•Относительные показания :

•1) демиелинизирующие процессы;

•2) септическая эмболия сосудов;

•3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;

•4) системная красная волчанка;

•5) воспалительные полинейропатии;

•6) паранеопластические синдромы.

•У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга.

•Показания для лечебной люмбальной пункции :

•1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство;

•2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В;

•3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

•4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака.

•На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях.

•1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.

•2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.

•3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.

•4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме.

•5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

•Противопоказания

•Люмбальная пункция противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. Отсутствие застойных процессов на глазном дне не является признаком, позволяющим производить люмбальную пункцию. В таких случаях следует ориентироваться на данные магнитно резонансных и компьютерных томограмм.

•Еще одним противопоказанием является окклюзионная форма гидроцефалии; патология позвоночного канала и спинного мозга с нарушениями ликвороциркуляции; наличие инфекции в поясничной области, включая кости, подкожные ткани и эпидуральное пространство, а также кожу; длительное употребление антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженной патологией свертывающей системы крови.

•Следует знать, что цитостатики также оказывают влияние на свертывающую систему крови. В случае нейроинфекции противопоказания теряют свою силу, так как определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам дают прогноз для жизни больного.

•МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

•Положение больного

•1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

•2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.

•Обезболивание

•Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).

МЕНИНГИТ

•Менингит

•Острый

•Подострый

•Хронический

•Рецидивирующий

•Энцефалит

•Вирусный (например, герпетический или вызванный арбовирусами)

•Грибковый

•Паразитарный

•ВИЧ-энцефалопатия

•Абсцесс

•Эпидуральный (внутричерепной или спинальный)

•Субдуральный (эмпиема)

•Внутримозговой

•Другие инфекционные болезни нервной системы:

•Опоясывающий лишай

•Цитомегаловирусная инфекция

•Полиомиелит

•Болезни, вызванные вирусами Коксаки

•Инфекционный мононуклеоз

•Грипп

•Клещевой паралич - Столбняк

•Ботулизм

•Токсоплазмоз

•Сифилис

•Лаймская болезнь

•Бешенство

•Болезнь Бехчета

•Хронические и персистирующие вирусные инфекции

•Болезнь Крейтцфельдта—Якоба

•Подострый склерозирующий панэнцефалит

•— Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

•Неврологические осложнения других инфекционных болезней

•Острая токсическая энцефалопатия

•Острый рассеянный энцефаломиелит

•Эпидемическая нейромиастения

•Осложнения инфекционного эндокардита

•Тромбофлебит мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки