8.1. Лучевая анатомия скелета

Скелет проходит сложный путь развития (рис. Ш.216). Оно начинается

с формирования соединительнотканного скелета. Со второго месяца внут-

риутробной жизни последний постепенно преобразуется в хрящевой скелет

(только свод черепа, кости лицевого черепа и тела ключиц не проходят хря-

щевую стадию). Затем осуществляется длительный переход от хрящевого к

костному скелету, который завершается в среднем к 25 годам. Процесс

окостенения скелета хорошо документируется с помошью рентгенограмм.

У новорожденного на концах большинства костей еще нет ядер окосте-

нения и они состоят из хряща, поэтому эпифизы не видны на рентгено-

граммах и рентгенологические суставные щели кажутся необычайно широ-

кими. В последующие годы точки окостенения появляются во всех эпифи-

зах и апофизах. Слияние эпифизов с метафизами и апофизов с диафизами

Анализ формирования центров окостенения и сроков синостозирова-

ния имеет большое значение в лучевой диагностике. Процесс остеогенеза

по тем или иным причинам может быть нарушен, и тогда возникают врож-

денные или приобретенные аномалии развития всего скелета, отдельных

анатомических областей или отдельной кости.

С помощью лучевых методов могут быть выявлены различные формы

нарушения окостенения скелета: асимметрия появления точек окостенения.

ускоренное или замедленное синостозирование и тд возникающие пои

врожденных или приобретенных эндокринопатиях, нарушенияхТолового

развития многих генетических поражениях. Нередко включение специа-

листа в области лучевой диагностики представляе? собой клГч к разгадке су-

щества болезни, внешние проявления которой неопределенны. Рентгеноло-

гический анализ остеогенеза важен также для судебной медицины и крими-

налистики, так как позволяет установить так называемый костный возраст

Среди всего многообразия костей (у человека их более 200) принято

выделять трубчатые (длинные: плечевая, кости предплечья бедренная

кости голени; короткие: ключицы, фаланги, кости пясти и плюсны)'

губчатые (длинные: ребра, грудина; короткие: позвонки, кости запяс-

тья, плюсны и сесамовидные), плоские (кости черепа, таза, лопатки) и

смешанные (кости основания черепа) кости.

Положение, форма и величина всех костей четко отражаются на рент-

генограммах. Поскольку рентгеновское излучение поглощается главным

образом минеральными солями, на снимках видны преимущественно плот-

ные части кости, т.е. костные балки и трабекулы. Мягкие ткани — надкост-

ница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жид-

кость — в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского

изображения, равно как окружающие кость фасции и мышцы. Частично

все эти образования выделяются на сонограммах, компьютерных и особен-

но магнитно-резонансных томограммах (рис. Ш.217, Ш.218).

Костные балки губчатого вещества состоят из большого числа тесно

прилегающих друг к другу костных пластинок, которые образуют густую сеть, напоминающую губку, что и послужило основанием для названия данного вида костной структуры — губчатая. В корковом слое костные пластинки расположены очень плотно. Метафизы и эпифизы состоят преимущественно из губчатого вещества. Оно дает на рентгенограмме особый костный рисунок, составленный переплетенными костными балками. Эти костные балки и трабекулы располагаются в виде изогнутых пластинок, соединенных поперечными перекладинами, или имеют вид трубок, образующих ячеистую структуру. Соотношение костных балок и трабекул с костномозговыми пространствами определяет костную структуру. Она, с одной стороны, обусловлена генетическими факторами, а с другой — в течение всей жизни человека находится в зависимости от характера функциональной нагрузки и во многом определяется условиями жизни, труда, спортивными нагрузками.

На рентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, метафизы, эпифизы и апофизы. Диафиз - это тело кости.

