Pokrovskiy_Briko_Ruk-vo_Obschaya_Epidemiologia

5.Перечислите основные возможности поиска в PubMed?

6.Укажите принципы поиска научных статей в системе Clinical Queries на сайте

PubMed Medline?

Глава 7 Доказательная медицина. Систематические обзоры. Метаанализ

Цель занятия: ознакомиться с основами научно обоснованной (доказательной) медицины и освоить принципы составления систематических обзоров.

В результате изучения темы студенты должны знать:

•определение и основные особенности (преимущества) доказательной ме-

дицины;

•предпосылки возникновения доказательной медицины;

•сферы применения доказательной медицины;

•источники поиска доказательной информации, основные базы данных;

•принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и Кокрановской электронной библиотеки;

•основные разделы Кокрановской библиотеки;

•определение и основную характеристику систематических обзоров;

•отличия систематических обзоров от обзоров литературы;

•возможности и ограничения систематических обзоров;

•основные этапы составления систематического обзора;

•принципы отбора исследований для систематических обзоров;

•понятие «метаанализ»;

•основные типы проведения метаанализа;

•определение показателей результатов исследований, используемых в практике метаанализа;

•способы представления результатов метаанализа.

В результате изучения темы студенты должны уметь:

•осуществлять поиск доказательной информации;

•использовать принципы составления систематических обзоров при обобщении данных литературы.

САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ

В процессе подготовки к занятию студенты самостоятельно изучают рекомендованную литературу и приведенный в главе информационный материал.

Вопросы для самоподготовки

1.Определение и основные особенности (преимущества) доказательной медицины.

2.Источники поиска доказательной информации. Основные базы данных.

3.Принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и Кокрановская электронная библиотека.

4.Определение и основная характеристика систематических обзоров:

•зачем они нужны?

•как их делают?

•где их найти?

•кто их использует?

•что их результаты означают для врача и пациента?

5. Понятие и основные типы метаанализа.

Контроль самоподготовки

Ответьте на вопросы

1.Назовите основные сферы применения доказательной медицины.

2.Систематический обзор — это структурированный процесс, включающий:...

3.Преимущества систематических обзоров и синтетического подхода к анализу результатов исследований заключаются в следующем:...

4.Метаанализом называют...

5.Цель метаанализа заключается в...

6.Перечислите основные принципы деятельности Кохрановского сотрудничества.

7.Метаанализ часто используют для обобщения результатов различных испытаний определенного лечения или другого вмешательства (диагностического или профилактического). Можете ли вы назвать другие виды исследований, которые могли бы стать предметом метаанализа?

ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Доказательная медицина — раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных. Термин «еvidence-based medicineе» впервые был предложен в 1990г. группой канадских ученых из Университета Мак-Мастера в Торонто. В буквальном переводе — «медицина, основанная на фактах» либо, что более точно отражает значение термина, «научно-обоснованная медицинская практика», или «научно-доказательная медицина». Доказательная медицина — это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого пациента.

Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи сточки зрения безопасности, эффективности, стоимости и других значимых факторов. В научно обоснованной медицине принятие решений опирается только на достоверные факты. Достоверный факт — это надежное и объективное подтверждение принципа или процедуры. При рассмотрении результатов исследования как достоверного факта особое внимание необходимо обращать на качество исследования, которое во многом зависит от заранее определенного плана, схемы исследования. Корректная схема (структура) исследования позволяет свести к минимуму предвзятость и получить объективные результаты. Основной акцент при этом делается не на интуицию или на общепринятую практику, а на беспристрастную, объективную оценку научного факта. В связи с этим огромное значение приобретают стандарты качества информации и критическая ее оценка. Многие врачи полагают, что они в своей практике ориентируется на реальные научные факты. В действительности большинство клиницистов при принятии решений полагаются на интуицию или на общепринятую практику. Не зная принципов отбора и не имея некоторых основных навыков, качественную информацию отобрать трудно. Вместе с тем в практической деятельности желательно использовать только полезные вмешательства, а из полезных те, которые дают наибольшую пользу, причем наибольшую пользу на единицу затрат. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и стоимостной эффективности, зависит правильность размещения финанансовых средств. Естественно, что наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена исследованиями, удовлетворяющими критерии научно обоснованной медицинской практики. Именно доказательная медицина способствует решению проблемы сравнения, стандарта в оценке результатов лечения, профилактики, диагностики, принятия клинических и управленческих решений.

Кому и зачем это нужно?

Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания: перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств их эффективности. С другой стороны, информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до их публикации, а возраст проводящего лечение опытного врача отрицательно коррелирует с эффективностью лечения. Эти заключения были получены с помощью основного статистического инструмента доказательной медицины — метаанализа.

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы:

•глобализация информационных процессов;

•большое количество проводимых биомедицинских исследований;

•широкий спектр лекарственных средств на фармацевтических рынках;

•увеличение потока медицинской информации (издается около 40тыс. биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 млн статей ежегодно);

•остро стоит проблема рационального расходования средств в системе здравоохранения.

Эти основные тенденции определяют следующие потребности практической медицины:

•необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и руководителей здравоохранения;

•выбор системных подходов для принятия решений в медицине (лечебных, диагностических, управленческих и др.).

Следовательно, существует необходимость обобщения биомедицинских знаний и широкого информирования медицинской общественности о результатах новейших исследований.

Область применения

Потенциальные возможности применения принципов доказательной медицины в практике здравоохранения значительны. В первую очередь, их применение позволяет применять объективные критерии ко всем аспектам фармакотерапии. Принципы доказательной медицины дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать влияние на принятие решения таких во многом субъективных факторов, как интуиция и квалификация врача, мнения авторитетных экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников. Таким образом, доказательная медицина предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими доступными независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований. При этом принципы доказательной медицины позволяют разрабатывать наиболее эффективные, безопасные и экономичные современные терапевтические стратегии, которые могут быть реализованы на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях, способствуя выбору оптимального варианта в каждом конкретном клиническом случае.

Остановимся на некоторых аспектах практического применения принципов доказательной медицины. Прежде всего они применимы для повышения качества

оказания медицинской помощи: это разработка клинических рекомендаций для практических врачей и внедрение систем стандартизации в здравоохранение. Клинические рекомендации для практических врачей позволяют усовершенствовать работу врача в отношении следующих аспектов:

•определение задач, стоящих перед врачом;

•описание заболевания (этиология, распространенность, клиническая картина и

др.);

•алгоритмы диагностических процедур (программа обследования, показания и противопоказания к назначению диагностических манипуляций);

•лечение (тактика, описание конкретных ЛС и лечебных мероприятий, критерии эффективности и прекращения лечения);

•осложнения, прогноз, показания к госпитализации, диспансерное наблюдение и

др.

Внедрение систем стандартизации в здравоохранении

•Сфера обращения ЛС.

•Разработка и применение медицинской техники.

•Разработка формулярной системы (протоколы ведения и лечения больных).

•Разработка и использование протоколов в страховой медицине.

•Определение относительной ценности различных источников информации применительно к поиску ответа на клинические вопросы.

Достоверно или нет?

Важный аспект доказательной медицины — определение степени достоверности информации: результатов исследований, которые берут за основу при составлении систематических обзоров. Центр доказательной медицины в Оксфорде разработал следующие определения степени достоверности представляемой информации:

•высокая достоверность — информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах;

•умеренная достоверность — информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний;

•ограниченная достоверность — информация основана на результатах одного клинического испытания;

•строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) — некое утверждение основано на мнении экспертов.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из разных источников неодинакова и убывает в следующем порядке:

1) рандомизированное контролируемое клиническое испытание;

2) нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;

3) нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;

4) когортное исследование;

5) исследование типа «случа-контроль»;

6) перекрестное клиническое испытание;

7) результаты наблюдений;

8) описание отдельных случаев.

Систематический обзор

Персональный клинический опыт важен для формирования гипотез, но из-за фактора пристрастности и высокой подверженности к смещению оценок он не очень полезен для количественных оценок, хотя до введения контролируемых клинических испытаний основой фармакотерапии были именно персональные рекомендации.

Сопоставление доказательств

Главный недостаток описательных обзоров — их подверженность к смещению оценок. Для минимизации смещения необходимо приблизить обзор к доступным доказательствам с помощью научно-систематического подхода, получившего название метаанализа и мощное развитие в работах Ассоциации Кохрана. Выполненный таким образом обзор рассматривается как систематический и включает шесть основных этапов.

•определение основной цели обзора;

•определение способов оценки результатов;

•систематический информационный поиск;

•суммирование количественной информации;

•суммирование доказательств с использованием подходящих статистических

методов;

•интерпретация результатов.

