Острый менингит

•Острый менингит — неотложное неврологическое состояние. Чаще болеют дети раннего возраста, особенно недоношенные, у которых менингит почти в половине случаев заканчивается летально. Заболеваемость менингитом максимальна у детей до 2 лет, а на первое десятилетие приходится до 75% случаев. Летальность у больных старшего возраста гораздо ниже, чем в прошлом, — менее 20%, однако дальше снизить ее не удается, несмотря на совершенствование методов лечения. Благодаря вакцинации против Haemophilus influenzae удалось почти полностью искоренить менингиты у детей, вызванные этим микроорганизмом, острый бактериальный менингит

•Клиническая картина. Острый менингит развивается в течение нескольких часов, самое большее — дней. На фоне полного здоровья либо ОРЗ остро появляются симптомы раздражения мозговых оболочек и повышения ВЧД . Типичные жалобы — недомогание, лихорадка, распирающая головная боль, тошнота, рвота, потеря аппетита, напряжение и боль в затылочных мышцах, светобоязнь. За этим могут последовать угнетение или спутанность сознания, эпилептические припадки и разнообразные очаговые неврологические симптомы. При лихорадке в сочетании c любыми нарушениями интеллекта следует заподозрить менингоэнцефалит. Воспалительная инфильтрация мозговых оболочек и отек мозга могут привести к быстрому повышению ВЧД и появлению очаговых симптомов.

•При осмотре выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек: ригидность затылочных мышц, мышц спины и конечностей (например, симптом Кернига). У взрослых в очень тяжелых случаях и у новорожденных эти признаки могут отсутствовать

•При осмотре можно видеть геморрагическую сыпь (особенно при менингитах, вызванных менингококком, вирусами ECHO или Коксаки), обнаружить воспалительный процесс той или иной локализации (отит, артрит, остеомиелит, инфекции легких и сердца).

•Артериальная гипотония и шок характерны для вторичного менингита при сепсисе, вызванном грамотрицательной микрофлорой, и для менингококкового сепсиса с кровоизлияниями в надпочечники (синдром Уотерхауса—Фридериксена). Сочетание лихорадки и геморрагической сыпи типично для инфекций, вызванных менингококками, ЕСНО-вирусами, Escherichia coli, Pseudomonas spp., Proteus spp., Listeria monocytogenes, стрептококками, гонококками и Staphylococcus aureus.

Исследование СМЖ.

•СМЖ может быть мутной или прозрачной; цитоз колеблется в значительных пределах. Для острого бактериального менингита типичен нейтрофильный цитоз, а для менингитов другой этиологии (туберкулезного, вирусных, грибковых) — лимфоцитарный. Если при первой пункции СМЖ мутная или имеет примесь крови, давление СМЖ можно не измерять: в такой ситуации оно не имеет диагностического значения.

•При любом менингите повышено содержание белка в СМЖ, особенно на более поздних стадиях болезни и при очень высоком цитозе. Помимо окрасок по Граму, Цилю— Нильсену, аурамином и контрастирования тушью используют специальные окраски на другие возбудители, а при показаниях также определяют специфичные антигены или антитела. Полученную СМЖ нужно исследовать незамедлительно. Сейчас на смену многим традиционным методам приходит ДНК-диагностика (метод ПЦР). Так, ПЦР в режиме реального времени позволяет обнаружить возбудитель в течение получаса. Однако нередко врачу приходится рассчитывать лишь на обычную окраску по Граму, а порой — самому готовить и исследовать мазок .

•Обязательно определяют концентрацию глюкозы в СМЖ. При большинстве вирусных менингитов и параменингеальных очагах инфекции она бывает нормальной, а при бактериальных менингитах снижена (составляя менее 50% концентрации в крови). Важнейший показатель — нейтрофильный цитоз; при менингите, вызванном разрывом абсцесса, он достигает 50 000 мкл.