В нем на всем протяжении выделяется костномозговой канал. Он окружен компактным костным веществом, которое обусловливает интенсивную однородную тень по краям кости - ее кортикальный слой, который постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикрепления связок и сухожилий мышц он неровный. Некоторые из этих неровностей (например, бугристость большеберцовой кости) развиваются из самостоятельных ядер окостенения и до момента синостозирова

Апофиз — это выступ кости вблизи эпифиза, имеющий самостоятельное ядро окостенения; он служит местом начала или прикрепления мышц. Суставной хрящ на рентгенограммах не дает тени. Вследствие этого между эпифизами, т.е. между суставной головкой одной кости и суставной впадиной другой кости, определяется светлая полоса, называемая рентгеновской суставной щелью. Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от

картины длинных и коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо

дифференцируется губчатое вещество (диплоический слой), окаймленное

тонкими и плотными наружной и внутренней пластинками. В костях таза

выделяется структура губчатого вещества, покрытого по краям довольно

выраженным кортикальным слоем. Смешанные кости в рентгеновском изо-

бражении имеют различную форму, которую можно правильно оценить,

производя снимки в разных проекциях.

Особенностью ΛΤ является изображение костей и суставов в аксиаль-

ной проекции. Кроме того, на компьютерных томограммах получают отра-

жение не только кости, но и мягкие ткани; можно судить о положении,

объеме и плотности мышц, сухожилий, связок, наличии в мягких тканях

скоплений гноя, опухолевых разрастаний и т.д.

Чрезвычайно эффективный метод исследования мышц и связочного

аппарата конечностей — сонография. Разрывы сухожилий, поражения их

манжет, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной обо-

лочки и синовиальные кисты, абсцессы и гематомы в мягких тканях —

таков далеко не полный перечень патологических состояний, выявляемых с

помощью ультразвукового исследования (рис. Ш.220).

Особо нужно остановиться на радионуклидной визуализации скелета. Ее

выполняют путем внутривенного введения меченных технецием фосфат-

ных соединений ("тТс-пирофосфат, ""'Тс-дифосфонат и др.). Интенсив-

ность и скорость включения РФП в костную ткань зависят от двух основ-

ных факторов — величины кровотока и интенсивности обменных процес-

сов в кости. Как увеличение, так и снижение кровообращения и метаболиз-

ма неизбежно отражаются на уровне включения РФП в костную ткань,

поэтому находят свое отображение на сцинтиграммах.

В случае необходимости проведения исследования сосудистого ком-

понента применяют трехэтапную методику. На 1-й минуте после внут-

ривенной инъекции РФП в памяти компьютера регистрируют фазу арте-

риального кровообращения, со 2-й по 4-ю минуту следует динамическая

серия ≪кровяного пула≫. Это — фаза общей васкуляризации. Через 3 ч про-

изводят сцинтиграмму, которая является ≪метаболическим≫ изображением

скелета. У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрично

накапливается в скелете (см. рис. 11.27). Его концентрация выше в зонах

роста костей и области суставных поверхностей. Кроме того на сцинти-

граммах появляется тень почек и мочевого пузыря, так как около 50 %

РФП выводится в эти же сроки через мочевой тракт. Снижение концентра-

ции РФП в костях наблюдается при аномалиях развития скелета и наруше-

ниях обмена веществ. Отдельные участки слабого накопления (≪холодные≫

очаги) обнаруживаются в области костных инфарктов и асептического не-

кроза костной ткани.

Локальное увеличение концентрации РФП в кости (горячие очаги) на-

блюдается при ряде патологических процессов — переломах, остеомиели-

тах, артритах, опухолях, но без учета анамнеза и клинической картины бо-

лезни расшифровать природу горячего очага обычно невозможно. Таким

образом, методика остеосцинтиграфии характеризуется высокой чувстви-

тельностью, но низкой специфичностью.

В заключение следует отметить, что в последние годы лучевые методы

широко используют как составную часть интервенционных вмешательств.

К ним относятся биопсия костей и суставов, включая биопсию межпозво-

ночных дисков, подвздошно-крестцового соединения, периферических

костей, синовиальных оболочек, околосуставных мягких тканей, а также

инъекции лечебных препаратов в суставы, костные кисты, гемангиомы,

аспирация отложений извести из слизистых сумок, эмболизация сосудов

при первичных и метастатических опухолях костей.