Как и в любом научном исследовании, эти этапы фиксируются в протоколе. Систематический обзор — разновидность научного исследования с заранее

спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Систематический обзор синтезирует результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. В большинстве систематических обзоров используют статистические методы обобщения данных — метаанализ. По мере поступления новых данных их выводы могут меняться.

Систематический обзор — структурированный процесс, включающий:

•правильно сформулированный вопрос;

•полноценный и профессиональный поиск информации;

•несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извлечения фактических данных из них;

•критическая оценка данных;

•синтез данных.

Правильно сформулированный клинический вопрос — основа высококачественного систематического обзора. При плохо сформулированном вопросе обзор вряд ли будет достаточно информативным. Кроме того, четко сформулированный вопрос позволяет врачу быстро понять, применимы ли результаты обзора в его клинической практике. На основе такого обзора делаются соответствующие выводы:

•вмешательство, несомненно, эффективно и его необходимо применять;

•вмешательство неэффективно и его не следует применять;

•вмешательство наносит вред и его следует запретить;

•польза или вред не доказаны, требуются дальнейшие исследования. Систематические обзоры рассматривают результаты только хорошо спланированных научных исследований, которые проходят экспертизу на достоверность. Это в основном контролируемые проспективные (участников делят на группы, которые будут или не будут подвергнуты изучаемому вмешательству до того, как наступили исходы) исследования, с разделением больных на опытную (применяется новое лечение) и контрольную группы (применяется стандартное лечение). Слово «контролируемые» означает, что при организации испытаний действие посторонних факторов, способных

повлиять на результат сравнения испытуемых методов, учтено (находится под контролем). Для того чтобы средние показатели в обеих группах различались как можно меньше, проводится рандомизация.

По этой причине научно-доказательная медицина не рассматривает обычные литературные обзоры в качестве надежных источников информации. Систематические обзоры проводят для того, чтобы найти ответы на определенные, часто узкие клинические вопросы, в точной формулировке которых должны быть отражены следующие параметры:

•определенная популяция и клиническая база (например, дети, амбулаторные больные);

•изучаемое заболевание (например, бронхиальная астма);

•используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия);

•один или более определенный клинический исход (например, частота приступов, качество жизни).

Количественный систематический обзор литературы, или количественный синтез, первичных данных с целью получения суммарных статистических показателей называется метаанализом.

Систематический обзор — особый вид научного исследования, выполненный по специально разработанной методике, объектом которого являются результаты других, оригинальных научных исследований. Анализ и обобщение результатов исследований, включенных в обзор, можно проводить с применением статистических методов и без них. Систематические обзоры позволяют провести адекватное обобщение результатов научных исследований. Целью систематического обзора является взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее проведенных исследований. Часто в систематическом обзоре проводится количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований (метаанализ).

Примечательна история одного из первых систематических обзоров. Результаты первого клинического исследования, посвященного эффективности недорогого короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов, были опубликованы в 1972г. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность смерти новорожденных от осложнений, обусловленных недоношенностью. К 1991 г. были опубликованы сообщения еще о семи клинических испытаниях, посвященных той же теме, подтвердивших и уточнивших результаты первого клинического испытания. Было доказано, что риск смерти у таких детей можно снизить на 30—50 %. Схематическое изображение результатов этого исследования стало эмблемой Кокрановского Сотрудничества. Поскольку до 1989г. не было опубликовано ни одного систематического обзора данных клинических испытаний, большинство врачей считали такую терапию неэффективной. Таким образом, прошло около 20 лет со времени публикации первых результатов исследования до широкого их внедрения в практику. По приблизительной оценке десятки тысяч детей пострадали и умерли от отсутствия необходимой терапии. Это впечатляющая иллюстрация необходимости внедрения принципов доказательной медицины в практику.

Систематические обзоры — главный результат деятельности Кокрановского Сотрудничества — регулярно публикуются в электронном виде под названием « Тhе Соhrапе Database of Systematic Rewiews» (Кокрановcкая база данных систематических обзоров).

Основные характеристики систематического обзора приведены в табл. 7-1.

Доказательная медицина. Систематические обзоры. Метаанализ

Таблица 7-1. Основные характеристики систематического обзора

Преимущества систематических обзоров и синтетического подхода к анализу результатов исследований заключаются в следующем.

•Помогают демократизировать научные исследования и использование их результатов, способствуют большей открытости базы знаний, в том числе для общественности. Это может уменьшить значение «экспертов» как сосредоточения знаний, что в прошлом приводило к увеличению числа ошибок.

