоми, гіпотензія, брадикардія. Вказані прояви є ознаками передозування препарату.

Етмозин (Aetmozinum) є похідним фенотіазину. Випускається в таблетках по 0,1 г, в ампулах по 2 мл 2,5 % розчину. Препарат пригні­чує автоматизм і збудливість міокарда. Дещо зменшує провідність. Не впливає на скоротливу функцію серця і системний артеріальний тиск. Призначається при передсердній та шлуночковій пароксизмаль­ній тахікардії, екстрасистолії. При застосуванні препарату можливі запаморочення, при внутрішньом'язовому введенні-болючість.

Препарати, які містять іони калію (калію хлорид, панангін), е засобами етіотропної та патогенетичної терапії аритмій.

При дефіциті іонів К+ та гіпокаліємії, гіпокалігістії міокарда вини­кають екстрасистолії, надшлуночкова пароксизмальна тахікардія, може спостерігатися фібриляція шлуночків. Препарати калію ефек­тивні і тоді, коли серцева аритмія не пов'язана з гіпокаліємією.

Анаприлін (Anaprilinum). Блокада β-адренорецепторів міокарда під впливом анаприліну призводить до гальмування автоматизму в синусовому вузлі та гетеротопних вогнищах збу­дження, до сповільнення проведення імпульсів по провідній системі серця. Препарат здебільшого використовується при тахіаритміях, зумовлених підвищеним тонусом симпатичної нервової системи. Він є одним з основних протиаритмічних засобів, які застосову­ються при синусовій тахікардії, наприклад при тиреотоксикозі, надшлуночковій екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії. У таких ситуаціях анаприлін здебільшого призначається всередину, іноді - сублінгвально, попередньо подрібнивши таблетку. Доведена висока ефективність анаприліну та інших β-адреноблокаторів при шлуночковій екстрасистолії після гострого інфаркту міокарда.

Верапаміл (Verapamilum) є препаратом з групи антагоністів іо­нів кальцію, в яких найбільше виражена протиаритмічна дія. Випу­скається в таблетках по 0,04 г і 0,08 г, в ампулах по 2 мл 0,25 % розчину. Зменшує автоматизм синусового та атріовентрикулярного вузлів, ектопічних вогнищ збудження у передсердях, гальмує атріовентрикулярну провідність. За рахунок вказаних змін змен­шує частоту скорочень шлуночків серця.

Верапаміл використовується при надшлуночкових аритміях (пароксизмальних тахікардіях, екстрасистоліях, миготливій аритмії). В екстрених випадках його вводять внутрішньовеннo по 2-4 мл 2,5 % розчину. Для підтримуючої терапії препарат призначають по 1-2 таблетки 3 рази на день. При застосуванні верапамілу можуть спостерігатися нудота, запаморочення, закрепи, гіпотонія.

Ділтіазем ( карділ) (Diltiazemi) – Ф.в. - табл. 0,03; 0,06;. 0,09; 012 г;

• порошок для ін’єкцій у флаконах по 0,025 г.

За дією близький до верапамілу, але дещо сильніше впливає на гладенькі м’язи судин та провідникову систему серця.

Інгібітори реполяризації, блокуючи калієві канали плазматичних мембран кардіоміоцитів, викликають подовження потенціалу дії та реполяризації. Крім того вони проявляють антиадренергічні та мембраностабілізуючі властивості.

Аміодарон (Amiodaronum). Механізм антиаритмічної дії препарату пов'язаний з блокадою β-, а-адренорецепторів та глюкагонорецепторів серця, також з його мембраностабілізуючими вла­стивостями. Розширення вінцевих судин і покращання метаболізму в серці під впливом аміодарону також сприяє ліквідації аритмій. При цьому зменшується активність гетеротопних вогнищ збудження, га­льмується проведення імпульсів в атріовентрикулярному вузлі. Аміо­дарон має широкий спектр протиаритмічної активності. Використо­вується при передсердних і шлуночкових екстрасистоліях, тахікардіях тощо. В екстрених випадках вводиться внутрішньовеннo пові­льно. Частіше призначають всередину по 0,4-0,8 г на добу 8-15 днів, потім по 0,2 г на добу 5 днів на тиждень з дводенною перервою.

Препарат має значну кількість побічних ефектів. Він викликає фото дерматити, спричиняє синьо-сіре забарвлення шкіри. Проявляє нейротоксичну дію: слабість м’язів, екстрапірамідні розлади, головний біль, периферичні нейропатії. Препарат має гепатотоксичну дію, провокує розвиток гіпо- або гіпертиреозу.

Д-соталол (D-Sotalol) належить до так званих „справжніх” антиаритміків, які було синтезовано у 90-х роках. Препараи цієї групи не мають багатьох кардіальних та екстракардіальних ефектів, пов’язаних із блокадою β-адренорецепторів, які властиві аміодарону. Вони проявляють високу антиаритмічну активність.

Ф. в. табл. по 0,08 і 0,16г. Вживають до їди в дозі 0,04г 2-3 рази на день.