•Если сразу не удалось дифференцировать бактериальный и серозный менингит, больного в нетяжелом состоянии можно оставить под постоянным наблюдением без антибиотиков и повторить пункцию через 12—18 ч. При серозном менингите в повторной пробе СМЖ почти всегда обнаружится преимущественно лимфоцитарный цитоз, а в последующих пробах нейтрофилы совсем исчезнут. Для СМЖ при бактериальном менингите характерен быстро нарастающий нейтрофильный цитоз наряду со сниженной концентрацией глюкозы и повышенным содержанием белка.

Как быстро окрасить мазок СМЖ по Граму

•Предметное стекло с мазком СМЖ опускают на 1 мин в генциановый фиолетовый, на 1 мин в раствор Люголя и ополаскивают водой. Затем на стекло капают 95% этиловый спирт до полного обесцвечивания, промывают водой, докрашивают 2% сафранином или карболовым фуксином в течение 1 мин и вновь промывают водой. Важно использовать свежие реактивы, в растворе генцианового фиолетового не должно быть осадка

•Neisseria meningitidis

•30—40

•Haemophilus influenzae

•5

•Streptococcus pneumoniae

•40—50

•Другие возбудители

•10

Острый серозный менингит

•Клиническая картина. Характерны лихорадка, головная боль и симптомы раздражения мозговых оболочек. Расстройства сознания и очаговые неврологические симптомы редки. Больные чувствуют себя очень плохо и соответственно выглядят, но на самом деле их состояние не такое уж тяжелое. Характеристики СМЖ: лимфоцитоз менее 500 млГ1 (хотя в начале болезни возможен нейтрофильный цитоз); нормальное или слегка повышенное содержание белка; нормальное содержание глюкозы (исключение — менингит при эпидемическом паротите).

•Около 70% случаев серозного менингита вызваны распространенными вирусами: Коксаки, ECHO, Эпштейна— Барр, вирусами эпидемического паротита и лимфоцитарного хориоменингита . Редкие возбудители — вирусы кори, гриппа, varicella-zoster. Примерно в четверти случаев этиологию установить не удается. Очень редко серозный менингит наблюдается в преджелтушном периоде вирусного гепатита, при уремии, а также в случаях недолеченного бактериального менингита.

Подострый менингит

•Основные варианты подострого менингита — недолеченный бактериальный менингит, грибковый и туберкулезный менингит; подострый менингит вирусной этиологии — редкость. Остановимся подробнее на туберкулезном менингите, характеризующем всю эту группу.

•Туберкулезный менингит

•В Северной Америке туберкулез встречается преимущественно у коренного населения, в общинах иммигрантов, у страдающих алкоголизмом и у лиц с другими тяжелыми хроническими болезнями или иммунодефицитом. Треть больных — дети младше 10 лет. Примерно в половине случаев туберкулезный менингит развивается у больных с уже диагностированным туберкулезом. Как правило, менингит возникает на фоне первичного туберкулеза, но может развиться и спустя годы. Туберкулиновые пробы положительны у 85%

больных. Mycobacterium tuberculosis обнаруживают в СМЖ и мокроте.

Криптококковый

менингит

•Криптококковая инфекция ЦНС чаще наблюдается у больных с иммунодефицитом, особенно со СПИДом, а также с сахарным диабетом и алкоголизмом.

Более характерен подострый менингит (который начинается исподволь, проявляется оглушенностью, очаговыми симптомами и повышением ВЧД), но возможно и образование абсцессов.

•Клиническая особенность криптококкового менингита — длительная сильная головная боль, предшествующая поражению черепных нервов, появлению симптомов раздражения мозговых оболочек и повышению ВЧД. Нарушение функции черепных нервов бывает очень тяжелым. Возбуди тель может быть обнаружен в контрастированном тушью мазке СМЖ, однако для постановки диагноза обязательно выявление антигена в крови и СМЖ.