•Предоставляет научной общественности бесценный источник информации, который позволяет обобщать накопленный в прошлом материал, упорядочивать новые материалы и разработать методологию определения тем и ключевых направлений научных исследований. Это позволяет обеспечить применение результатов исследований

ипроведение оценки теорий во всем мире.

•Предоставляет возможность для исследователей определить основные пробелы в исследованиях, предлагать новые решения в рамках накопленных знаний и избежать ненужного дублирования исследований.

•Предоставляет базу знаний для практикующих врачей и организаторов здравоохранения, которые могут использовать обзоры для оценки эффективности различных форм и видов оказания медицинской помощи.

•Содействуют кумулятивному развитию науки. Крайне редко исследование проводится на совершенно новой почве, мы «стоим на плечах» предыдущих исследований.

•Помогают более ясно определить то, чего мы не знаем и степень неясности. Использование систематических обзоров не только позволяет получить лучшие

результаты, но и повысить их качество и степень доверия к ним.

Наиболее авторитетными в области доказательной медицины считаются систематические обзоры Кокрановской библиотеки.К сожалению, подавляющее большинство статей и докладов из области практической медицины, которые публикуются у нас в стране, к доказательной медицине имеют очень далекое отношение. Часто группу больных, подвергшихся новому методу лечения, сравнивают с исторической контрольной группой или вообще отсутствует контрольная группа, неправильно проводится рандомизация или вообще не проводится, неадекватно применяются статистические методы, иногда исследователи (и докладчики) бывают экономически заинтересованы в определенных результатах.

Различия между систематическими обзорами и обзорами литературы

Все обзоры относятся к ретроспективным наблюдательным исследованиям и поэтому подвержены систематическим и случайным ошибкам. Соответственно качество обзора и, следовательно, его ценность зависят от использования при его проведении научных методов, снижающих до минимума эти ошибки. Это основное, что отличает традиционные обзоры литературы от систематических (табл. 7-2.). Если обзор проведен согласно принципам, изложенным в правой колонке таблицы, более вероятно, что он будет систематическим и обеспечит наиболее объективные выводы. Если методы проведения обзора соответствуют приведенным в средней колонке, это скорее обзор литературы; вероятность того, что его выводы основаны на безошибочном объединении всех относящихся к данному вопросу данных, гораздо ниже.

Таблица 7-2. Различия между обзорами литературы и систематическими обзорами

Систематические обзоры проводят, чтобы найти ответы на определенные, часто довольно узкие клинические вопросы. В точной формулировке этих вопросов должны быть отражены четыре параметра:

•определенная популяция и клиническая база (например, пожилые амбулаторные больные);

•изучаемое заболевание (например, артериальная гипертония);

•используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия);

•один или более определенный клинический исход (например, сердечнососудистая и цереброваскулярная заболеваемость и смертность). Пример хорошо сформулированного клинического вопроса — предотвращает ли лекарственное лечение артериальной гипертонии у пожилых больных инсульты и инфаркты миокарда и увеличивает ли оно продолжительность жизни? Если вопрос, на который обзор должен ответить, не ясен из названия, резюме и введения или если не включен раздел с описанием методов проведения обзора, статья, скорее всего, окажется обзором литературы, а не систематическим обзором.

Большинство обзоров литературы чаще посвящены широкому диапазону проблем, связанных сданной темой, а не глубокому анализу конкретного вопроса. Например, обзор литературы по диабету (напоминающий главу из учебника) может содержать разделы по физиологии и патофизиологии обмена углеводов, жиров и белков, эпидемиологии диабета и прогнозу при нем, диагностическим и скрининговым методам, профилактическим, лечебным, реабилитационным и паллиативным вмешательствам. Таким образом, обзоры литературы наиболее полезны для получения широкого представления о теме, они гораздо менее полезны при поиске конкретного ответа на определенный клинический вопрос. Обзоры литературы хороши для описания истории развития вопроса и его решения, они могут лучше представить новейшие достижения, если проведенные исследования были немногочисленными, предварительными или не очень достоверными из-за недостатков в их организации или исполнении. Они могут быть особенно полезны для обсуждения данных в свете основной теории. В обзорах литературы допустимы аналогии, умозрительное объединение исследований в двух независимых областях (например, посвященных раку и синдрому приобретенного иммунодефицита). Однако в таких обзорах связь между клиническими рекомендациями

ифактами, часто слабая, неполная, или, что еще хуже, основана на предвзятом цитировании определенных оригинальных исследований. В результате рекомендации в