Д-соталол є препаратом вибору для тривалої профілактики шлуночкових і передсердних аритмій у хворих із хронічною ішемічною хворобою серця, післяінфарктним кардіосклерозом і артеріальною гіпертензією при збереженні скоротливої здатності лівого шлуночка. У хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, здатність соталолу попереджувати тяжкі пароксизм альні шлуночкові тахікардії вдвічі перевищує ефективність інших анти аритмічних препаратів (новокаїнаміду, хінідину, пропафенону).

Калію хлорид (Kalii chloridum) випускається в порошку, ампу­лах по 50 мл 4 % розчину. Використовується всередину по 1 столо­вій ложці 10% розчину 4-6 разів на добу, після їди, запивають обволікальними розчинами. У гострих випадках (важка інтоксикація серцевими глікозидами та ін.) калію хлорид вводять внутрішньо­веннo крапельнo із швидкістю 20-30 крапель/хв у вигляді 0,25 %-0,5% розчину. Розчин калію хлориду в 5-10 % розчині глюкози з інсуліном (1 ОД на 3-4 г глюкози), або поляризуюча суміш, також використовується при гострих порушеннях ритму, наприклад при гострому інфаркті міокарда.

При прийомі калію хлориду всередину можливі нудота, блювання, парестезії, подразнення і виразкування слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. При швидкому наростанні концент­рації іонів калію в крові може спостерігатися зупинка серця.

Препарат протипоказаний при повній атріовентрикулярній бло­каді, при порушенні видільної функції нирок.

Панангін (Panangin) або аспаркам, є комбінованим препаратом, який містить калію і магнію аспарагінат. Випускається в драже (таблетках), в ампулах по 10 мл.

Застосовується при порушеннях ритму, зумовлених гіпокаліємією, при передозуванні серцевих глікозидів, пароксизмальній тахікардії, екстрасистолії, інфаркті міокарда. Призначають всере­дину по 2 драже 4 рази на день. Часто вводять внутрішньовеннo крапельнo, попередньо розчинивши вміст ампули в 250мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози.

Препарат протипоказаний при нирковій недостатності, при гіперкаліємії.

Вибір протиаритмічного препарату в конкретній ситуації ґрунтується на даних про переважну ефективність препаратів в тому чи іншому виді тахіаритмій:

1. Засоби, які переважно ефективні при надшлуночкових тахіаритміях – верапаміл, β-адреноблокатори, серцеві глікозиди.

2. Засоби, які переважно ефективні при шлуночкових тахіаритміях – лідокаїн, тримекаїн, мексилетин, фенітоїн, орнід, ритмілен.

3. Засоби, які приблизно однаково ефективні при надшлуночкових і шлуночкових тахіаритміях – хінідин, новокаїнамід, етмозин, етацизин, аміодарон, соталол, препарати калію.

4. Засоби, які блокують додаткові передсердно-шлуночкові шляхи або подовжують їх період рефрактерності – аймалін, ритмілен, аміодарон, пропафенон.

Часто для лікування хворих з аритміями використовують декілька анти аритмічних засобів у комбінації. Разом з тим на рекомендується комбінувати такі засоби:

1. Препарати, які помірно сповільнюють вхід Na+ в клітини та значно подовжують потенціал дії і тривалість реполяризації (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, аймалін, іміпрамін) з препаратами, що значно пригнічують вхід Na+, але майже не впливають на період реполяризації і тривалість потенціалу дії ( флекаїнід, енкаїнід, етмозин, етацизин, пропафенон) – небезпека розвитку блокад.

2. Блокатори β-адренорецепторів з інгібіторами реполяризації – пригнічується активність синусового вузла і погіршується атріовентрикулярна провідність.

3. При внутрішньовенному введенні блокаторів β-адренорецепторів з блокаторами кальцієвих каналів виникає небезпека брадикардії та асистолії.

Для лікування брадиаритмій використовуються як засоби етіотропної, так і патогенетичної терапії. До останніх належать М-холіноблокатори (атропіну сульфат) та адреноміметики (адреналіну гідрохлорид, ізадрин, ефедрину гідрохлорид).

Атропіну сульфат широко використовується при серцево-су­динних захворюваннях, які супроводжуються брадикардією та по­рушеннями атріовентрикулярної провідності функціонального по­ходження (за рахунок підвищення тонусу блукаючого нерва). Перед тим проводять атропінову пробу: до і після (через ЗО хв) підшкірного введення 0,5-1 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату реєструють ЕКГ. Якщо аритмія зникає, це свідчить, що вона функ­ціонального генезу. Препарат використовують також при гострому інфаркті міокарда для зняття синусової брадикардії. При цьому вводять підшкірно (можлива внутрішньовенна ін'єкція) 0,5-1,5 мл 0,1 % розчину препарату.

Ізадрин використовують при порушеннях провідності: різкій бра­дикардії, брадиаритмії, при атріовентрикулярних блокадах. Препа­рат призначають під язик в таблетках. 0,5 % ампульований розчин ізадрину показаний для підшкірного, внутрішньом'язового і внутрі­шньовенного крапельного введення.